ВВЕДЕНИЕ
Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации — это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичной клинической ситуации.
Основные принципы применения рекомендаций по оказанию скорой медицинской помощи могут быть сведены к следующим четырем пунктам:
1. Рекомендации должны быть дифференцированы с учетом возможностей лечебного учреждения (уровня оказания помощи);
2. При разработке новых рекомендаций следует максимально учитывать существующие (национальные, территориальные, местные);
3. Утверждение рекомендаций следует проводить после клинических испытаний и обсуждения специалистами; по мере накопления информации их необходимо периодически обновлять:
4. При применении рекомендаций необходимо соблюдение ряда обязательных условий.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
1. Правильный выбор рекомендаций, соответствующих клинической ситуации.
2. Соответствие квалификации персонала и оснащения уровню оказания помощи.
3. Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в целом (включая примечания).
4. Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенностей больного для внесения обоснованных изменений в схему рекомендованного лечения.
5. Применение минимально возможного количества и доз препаратов, использование регулируемых способов их введения.
6. Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффектов лекарственных средств.
7. Оказание скорой помощи в максимально ранние сроки в минимально достаточном объеме.
8. Своевременная передача больного непосредственно специалисту. Следует особо подчеркнуть, что неотложная помощь слишком многообразна. чтобы поместиться в рамках каких-либо схем, алгоритмов или рекомендаций. Поэтому и в экстренных случаях лечение должно основываться на клиническом подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом. Вместе с тем при недостатке времени, объективной информации и опыта работы в ургентных ситуациях осмысленное использование рекомендаций облегчает оказание неотложной помощи и повышает ее качество.
ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Рекомендации оказания скорой медицинской помощи предусматривают первоочердной учет показаний к доставке больных (пострадавших) бригадами СМП в приемные отделения стационаров и амбулаторно-поликлиничес-кие учреждения.
Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного (пострадавшего) в профильное лечебное учреждение, определение оптимального объема скорой медицинской помощи в оптимальные сроки, освобождение стационаров от чрезмерной и неоправданной загрузки непрофильными больными, исключение развития жизнеопасных осложнений в связи с неправильным выбором тактического решения бригадой СМП.
Доставке в стационары подлежат все больные и пострадавшие с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений, при невозможности исключения скрыто протекающих осложнений, патологических процессов и осложнений, требующих стационарных диагностических и лечебных технологий, а также больные, представляющие опасность для окружающих по инфекцион--эпидемическим и психиатрическим критериям, внезапно заболевшие и пострадавшие с улиц и из общественных мест или повторно обратившиеся за скорой медицинской помощью в течение суток.
Доставке в амбулаторно-поликлинические учреждения подлежат больные и пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний и с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных диагностических и лечебных мероприятий.
При выполнении вызова в общественно-опасных условиях, при угрозе жизни и здоровью больного (пострадавшего), его окружению и медперсоналу, а также при социальной опасности самого больного (пострадавшего) бригада скорой или неотложной помощи обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с порядком, принятом в данном регионе.
При оказании помощи и доставке в стационары больных и пострадавших. находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, сопровождение работников органов внутренних дел, а также порядок приема и передачи документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бригады СМП по двусторонним актам — является обязательным условием выполнения вызова.
При отказе больного от госпитализации врач скорой медицинской помощи:
а) при жизнеутрожающем состоянии — вызывает специализированную бригаду, осуществляет активное посещение через 3 часа самостоятельно или передает диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бригадой;
б) при прогнозе развития жизнеопасных осложнений — передает активный вызов участковой службе.
При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять больного (пострадавшего) для лечения ввиду необходимости госпитализации или при выявлении у пациента при его обследовании в поликлинике (травмпунк-те) показания к госпитализации врач (фельдшер) СМП обязан оформить направление на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза для передачи в стационар.
Порядок удостоверения приема больного (пострадавшего) в стационаре предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного отделения в карте вызова бригады СМП с указанием даты и времени • приема пациента и заверение этой записи штампом приемного отделения стационара.
Приведенные в настоящем издании рекомендации содержат показания транспортировке в стационары или амбулаторно-поликлинические учреждения различного профиля в зависимости от характера патологического процесса.
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже — прекращение дыхания.
Дифференциальная диагностика. В процессе проведения СЛР — по ЭКП фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (в 10-20% случаев). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания Ю однократное тоническое сокращение скелетных мышц Ю нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР — быстрая отрицательная.
При далеко зашедшей СА- илиАВ-блокаде симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания => двигательное возбуждение => стон =” тонико-клонические судороги => нарушения дыхания (синдром МАС). При проведении закрытого массажа сердца — быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.
Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА возникает внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом кожи верхней половины тела. набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома), без судорожного синдрома, признаки эффективности СЛР полностью отсутствуют. На спине быстро появляются гипостатические пятна.
Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповоле-мии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) не возникает внезапно, а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.
Неотложная помощь
1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефиб-рилляции:
— нанести прекардиальный удар:
— нет эффекта — немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 в 1 мин с соотношением компрессии-декомпрессии 1:1: более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии (с помощью кардиопампа).
3. ИДЯ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5:1. а при работе одного врача — 15:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути);
— использовать 100% кислород:
— интубировать трахею (не более чем за 30 с);
— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.
5. Адреналин по 1 мг каждые 3 мин проведения СЛР (способ введения здесь и далее — см. примечание).
6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;
— нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж:
— нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж:
— нет эффекта — см. п. 7.
7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с — дефибрилляция 360 Дж:
— лидокаин 1.5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж:
— нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж:
— нет эффекта — орнид 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;
— в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
8. При асистолии:
— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) — действовать. как при фибрилляции желудочков (пп. 1-7);
— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп. 2-5;
— нет эффекта — атропин через 3-5 мин по 1 мг до получения эффекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;
— ЭКС как можно раньше;
— корректировать возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
— может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.
9. При электромеханической диссоциации:
— выполнить пп. 2-5;
— установить и корректировать ее возможную причину (массивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации: тампонада сердца — перикар-диоцентез).
10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
12. СЛР можно прекратить, если:
— по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана:
— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии:
— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.
13. СЛР можно не начинать:
— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
— если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 мин;
— при предварительно задокументированном отказе больного от СЛР. Основные опасности в осложнения:
— после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидиви-рующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
— при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;
— при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регур гитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
— при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
— при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс:
— при внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;
— дыхательный и метаболический ацидоз;
— гипоксическая кома.
Примечание. При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции — дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7.
Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривенно быстро.
При использовании периферической вены препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия х лорида.
Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы в иетслючительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.
Натрия гидрокарбонат по 1 ммолъ/кг (4% раствор — 2 мл/кг), затем по 0.5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при очень длительной СЛР либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (ис-лючительно в условиях адекватного проведения ИВЛ1).
Препараты кальция показаны лишь при тяжелой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.
При устойчивой к лечению фибрилляции желудочков лекарственные препараты резерва — амиодарон и пропранолол.
При асистолии или электромеханической диссоциации после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения.
НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ТАХИАРИТМИИ
Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует различать непа-роксизмальные и пароксизмальные тахикардии: тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса ОК8 (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом 9К8 на ЭКГ (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка П1са: антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме ^Р\У;
желудочковые тахикардии).
Неотложная помощь
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, при угрозе прекращения кровообращения либо при повторных пароксизмах тахиартимий с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение (экстренную госпитализацию).
1. При прекращении кровообращения — СЛР по рекомендациям “Внезапная смерть”.
2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:
— проводить оксигенотерапию;
— если позволяет состояние больного, то провести премедикацию (фен-танил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно);
— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);
— осуществить контроль сердечного ритма:
— провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудоч-ковой тахикардии — со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж):
— если позволяет состояние больного — синхронизировать электрический импульс при ЭИТ с зубцом К на ЭКЛ
— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке:
— наносить разряд в момент выдоха пациента;
— соблюдать правила техники безопасности;
— нет эффекта — повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда:
— нет эффекта — повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
— нет эффекта — ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия. ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях — и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:
— массаж каротидного синуса (или другие вагусные прие мы);
— нет эффекта — ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком:
— нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком:
— нет эффекта — через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно:
— нет эффекта — через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно;
— может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами:
— нет эффекта — через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипо-тензии — в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
— новокаинамид (п. 3.1);
При высокой исходной ЧСЖ: сначала внутривенно 0,25-0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин — 1000 мг новокаинамида. Для снижения ЧСЖ:
— дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо верапамил 10 мг внутривенно медленно или 80 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
— ЭИТ(п.2);
— при невозможности ЭИТ — снижение ЧСЖ с помощью дигоксина (строфантина) и (или) верапамила (п. 3.2);
— для восстановления синусового ритма может быть эффективен ново-каинамид после предварительного введения 0,5 мг дигоксина (строфантина).
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома ИПУ:
— внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или ами-одарон 300 мг (до 5 мг/кг). или ритмилен 150 мг. или аималин 50 мг: либо ЭИТ;
— сердечные гликозиды. блокаторы р-адренорецепторов, антагонисты кальция (верапамил, дилтазем) противопоказаны!
3.5. При пароксизме антидромнойреципрокнойАВ-тахикардии:
— внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или аймалин, или ритмилен (п. 3.4).
3.6. При такиаригпмии на фоне СССУдля снижения ЧСЖ:
— внутривенно медленно 0.25 мг дигоксина (строфан тина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
— лидокаин 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг:
— нет эффекта — ЭИТ (п. 2). либо новокаинамид. либо амиодарон (п. 3.4);
— нет эффекта — ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно очень медленно:
— нет эффекта — ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин);
— нет эффекта — ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии.
— ЭИТ либо внутривенно медленно ввести 2 г магния сульфата (при необходимости магния сульфат вводят повторно через 10 мин).
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеэа с широкими комплексами 9К5 на ЭКГ (если нет показаний к ЭИТ) ввести внутривенно лидокаин (п. 3.7). нет эффекта — АТФ (п. 3.1) либо ЭИТ, нет эффекта — новокаинамид (п. 3.4) или ЭИТ (п. 2).
4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения:
— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
— синдром МАС;
— острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);
— артериальная гипотензия;
— нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;
— ожоги кожи при проведении ЭИТ:
—	тромбоэмболия после проведения ЭИТ.
Примечание. Неотложное лечение аритмий следует проводить только по показаниям, приведенным выше.
По возможности следует воздействовать на причину развития аритмии и поддерживающие ее факторы.
Экстренная ЭИТ при ЧСЖ меньше 150 в 1 мин обычно не показана.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению синусового ритма целесообразно снизить ЧСЖ.
При наличии дополнительных показаний перед введением антиаритминеских средств следует применять препараты калия и магния.
При пароксизме мерцания предсердий может быть эффективно назначение 200 мг фенкарола внутрь.
Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-со-единения обычно является замещающим, и применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.
Оказывать неотложную помощь при повторных, привычных пароксизмах та-хиаритмии следует с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших ему раньше.
БРАДИАРИТМИИ
Диагностика. Выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин) брали кардия.
Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады: различать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора необходимо оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.
Неотложная помощь
Интенсивная терапия необходима, если брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин) вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.
1. При асистолии— проводить СЛР по рекомендациям “Внезапная смерть”.
2. При синдроме МАС либо брадикардии, вызвавшей острую сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, нев рологическую симптоматику, ангинозную боль или с прогрессирующим уменьшением ЧСС либо увеличением эктопической желудочковой активности:
— уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких):
— проводить оксигенотерапию;
— при необходимости (в зависимости от состояния больного) — закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине (“кулачный ритм');
— вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до получения эффекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;
— нет эффекта — немедленная эндокардиальная чрескожная или чрес-пищеводная ЭКС:
— нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) — внутривенное медленное струйное введение 240-480 мг эуфиллина;
— нет эффекта — допамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно; постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.
3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
4. 1Ъспитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности в осложнения:
— асистолия;
— эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после применения адреналина, дофамина. атропина;
— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
— артериальная гипотензия:
— ангинозная боль;
— невозможность проведения или неэффективность ЭКС:
— осложнения эндокардиальной ЭКС (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка);
— болевые ощущения при проведении чреспищеводной или чрескож-ной ЭКС.
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Диагностика. Появление частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов) впервые, изменение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда или появление впервые ангинозной боли в покое.
Имеются факторы риска развития или клинические проявления ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянувшейся стенокардией напряжения, острым инфарктом миокарда, кардиалги-ями. внекардиальными болями.
Неотложная помощь
1. Показаны:
— физический и эмоциональный покой:
— нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0.5 мг под язык повторно);
— оксигенотерапия;
— коррекция артериального давления и сердечного ритма:
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);
— пропранолол (анаприлин, индерал) 20-40 мг внутрь.
2. При ангинозной боли (в зависимости от ее выраженности, возраста и состояния пациента);
— морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно:
— при недостаточной анальгезии — внутривенно 2,5 г анальгина, а при повышенном артериальном давлении — 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
— 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно. а далее капельно 1000 ЕД/ч.
4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
5. 1Ъспитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:
— острый инфаркт миокарда; 
— острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);
— неполное устранение или рецидив ангинозной боли;
— артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);
— острая сердечная недостаточность:
— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков. Примечание. Показана экстренная госпитализация, независимо от наличия
изменений на ЭКГ, в блоки (палаты) интенсивной терапии, отделений для лечения
больных с острым инфарктом миокарда.
Необходимо обеспечить постоянный контроль за сердечным ритмом и артериальным давлением.
Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.
Прирецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.
Для лечения нестабильной стенокардии скорость внутривенного введения ге-парина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. Значительно удобнее использовать низкомолекулярный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана вводят внутривенно струй-но, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на протяжении 3-6 дней.
Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею. нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления: реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже наблюдаются другие варианты начала заболевания: аст магический (сердечная астма, отек легких). аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС). цереброваску-лярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). В анамнезе — факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неоп ределен-ными или отсутствовать! Через 3-10 ч от начала заболевания — положительный тест с тропонином-Т или I.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянувшейся стенокардией, нестабильной стенокардией, кардиалгиями. внекар-диальными болями. ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.
Неотложная помощь
1. Показаны:
— физический и эмоциональный покой:
— нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык повторно);
— оксигенотерапия;
— коррекция артериального давления и сердечного ритма;
• — ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);
— пропранолол 20-40 мг внутрь.
2. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста пациента, его состояния):
— морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2.5-5 мг дроперидола внутривенно дробно;
— при недостаточной анальгезии — внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного артериального давления — 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
— при трансмуральном инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т на ЭКГ (в первые 6, а при рецидивирующей боли — до 12 ч от начала заболевания) как можно раньше ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ внутривенно капельно за 30 мин:
— при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента 8Т на ЭКГ (или невозможности проведения тромболитической терапии) как можно раньше ввести 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее капельно.
4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:
— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы течения инфаркта миокарда;
— рецидив ангинозной боли;
— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
— острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок);
— артериальная гипотензия; аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептоки назы;
— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;
— разрыв миокарда, тампонада сердца.
Примечание. Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при развитии осложнений) показана катетеризация периферической вены.
При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.
При повышенном риске развития аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизолона. При проведении тром-болитической терапии обеспечить контроль за сердечным ритмом и основными показателями гемодинамики, готовность к коррекции возможных осложнений (наличие дефибриллятора, аппарата для проведения ИВЛ).
Для лечения субэндокардиального (с депрессией сегмента 8Т и без патологического зубца О) инфаркта миокарда скорость внутривенного введения гегюри-на необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. Значительно удобнее использовать низкомолекулярный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана вводят внутривенно струйно, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на 3-6 дней.
Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ
Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться: тахикардия, акроцианоз. ги-пергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Пюа и др.).
В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или иные заболевания сердца. гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев кардиоген-ный отек легких дифференцируют от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.
Неотложная помощь
1. Общие мероприятия:
— оксигенотерапия;
— гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно:
— коррекция ЧСС (при ЧСЖ более 150 в 1 мин — ЭИТ. при ЧСЖ менее 50 в 1 мин — ЭКС);
— при обильном образовании пены — пеногашение (ингаляция 33% раствора этилового спирта либо внутривенно 5 мл 96% раствора этилового спирта и 15 мл 40% раствора глюкозы), в исключительно тяжелых(1) случаях в трахею вводят 2 мл 96% раствора этилового спирта.
2. При нормальном артериальном давлении:
— выполнить п. 1;
— усадить больного с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя артериальное давление:
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
— диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.
3. При артериальной гипертензии:
— выполнить п. 1;
— усадить больного с опущенными нижними конечностями:
— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
— нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутри венно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно:
— внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).
4. При выраженной артериальной гипотензии:
— выполнить п. 1:
— уложить больного, приподняв изголовье;
— допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания от 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;
— при невозможности стабилизации артериального давления — дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5-10% раствора глюкозы, увеличивая скорость вливания от 0.5 мкг/мин до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;
— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2);
— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.
5. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).
6. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:
— молниеносная форма отека легких;
— обструкция дыхательных путей пеной;
— депрессия дыхания;
— тахиаритмия;
— асистолия;
— ангинозная боль:
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
— нарастание отека легких при повышении артериального давления.
Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.
Глюкокортикоидные гормоны используются только при респираторном дис-тресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.).
Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистоли-ческой формой мерцания (трепетания) предсердий.
При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомцопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические ваэодилататоры относительно противопоказаны.
Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.
Для профилактики рецидива отека легких у пациентов с хронической сердечной недостаточностью полезны ингибиторы АПФ (каптоприл). При первом назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Диагностика. Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже
20 мм рт. ст. Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кро-вотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможенное™ до появления очаговой неврологической симптоматики и развития комы).
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленнотекущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутреннего кровотечения и артериальной гипотензии без шока.
Неотложная помощь
Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыду щего.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких:
— уложить больного с приподнятыми под утлом 20° нижними конечностями (при выраженном застое в легких — см. “Отек легких”):
— проводить оксигенотерапию;
— при ангинозной боли провести полноценное обезболивание:
— осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСЖ более 150 ударов в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикар-дия с ЧСЖ менее 50 ударов в 1 мин — к ЭКС);
— ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД:
— 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ввести внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания. ЧСС, ау-скультативной картины легких и сердца (по возможности контролировать ЦВД или давление заклинивания в легочной артерии);
— при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем Же критериям;
— при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжать со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.
Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то переходят к следующему этапу.
3. Ввести допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно ка-пельно, увеличивая скорость вливания начиная с 5 мкг/(кг х мин) до достижения минимально достаточного артериального давления;
— нет эффекта — дополнительно назначить норадреналина гидротарт-рат 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.
4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пуль-соксиметр.
5. 1Ъспитализировать после возможной стабилизации со стояния. Основные опасности и осложнения:
— несвоевременные диагностика и начало лечения:
— невозможность стабилизировать артериальное давление:
— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;
— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
— асистолия:
— рецидив ангинозной боли:
— острая почечная недостаточность.
Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 ммрт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.
Глюкокорпшкоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ
Диагностика. Повышение артериального давления (чаще ост рое и значительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, “мушки” или пелена перед глазами, парестезия, ощущение “ползания мурашек”, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, дип-лопия.
При нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый): внезапное начало. возбуждение, гиперемия и влажность кожи. тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового.
При водно-солевой форме криза (криз II типа, норадреналовый): постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастоли-ческого давления с уменьшением пуль сового.
При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.
Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, р-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов и кризов при феохромоцитоме.
Неотложная помощь
1. Нейровегетативная форма криза.
1.1. При нетяжелом течении:
— нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин, либо клонидин 0,15 мг под язык. затем по 0,075 мг каждые 30 мин до эффекта, либо сочетание этих препаратов.
1.2. При тяжелом течении.
— клонидин 0,1 мг внутривенно медленно (можно в сочетании с 10 мг ни-федипина под язык), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения до достижения необходимого артериального давления, либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно либо струйно дробно;
— при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг внутривенно.
1.3. При сохраняющемся эмоциональном, напряжении дополнительно ди-азепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно либо дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно.
1.4. При сохраняющейся тахикардии— пропранолол 20-40 мг внутрь. 2. Водно-солевая форма криза.
2.1. При нетяжелом течении:
— фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл под язык или внутрь по 25 мг каждые 30-60 мин до эффекта.
2.2. При тяжелом течении.
— фуросемид 20—40 мг внутривенно;
— натрия нитропруссид либо пентамин внутривенно (п. 1.2).
2.3. При сохраняющейся неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина.
3. Судорожная форма криза:
— диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно:
— натрия нитропруссид (п. 1.2) либо пентамин(п. 1.2);
— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
4. Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств:
— соответствующий гипотензивный препарат внутривенно. под язык или внутрь, при резко выраженной артериальной гипертензии — натрия нитропруссид (п. 1.2).
5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
— нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0.5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, либо нат рия нитропруссид (п. 1.2), либо пентамин(п. 1.2);
— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
— оксигенотерапия.
6. Гипертеизивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальиым кровоизлиянием:
— при резко выраженной артериальной гипертензии — натрия нитропруссид (п. 1.2). артериальное давление снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики —уменьшить скорость введения.
7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
— нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);
— обязательно обезболивание — см. “Стенокардия”:
— при недостаточном эффекте — пропранолол 20-40 мг внутрь.
8. При осложненном течении — мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:
— артериальная гипотензия;
— нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишеми-ческий инсульт);
— отек легких;
— ангинозная боль, инфаркт миокарда;
— тахикардия.
Примечание. При острой артериальной гипертензиц, непосреоственми усри-ясдаощей жизни, артериальное давление снижать в течение 20-30 мин до привычных, “рабочих” или несколько более высоких значений, использовать внутривенный. путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать (натрия нитропруссид, нитроглицерин.).
При гипертензивном кризе без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за 1-2 ч).
При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, артериальное давление необхооилю снижать в течение нескольких часов, основные гипотвнзивныс средства назначать внутрь.
Во всех случаях артериальное давление следует снижать до привычных, 'рабочих" значений.
Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах слс-диет с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.
При первом использовании каптоприла лечение нужно начинать с пробной дозы 6,25 мг.
Гипотензивным эффектом пентамина трудно управлять, поэтому препарат допустимо применять только в сличаях, когда показано экстренное снижение артериального давления и нет других возможностей для этого. Пентамин вводят по 12,5 мг внутривенно дробно или капельно до 50 мг.
При кризе у больных с феохромоцитомой поднять изголовье кровати на. 45°; назначить (рентолалшн (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффекта.); можно использовать празозин по 1 мг под язык повторно либо натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат — дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно. Бло-каторы Р-адренореиепторов променять только (!) после введения блокаторов а-ад-ренореиепторов.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Диагностика
Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения (электромеханической диссоциацией), либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен, антинозноподобной болью, электрокардиографическими проявлениями острого “легочного сердца”.
Нелгоссивноя ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией. признаками инфаркта легкого (легочно-плевральной болью, кашлем, у части больных — с мокротой, окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитирующими хрипами в легких).
Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких факторов риске развития тромбоэмболий, как тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная им мобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, ТГВ.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.
Неотложная помощь
1. При прекращении кровообращения — СЛР.
2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:
— оксигенотерапия:
— катетеризация центральной или периферической вены:
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно с начальной скоростью 1000 ЕД/ч:
— инфузионная терапия (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, гемодез и др.).
3. При тяжелой артериальной гипотензии, не корригируемой инфузион-ной терапией:
— допамин, или адреналин внутривенно капельно. повышая скорость введения до стабилизации артериального давления;
— стрептокиназа (250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин. далее внутривенно капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч до суммарной дозы 1 500 000 МЕ).
4. При стабильном артериальном давлении:
— оксигенотерапия;
— катетеризация периферической вены;
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч или подкожно по 5000 ЕД через 8 ч:
— эуфиллин 240 мг внутривенно.
5. При рецидивирующем течении ТЭЛА дополнительно назначить внутрь 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.
6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль-соксиметр).
7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:
— электромеханическая диссоциация:
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
— нарастающая дыхательная недостаточность:
— рецидив ТЭЛА.
Примечание. При отягощенном аллергическом анамнезе перед назначением сптрепяюкинозы внутривенно струйно вводят 30 мг предниэолона.
Для лечения ТЭЛА скорость внутривенного введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ
Для постановки диагноза перелома необходимо учитывать:
1. Обстоятельства травмы (травмогенез).
2. Абсолютные (прямые) признаки переломов:
— костная деформация;
— костная крепитация;
— патологическая подвижность:
— укорочение конечности.
3. Относительные (косвенные) признаки переломов:
— боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации);
— наличие припухлости (гематомы);
— нарушение (отсутствие) функции конечности. Наличие даже одного абсолютного признака даст основание ставить диагноз перелома.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Перелом шейки плечевой кости
Травмогенез
Падение с опорой на вытянутую руку, на локоть, на область плечевого сустава.
Диагностика
Локализованная боль. кровоизлияние, отек. болезненность при биману-альной пальпации плеча. Можно ощутить крепитацию отломков. Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, возраста больных характерных признаков. Дифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов плечевого сустава.
Неотложная помощь
— обезболивание — 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1 мл | 2% промедола подкожно; фентанил 1 мл 0,005% внутривенно; трамал 50-1001 мг (1-2 ампулы внутримышечно — можно внутривенно в разведении)     ;
— применение косыночной повязки или повязки Дезо, шина Крамера:;
— транспортировка в травматологическое отделение.
Перелом диафиза плеча
Травмогевез
Падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по плечу.
Диагностика
Совпадение локализованной боли и локализованной болезненности дает представление об уровне перелома. Может определяться костная деформация. крепитация, патологическая подвижность, возможно укорочение конечности. Больной не может самостоятельно “оторвать” ладонь от горизонтальной плоскости (не исследовать конечность на весу!).
Устанавливая диагноз необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных артерий).
Неотложная помощь
— обезболивание (см. перелом плеча);
— иммобилизация перелома транспортными шинами (ЦИТО. Крамера). Шину накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Перед цитированием руку сгибают под прямым утлом в локтевом суставе.
— транспортировка в травматологическое отделение.
Вывих плеча
Травмогенез
Наблюдается при падении на вытянутую руку и отведенную кзади руку.
Диагностика
Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка приведения руки к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках приведения конечности (Осторожно! Не превратите при резком движении плеча вывих в перелом-вывих). Поврежденное плечо удлинено по
сравнению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение дельтовидной мышцы, головка может пальпироваться в подмышечной впадине иди (реже) спереди под клювовидным отростком. Вывих плеча необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча. Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыльцовой артерии, плечевого нервного сплетения). Неотложная помощь
— обезболивание (см. перелом плеча);
— не нужно пытаться насильственно опустить руку;
— косыночная повязка, обязательно в подмышечную область подложить валик, который подвязывается за здоровое надплечье;
— вправление вывиха производится только специалистом травматологом;
— госпитализация в травматологическое отделение.
Перелом ключицы
Травмогенез
Падение на вытянутую руку, плечевой сустав: прямой удар
Диагностика
Деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический — опускается книзу.
Неотложная помощь
— обезболивание (см. перелом плеча);
— иммобилизация конечности (повязка Дезо, кольца Фельбе);
транспортировка в травматологическое отделение сидя.
Закрытые повреждения локтевого сустава
Диагностика
Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно.
Основные клинические данные: гематома, отек, крепитация отломков, боль при движении и пальпации. Резкое ограничение функции, иногда его блокада.
Неотложная помощь
— обезболивание (см. перелом плеча);
— иммобилизация шиной Крамера или косыночной повязкой;
— холод на область перелома;
— транспортировка в травматологическое отделение.
Переломы костей предплечья
Травмогевез
Чаще всего наступает при падении с упором на кисти рук. вследствие прямого удара по предплечью, при автомобильных авариях и т.д.
Диагностика
При переломах обеих костей предплечья отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль. крепитация отломков. При переломе одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, возможно смещение отломков. Всегда отмечается боль в области перелома, усиливается при нагрузке по оси. 
Неотложная помощь
— обезболивание — иммобилизация шинами Крамера, косыночной повязкой от нижней трети плеча до основания пальцев кисти: руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом:
— транспортировка в травматологическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Вывих бедра
Травмогенез
Чаще встречаются при автомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище: при падении с высоты.
Диагностика
Различают задние вывихи (>90%), надлонные и запирательные. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь. При надлонном — выпрямлена, немного отведена и рот тирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой. При запирательном вывихе — нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи.
Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлуж-* ной впадины, когда весьма затруднительно дифференцировать вывих от перелома, на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз:' перелом, вывих в области тазобедренного сустава.
Дифференциальный диагноз — с переломом бедра.
В отличие от переломов суставов деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Имеется уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.
Неотложная помощь
— обезболивание (см. перелом плеча);
— иммобилизация — больного укладывают на носилки на спину, под коленные суставы подкладывают валики из подручного мягкого материала, при этом не изменяя того положения, в котором фиксирована конечность;
— транспортировка в травматологическое отделение.
Переломы бедра
Травмогевез
Прямые удары во время авто- и мототравмы, “бамперные” переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях. Нужно оценивать величину действовавшей силы (масса), направление воздействия. область приложения силы.
Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.
Диагностика
Эпщризарные (переломы шейки бедра). Чаще всего встречаются у лиц старше 60 лет. Наиболее характерно положение крайней наружной ротации стопы на стороне поражения, “симптом прилипшей пятки”. Локализованная боль в области тазобедренного сустава.
Метафизарные. Часто бывают вколоченными. Локализованная боль и локализованная болезненность, усиление болей в области перелома при нагрузке конечности по оси. Можно отметить укорочение конечности.
Диафизарные — наиболее часто встречающиеся. Характерны большие смещения отломков. Локализованная боль и болезненность в области перелома. Значительная припухлость — гематома. Выражены все прямые и косвенные признаки переломов, симптом “прилипшей пятки”. Возможно развитие шока.
Неотложная помощь
— обезболивание (см. перелом плеча);
— иммобилизация (шиной Дитерихса, Крамера, с фиксацией 3 суставов конечности, надувными шинами, подручными средствами (нога к ноге, между конечностями может быть доска с мягким материалом на уровне коленных суставов и лодыжек);
— при наличии шока — противошоковая терапия, обезболивание с применением наркотических анальгетиков:
спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и ела бость в одной или обеих руках.
Наличие тетрапареза или тетраплегии делает диагноз бесспорным Во всех случаях необходимо провести минимальное неврологическое обсле дование: проверить силу мышц верхних конечностей, попросив пострадав! шего пожать вам руку; проверить наличие движений в ногах, тактильну^ и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяснить возможность са| мостоятельного мочеиспускания. Дифференциальный диагноз проводите! с острым миозитом шейных мышц, острым шейным радикулитом. При эта травма незначительная или отсутствует совсем, отмечается разлитая болеа ценность в области мышц шеи, нагрузка на голову обычно болезнента в анамнезе — фактор простуды.
Неотложная помощь
— обезболивание (см. перелом плеча);
— обязательное фиксирование головы и шеи с помощью согнутой шиш Крамера или шины “колье”; больного нельзя переводить в сидячее или полу сидячее состояние, пытаться наклонить или повернуть голову:
— зафиксировав голову и шею цитированием осторожно перекладыва ют пострадавшего на носилки-щит;
— при сочетании травмы и утопления — см. раздел “Утопление”:
— транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое 01 деление. 
Повреждения грудных и поясничных позвонков
Травмогенез
Чаще наблюдается при падении в положении сидя. авто- и мототравмая затем при падении с высоты, при резком сгибании туловища.
Диагностика
Совпадение локализованной боли с локализованной болезненностью при пальпации по линии остистых отростков, отраженная здесь болезненное! при осевой нагрузке позвоночника (мягкое надавливание на голову).
Дифференциальный диагноз
Проводят с переломами поперечных отростков поясничных позвонко! острым грудным и поясничным радикулитом, вывихом межпозвоночног диска. При переломах поперечных отростков позвонков отмечается боя в паравертебральных точках латеральных на 5-8 см от средней линии: н< давливание на остистый отросток безболезненно. 
Неотложная помощь
— иммобилизацию необходимо проводить на щите непосредственно на тесте происшествия;
— если есть раны, то они подлежат закрытию стерильными повязками:
— при надобности — восстановление проходимости дыхательных путей;
— обезболивание (см. перелом плеча);
— горизонтальное положение на щите при гиповолемии — возвышенное положение нижних конечностей, инфузионная терапия;
— при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения — см. раздел “Внезапная смерть”.
— транспортировка в травматологическое отделение: при множественной и сочетанной травме, а также при спинальном шоке — в реанимационное отделение или в шоковую палату.
РАНЫ
1лавными признаками раны являются: боль, зияние и кровотечение. Общие же симптомы, такие как шок, острая анемия, острая дыхательная недостаточность, инфекция и другие характеризуют уже осложнения и не являются обязательными признаками каждой раны.
По виду ранящего оружия и характеру повреждений различают раны резаные, колотые, колото-резаные, рубленые, ушибленные, рваные.отравлен-ные и огнестрельные.
Неотложная помощь
Основные принципы:
1. Остановка кровотечения.
2. Иммобилизация конечности.
3. Обработка кожных покровов вокруг раны на протяжении не менее 20 см спиртом или йодонатом. При этом движения должны совершаться от раны к периферии. Для обработки кожи можно также использовать раствор “первомура”, диацида, ДТХ и других средств для дезинфекции.
4. Если рана небольших размеров, при колото-резаных ранах, с ровны-чи краями и незначительным кровотечением, после наложения на рану по-душки индивидуального пакета или салфетки накладывается давящая повязка.
5. Обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки кожных покровов должны быть многократно (3-4 раза) смыты стру-®й любого имеющегося в наличии антисептика (фурациллин, фурагин, рива-^л, 0,5% раствор диоксидина и т.д.) с имитацией “пульсирующей струи”,
для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пласти новых флаконов. После промывания раны на её поверхность накладывает ся влажно-высыхающая повязка с гипертоническим раствором или с одшщ из антисептиков. Рекомендованы также сорбционные повязки.
6. При продолжающемся кровотечении используются гемостатическа! или желатиновая губка, пропитанная антибиотиками широкого спектра дей ствия.
7. Пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травматологии^ ские отделения, с ранами в области полостей — в хирургические.
ОСОБЕННОСТИ РАНЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА
Раны головы                     ,
Травмогенез
Авто-, мототравмы, падение с высоты, удары тяжелым предметом и т. д
Диагностика
В области волосистой части головы чаще других встречаются ушиблея но-рваные, реже рубленые и резаные раны.
При ранениях носа в зависимости от характера раны и площади поражв ния могут возникать значительные носовые кровотечения.
При обширных повреждениях (падение с высоты, прямые удары в лицо щ время автомобильных катастроф и т.д.) могут встречаться значительные <щ крытые повреждения лица, которые сопровождаются обильным кровотече| нием из полостей носа и рта. При бессознательном состоянии пострадав! ших такое кровотечение может привести к асфиксии.                 |
Неотложная помощь                                   ,
1. Устранение асфиксии, если она имеет место. В положении пострадав” шего на спине его рот широко открывают роторасширителем.          1
2. Для предотвращения западения языка, помощник за кончик язый< держателем вытягивает его вперед и фиксирует.                     |
3. Во время постоянной аспирации из полости рта производится быст рый, но тщательный осмотр языка, десен и зубов, слизистой оболочки щ<Й и губ сначала одной, а затем и другой половины рта, для чего щеки поочереД но отводятся в латеральные стороны согнутым указательным пальцем, вв<| денным в боковые отделы полости рта. При обнаружении ран, кровоточащй трещин или дефектов ткани производится тупая тампонада.           ^
4. В ротовую полость вводится воздуховод, вокруг которого при кровотв чении из ран языка и неба также могут быть оставлены тампоны. 
5. Для более быстрого и надежного гемостаза тампонада может сочетать-я с местным применением гемостатической губки, сухого тромбина, гемо-татической вискозы.
6. Остановка носовых кровотечений производится с помощью передней I переднезадней тампонады.
7. При передней тампонаде носовые кровотечения плотно выполняются с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта. Для этих же целей дожег быть использована гемостатическая марля. Применение перекиси водорода при бессознательном состоянии пострадавшего недопустимо.
8. Госпитализация в стационары, имеющие нейрохирургическое отделение и отделение челюстно-лицевой хирургии.
9. См. также раздел “Черепно-мозговая травма”.
Раны шеи
Диагностика
Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранением глотки, гортани, трахеи и пищевода. Иногда быстро нарастающая гематома в области шеи при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная рана) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение крови. Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аускультации выслушивается систолический шум “волчка” — это наиболее достоверные признаки, указывающие на повреждение крупных сосудов.
Повреждение гортани и трахеи обнаруживается при выделении из раны воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к асфиксии. Основными моментами в диагностике повреждения пищевода являются затруднения при глотании, наличии небольшого количества крови во рту при срыгивании. Неотложная помощь
1. Остановка кровотечения. При ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфет-вами. Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помо-Щью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эла-^ического бинта или жгута Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию "ротивоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведнное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности и использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи.
2. При кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток. При этом движении артерия пережимается между ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к 1-му ребру.
3. Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки.
4. При ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией — после удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану.
5. Обезболивание — анальгин 2 мл 50% раствор или омнопон 2% — 2 мл внутримышечно.
6. При ранении пищевода — ничего не давать через рот. Наложить повязку на рану.
7. Госпитализация в хирургическое отделение.
Раны конечностей
Травмогенез
Огнестрельные ранения и раны нанесенные холодным оружием (нож. лезвие, топор и т.д.)
Диагностика
При открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с повреждением суставов, сухожилий с открытыми переломами костей.
При ранениях магистральных сосудов может наступить обильное наружное кровотечение. В тех случаях, когда за счет сдавления узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой непроходимости поврежденных артериальных магистралей. Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром, а кроме того, способствует развитию инфекции, включая анаэробную, особенно при обширных раневых дефектах, сопровождающихся размозжением и ушибом тканей.
Неотложная помощь
— обезболивание;
— остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки. максимальное сгибание конечности, наложение инструмента кровоостанавливающего на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);
— жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны не должен находиться на конечности более одного часа; уже через 20-30 минут давление жгута может быть ослаблено и, если повязка после этого не начала промокать кровью, он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения;
— иммобилизация конечности:
— госпитализация в хирургическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Закрытые повреждения груди
Травмогенез
Основными причинами являются:
— транспортная травма (чаще автодорожная);
— падение с высоты — кататравма:
— удары в грудь ногами:
В понятие закрытая или тупая травма груди входят:
— переломы ребер;
— повреждение легкого с образованием напряженного пневматоракса и гематоракса;
— эмфизема средостения;
— ушиб сердца.
Диагностика
Тяжелая травма груди часто сопровождается множественными переломами ребер. Большое значение имеет оценка характера травматогенеза и времени, прошедшего с момента травмы.
Ведущие симптомы
— боль в груди, усиливающаяся при дыхании вплоть до появления симптома “оборванного вдоха”, одышка, цианоз кожи и слизистых, тахикардия;
— неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной клетки:
— деформация грудной клетки, локализованная боль и болезненность, а также возможная патологическая подвижность и костная крепитация являются признаками множественных переломов ребер:
— наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома ребер является признаком повреждения легкого: быстрое нарастание подкожной эмфиземы может говорить об избыточном положительном давлении в полости плевры, что характерно для напряженного пневмоторакса.
Для напряженного пневмоторакса характерено:
— резкое ухудшение общего состояния;
— увеличение одышки;
— нарастание цианоза
— нарастание тахикардии;
— повышение артериального давления за счет гиперкапнии.
При исследовании голосового дрожания — его снижение или отсутствие на стороне повреждения.
При перкуссии — появление коробчатого звука.
При аускультации — отсутствие дыхательных шумов или быстрая динамика от дыхания с грубыми шумами, характерными для разрыва легкого вплоть до отсутствия дыхательных шумов.
Набухание яремных вен и возможное смещение трахеи в здоровую сторону также говорит о напряженном пневмотораксе со смещением средостения.
Эмфизема средостения
Встречается при тяжелой закрытой травме груди, когда при возникшем повреждении легких и напряженном пневмотораксе имеется повреждение медиастинальной плевры и воздух под давлением поступает в средостение. Может возникнуть и при внеплевральном повреждении бронхов и трахеи.
Диагностика
— нарастающее оглушение (осиплость) голоса:
— быстрое нарастание подкожной эмфиземы: появление ее на шее (увеличение объема шеи), голове, лице;
— венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней половины тела, набухание яремных вен);
— быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность и ОДН, влоть до остановки сердца за счет экстракоронарной тампонады сердца. Неотложная помощь Обезболивание
— применение ненаркотических анальгетиков (50% раствор анальгина или седуксен + кетамин (кеталар) из расчета (седуксен в дозе 0,15-0,20 мг/кг и кетамин в дозе 2 мг/кг (внутримышечно или внутривенно в инфузионную систему).
— при множественных переломах ребер — односторонняя (на стороне большего повреждения) паравертебральная блокада: блокада делается из 2-х точек на уровне 2-3 и 7-8 межреберий. Отступя от соответствующего остистого отростка латерально в сторону повреждения на расстояние 1 см игла для внутримышечных введений вводится перпендикулярно к плоскости спины вплоть до упора в поперечный отросток, слегка отойдя от которого вводят по 40 мл 0,5% раствора новокаина в каждую точку. Можно проводить сакроспинальную новокаиновую блокаду на уровне 3-4 позвонка.
2. Траспортировка в полусидячем положении.
3. Грудную клетку не бинтовать!
4. При напряженом пневмотораксе — плевральная пункция во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра).
5. При нарастающей эмфиземе средостения — экстренная передняя ме-диастинотомия — разрез длиной 4-5 см над рукояткой грудины, вкрывает-ся клетчатка средостения введением указательного пальца за грудину на глубину 3-4 см с последующим дренированием.
Открытые повреждения груди
Диагностика
Тяжесть состояния раненых зависит от разгерметизации плевральной полости, приводящей к нарушению дыхательного акта, гемоторакса, пневмоторакса, возможности ранения сердца и средостения. Возникающий при этом выраженный болевой синдром усугубляет возможность возникновения шока и тяжелых, порой смертельно опасных осложнений.
У пострадавших с непроникающими ранами груди нет кашля, кровохарканья, отсутствует присасывание воздуха во время вдоха, пенистого кровянистого отделяемого, кожные покровы сухие, не выражен цианоз губ. нет выраженной тахикардии.
В отличие от пострадавших с непроникающими ранениями груди, общее состояние раненых с проникающими повреждениями значительно ухудшается. Их беспокоят выраженные боли в груди усиливающиеся при дыхании, одышка, чувство стеснения в груди. Кожные покровы бледны с цианотичным оттенком, покрыты потом, дистальные отделы конечностей мраморной окраски, цианоз губ, лица, кончиков пальцев. При исследовании пульса отмечается более или менее выраженная тахикардия, возможно прогрессирующее падение АД.
При осмотре грудной клетки определяется величина раны, ее локализация, уровень, возможная проекция над органами грудной клетки. Обращается внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставания одной из ее половин во время дыхания; можно отметить присасывание воздуха в рану на вдохе, пенящуюся с пузырьками воздуха кровь, поступающую из раны, а при ранении бронха — кровохарканье.
Пальпация дает возможность определить характер припухлости. Нежная, осязательная пальпация дает отчетливое ощущение крепитации, возникающей при подкожной эмфиземе, позволяет определить распространенность ее границ. Голосовое дрожание ослаблено при гемо — и пневмотораксе. Усилено в случаях уменьшения пневматизации ткани легкого, т.е. ушибах. При аускультации грудной клетки выясняют, дышит ли легкое или оно выключено из дыхания полностью или частично, уточняется характер дыхания (ослабленное, жесткое или везикулярное), выслушиваются возможные хрипы.
Неотложная помощь
1. Обезболивание: ненаркотические анальгетики, новокаиновые блокады.
2. При открытых проникающих повреждениях — повязка. Полиэтилен. клеенка, прорезиненная ткань и т. д. укладывается непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см. Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест. а затем в виде черепицы. За раненым требуется постоянное наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления клапанного или напря-• женного пневмоторакса, (открытый, клапанный, внутренний).
3. Если состояние больного резко ухудшается (распирание груди, увеличение одышки, цианоза и т. д.), то необходимо снять окклюзионную повязку и перевести пневмоторакс в открытый.
4. Транспортировка полусидя.
5. Ингаляция кислорода.
6. Госпитализация в хирургическое или торакальное отделение стационаров.
Раны сердца
Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состояния. При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.
Клинические особенности кровопотери
— выраженная бледность;
— аускультативно сердечные тоны четкие, тахикардия:
— аускультативные признаки гемоторакса. Неотложная помощь
— срочный венозный доступ: предпочтительно катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;
— немедленное начало инфузионной терапии (см. раздел “Острая крово-потеря”);
— наложение окклюзионной повязки на рану;
— перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия; исключение — абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и т.п.);
транспортировка носилок по лестницам зданий — головой вперед;
— немедленная транспортировка в стационар с его оповещением.
Тампонада сердца
Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами. без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях желудочков, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.
Клинические особенности
— выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;
— набухание вен шеи;
— при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не выслушиваются;
— возможна брадикардия, аритмия или наблюдается симптоматика одностороннего гемопневмоторакса. Неотложная помощь
— срочный венозный доступ; предпочтительно — катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;
— инфузия раствора дофамина (200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида); при отсутствии дофамина или невозможности выполнения инфу-зии — внутривенное введение изадрина, дробно по 0,1-0,3 мл; скорость инфузии, кратность введения адреностимуляторов — по клиническому эффекту; достаточный клинический эффект — появление пульса в локтевом сгибе, систолическое АД — 60-70 рт.ст.: повышение АД выше 80 мм рт.ст.— недопустимо:
— немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки: оповещение стационара;
— при неэффективности — пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером, при массивном поступлении крови — реинфузия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Открытые повреждения живота
Травмогенез
Ранение холодным оружием, реже огнестрельные раны.
Диагностика
Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении желчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной тупости.
При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. поверхностное дыхание, тахикардия, снижение АД). При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих частях живота. Иногда у пострадавших возникает симптом “Ваньки-встаньки”.
На догоспитальном этапе любая колоторезаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.
При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком.
Неотложная помощь
— стерильная повязка на рану;
— противошоковая инфузионная терапия;
— обезболивание 50% раствором анальгина; допустимо введение наркотических анальгетиков:
— транспортировка лежа на носилках;
— госпитализация в хирургическое отделение.
Тупая травма живота
Травмогенез
Автодорожная травма, удары по животу, кататравма. Возможное алкогольное опьянение “маскирует” необходимую для диагностики симптоматику. Диагностика Выделяют две группы пострадавших:
1) С клинической картиной острой кровопотери
2) С симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.
Общие признаки острого внутрибрюшинного кровотечения
— жалобы на общую слабость, головокружение:
— боли в животе малоинтенсивны;
— бледность кожных покровов и слизистых:
— мраморность конечностей свидетельствует о тяжелой кровопотере:
— нарастает тахикардия;
— снижение АД (необходим контроль индекса Альговера в динамике).
Местные признаки
Выявляются при осмотре, перкуссии и пальпации не только передней, но и боковых и задней брюшной стенок. Поверхностные ссадины и гематомы необходимо мысленно проэцировать на орган брюшной полости, расположенный в этой области, думая о его повреждении (в зависимости от силы воздействия при травматогенезе)
Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при повреждении полого органа. Может быть умеренная локализованная боль и болезненность, напряжение мышц, как правило, не выражено, может быть положителен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление в отлогих частях живота.
При подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший обязательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутствии клиники кровопотери, т.к. при нарастании подкапсульной гематомы паренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв.
При повреждениях полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь) в клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей эндогенной интоксикации:
— резко выраженные боли в животе:
— тахикардия при стабильной гемодинамике;
— сухой язык;
— может быть рвота.
Местно:
Отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход брюшного типа дыхания у мужчин в грудной тип, характерный для женщин). В первые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болезненности. При пальпации определяется тотальная или частичная ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, локализованная болезненность при поколачива-нии передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в брюшной полости выявляется симптом отсутствия печеночной тупости
При повреждении забрюшинной части 12-перстной кишки может определяться подкожная крепитация в правой поясничной области за счет подкожной эмфиземы.
Для повреждения мочевого пузыря характерно, что на фоне яркой клиники разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щеткина-Блюмберга, с притуплением в отлогих частях живота, больной не может самостоятельно помочиться. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество измененной мочи (более 1л) — симптом Зельдовича.
Неотложная помощь
См. раздел “Острая кровопотеря”
Местно —лед на живот, тугое бинтование живота эластическим бинтом.
Экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар.
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Острый аппендицит
Диагностика
Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания, локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного.
Выделяют неосложненные (катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит) и осложненные формы (перфоративный аппендицит с местным или распространенным перитонитом, аппендикулярный инфильтрат. пилефлебит).
”     аиоодее характерное начало заболевания — возникновение умеренной ^        наивности боли в эпигастральной области, спускающейся через 3-4
часа в правую подвздошную область, где она и локализуется, оставаясь постоянной. Боли могут начинаться по всему животу, сопровождаться тошнотой, изредка однократной рвотой с последующей локализацией в правой подвздошной области или в области пупка, но могут начаться и оставаться постоянно в правой подвздошной области без иррадиации. Общие признаки интоксикации, невыраженные в начале заболевания, с развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и перитонита становятся явными (гипертер-мия, учащение рвоты, тахикардия, сухой язык, малое количество мочи).
При исследовании живота наиболее характерно сочетание локальной боли и болезненности в правой подвздошной области, напряжение мышц. Положительные симптомы: Ровзинга, Ситковского. Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Яркость симптома Щеткина-Блюмберга может быть различной выраженности в зависимости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально. ретро-перитонеально, в правом подпеченочном пространстве).
Дифференциальная диагностика
Острый аппендицит следует дифференцировать от острого гастрита и гастроэнтерита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от острого холецистита и острого панкреатита, а также острой кишечной непроходимости. Дифференциальный диагноз должен проводиться с заболеваниями женской половой сферы (внематочная беременность, апоплексия яичника, острый аднексит), с почечной коликой, гнойным пиелитом, паранефритом, острым мезаденитом, брюшным тифом и дизентерией, а также с правосторонней нижнедолевой плевропневмонией и правосторонним плевритом, инфарктом миокарда.
Неотложная помощь
— госпитализация в хирургическое отделение;
— введение обезболивающих недопустимо!
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Различают перфорации хронических и острых язв. По локализации встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки, кардиаль-ные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбуль-барные). Прободение может быть типичным — в свободную брюшную полость или атипичным — прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшин-ную клетчатку.
Диагностика
Различают 3 стадии в течении прободной язвы.
Стадия шока (первые 6 часов) характеризуется резкой болью в эпигаст-ральной области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна овота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпация и перкуссия живота резко болезнены. При пальпации — выраженное напряжение мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.
Стадия мнимого благополучия (после 6 часов) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры, сухость языка, нарастающее ) вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкутор- ' но — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, | перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Стадия перитонита (развивается через 10-12 часов от начала заболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхожде-ние газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.
Прикрытая перфоративная язва
Может начинаться также остро, с “кинжальной боли”, признаков коллапса. шока, с напряжения мышц передней брюшной стенки. Однако по мере “прикрытия” язвы краем правой доли печени или прядью большого сальника все эти признаки могут исчезать. Чаще наблюдается клиника вялотекущего перитонита. Прободение в сальниковую сумку не сопровождается “шоковой” реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем при классической картине прободения. Зона наибольшей болезненности с воз- ^ можным инфильтратом локализуется в эпи-, мезо-гастральной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выражены. При прободении в забрюшинное пространство быстро проявляются местные и общие признаки гнойного воспаления, в первые часы возможно появление локализованной подкожной эмфиземы в поясничной области справа.
Дифференциальная диагностика
Прободную язву следует дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, от абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной
колики, свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базально-го плеврита, инфаркта миокарда, от табетических кризов. Неотложная помощь
— больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах:
— холод на живот;
— ввести назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка;
— При явлениях шока — внутривенное введение полиглюкина, 0.9% раствора натрия хлорида. 5% раствора глюкозы:
— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Острые желудочно-кишечные кровотечения
Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их причины — хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.
Диагностика
Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспептического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребление соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота.
При кровотечениях из опухоли характерны: “желудочный” анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.
Кровотечения из варикозно расширенных вен гшщевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой “полным ртом” или “фонтаном”.
“Кровавый” стул (типа “каловое желе”) при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюдаются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает на
профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери.
Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.
Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.
Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморраги-ям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмороки. Ректальное исследование обязательное у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым “постобморочным состоянием”
Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холодный пот. бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, тахикардия.
В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кровопотери.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.
Неотложная помощь
— строгий носилочный режим: при коллапсе — транспортировка в положении Тренделенбурга;
— пузырь со льдом на живот;
— запрещается прием пищи и воды:
— внутривенное введение 10,0 —10% раствора хлорида кальция и 4,0 — 3% викасола;
— инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем при АД > 80 мм рт. ст.— капельно;
— внутривенное введение дицинона 1-2 ампулы — 12.5% раствора или андроксона 1-2 ампулы внутримышечно:
— оксигенотерапия;
— при критической гиповолемии 2,0 — 0,2% норадреналина или 1,0 — 1% раствора мезатона в 800,0 — 5% глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК;
— при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора;
— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Острый холецистит
Диагностика
В анамнезе: желчно-каменная болезнь, схожие приступы в прошлом, возможно данные предыдущих обследований: УЗИ, холецистография.
Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При холецистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же выявляется болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных) увеличение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга локализован в этой же области. Кроме того, характерны симптомы: Ортнера, Кера и Мерфи, возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).
При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, ознобы, явления пече-ночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть сформулирован так: острый калькулезный холецисто-холангит, механическая желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени.
К осложненным формам острого холецистита относятся: околопузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. Под желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом подреберье, проходящий или самостоятельно или под влиянием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На догоспитальном этапе диагноз “некупирующаяся желчная колика”, также как и диагноз “обострение хронического холецистита”, следует признать ошибочным, способствующим дальнейшей неправильной тактике в стационаре.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-ти перегной кишки, рака печеночного угла толстой кишки.
Неотложная помощь
— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под язык, но-шпа 2% раствор 2-4 мл или 2% раствор папаверина 1-2 мл. 2,4% раствор эуфиллина 5 мл в 5% растворе глюкозы 500 мл внутривенно:
— внутривенное введение раствора Рингера-Локка, гемодеза, реополиг-люкина или других плазмозамещающих растворов;
— внутривенное капельное введение 0.25% раствора новокаина (100-150 мл);
— антигистаминные препараты (димедрол 1% раствор 1-2 мл или су-прастин 2% раствор 1-2 мл внутривенно);
— пузырь со льдом на область правого подреберья:
— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Острый панкреатит
Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкре-онекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.
Основные причины — желчно-каменная болезнь, употребление алкоголя, травма. Предрасполагающий фактор — ожирение.
Выделяют:
1. Отечную форму острого панкреатита.
2. Геморрагический панкреонекроз.
3. Жировой панкреонекроз.                                       ,
4. Смешанная форма панкреонекроза.                            '
5. Гнойно-некротический панкреатит.                              ;
Диагностика
Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в эпига-стральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая неприносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица. губ. бледность (мраморность) кожных покровов, липкий;
пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз. Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щеткина-Блюмберга. Напряжение мышц живота, .как правило,
не выражено. Могут быть положительными симптомы: Воскресенского, {
1
Мейо-Робсона. Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может распространяться на другие отделы брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и 12-ти перегной кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта миокарда.
Неотложная помощь
— проведение сакроспинальной новокаиновой блокады;
— холод на эпигастральную область;
— применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл., но-шпа по 2 мл или 2% раствор папаверина 2-4 мл, платифиллин по 1-2 мл внутривенно на 500 мл 0,9% раствора МаС1 или 5% раствора глюкозы;
— внутривенное введение 0.1% раствора атропина 1 мл:
— антигистаминные препараты (димедрол 2% раствор- 1мл или пиполь-фен 2.5% раствор 2 мл внутримышечно);
— зонд в желудок для удаления желудочного содержимого:
— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Кишечная непроходимость
Диагностика
Первая фаза характерна интенсивными схваткообразными болями в животе, задержкой стула и газов. Пульс учащен. Живот вздут, напряжение его усиливается во время “схваток”, при аускультации живота слышна резко усиленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.
Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастает общая интоксикация, тахикардия. Кожные покровы бледные, могут быть “мраморной” окраски. Язык сухой обложен налетом. Может быть выражен синдром Валя (видимая асимметрия живота, видимая перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). Появляется шум плеска.
Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия живота при продолжающемся неотхождении газов и стула, появляется рвота •калового” характера, черты лица заостряются, язык сухой, резко выражена тахикардия, симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется “шум плеска”. При исследовании рег гес^ит — положительный симптом Обуховской больницы — баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние ануса.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка. острым холецистита, от разлитого перитонита иной этиологии, от спаеч-ной болезни органов брюшной полости.
Неотложная помощь
— введение назо-гастрального зонда, промывание желудка:
— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;
— введение спазмолитических средств (но-шпа 2 мл, галидор — 2 мл внутримышечно):                                                '
— введение антигистаминных препаратов;                        ;
— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Ущемленные грыжи                  |
Среди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, пупочные 1 и послеоперационные. Реже встречаются ущемления грыж белой линии жи-1 вота. боковых отделов живота, промежностных, поясничных и внутренних грыж. Бывают также первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления — эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интер- \ стициальные. Их осложнениями являются острая непроходимость кишечни-;
ка, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий тромбоз сосудов брыжейки, перитонит.
Диагностика
Складывается из типичных местных и общих признаков.
Местные признаки:
— боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления;
— нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания, его напряжение и невозможность вправления:
— отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.
Общие признаки в виде различной степени эндогенной интоксикации за-висят от вида ущемления и возраста больного. Нарастает тахикардия, язык постепенно становится сухим, появляются положительные симптомы раз- \ дражения брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота.
Особый вид внутреннего ущемления — это ущемленная диафрагмаль- ' ная грыжа. Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой половине груди и в животе. Часто развиваются явления
шока. Вскоре к болям присоединяется рвота (при ущемлении желудка — рвота с кровью). Общее состояние больного тяжелое. Наблюдается резкая одышка, цианоз, тахикардия, язык сухой. С течением времени явления интоксикации и обезвоживания нарастают, а болевой синдром уменьшается.
Дифференциальная диагностика
Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу следует дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, орхоэпидиди-мита, перекрута яичка и семенного канатика, туберкулезного натечника. Ущемленную бедренную грыжу — от лимфаденита, острого тромбофлебита варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубокую, туберкулезного натечника, от метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, реже — от аневризмы бедренной артерии. Ущемленную диафрагмальную грыжу приходится дифференцировать от инфаркта миокарда, острого геморрагического панкреонекроза, тромбоза мезентери-альных сосудов, странгуляционной непроходимости кишечника, от острого заворота желудка и релаксации диафрагмы.
Неотложная помощь
— экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспортировка на носилках;
— категорически запрещается попытка вправить грыжу, применять ана-льгетики, ванну, тепло;
— госпитализация показана также, если к моменту осмотра ущемленная грыжа вправилась.
Больные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны госпитализироваться в стационар по экстренной помощи.
ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
(ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ) Диагностика
Первым кардинальным субъективным симптомом острой артериальной непроходимости является сильная локализованная боль. При эмболии она наступает внезапно, боли носят постоянный характер. Затем у больных появляется чувство анемии в пальцах конечности, ощущение “ползания мурашек” невозможность активного движения пальцев, а затем и сгибания суставов.
Объективными признаками острой артериальной непроходимости являются:
_ отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;
_ снижение местной температуры (определяется тыльной стороной кисти врача);
— снижение или отсутствие всех видов чувствительности:
— исчезновение сухожильных рефлексов:
— побледнение, а затем мраморность кожных покровов;
— нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной контрактуры.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать от тромбофлебита глубоких вен. от органической патологии центральной или периферической нервной системы, сопровож-да-ющейся парезами и параличами конечностей.
Неотложная помощь
Основные задачи:
— обезболивание:
— снятие спазма сосудов:
— профилактика восходящего и нисходящего тромбоза:
— улучшение снабжения тканей кислородом.
Обезболивание — внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора промедола или омнопона в количестве 1 мл.
Снятие спазма — внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы.
Внутривенная терапия:
Раствор реополиппокина 400 мл (при его отсутствии 1/4% или 0,5% раствор новокаина или физиологический раствор) с добавлением: 1 мл 2% раствора промедола, пантопона, 2 мл но-шпы или 2 мл 2% раствора папаверина, 10 мл трентала или агапурина. 3-4 ампулы по 2 мл или 1-2 ампулы по 10 мл солко-серила. через систему (не добавлять во флаконы) вводится 5 тыс.ЕД. гепарина на 10 мл изотонического раствора. Для первичной профилактики восходящего и нисходящего тромбоза можно ввести низкомолекулярный гепарин (клек-сан, фраксипарин. кливарин, фрагмин). Вводить только под кожу живота.
ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА Диагностика
При остром тромбозе глубоких вен голени наиболее характерна быстро Усиливающаяся боль в икроножных мышцах, появление отека, локализующегося в области лодыжек. Цианоз кожи и расширение поверхностной веноз
ной сети бывают выражены в зависимости от количества тромбированных глубоких вен.
Важным признаком острого тромбоза глубоких вен голени является симптом Хоманса — боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы — и повышение местной кожной температуры, а также общая температурная реакция. При подвздошно-бедренном тромбозе внезапное “необъяснимое” повышение температуры, боли в конечности, пояснично-крестцовой и пахо-во-подвздошной области, а также отек и багрово-синюшная окраска конечности являются наиболее патогномоничными симптомами этого заболевания. При переходе тромбоза на вены таза резко возрастает болевой синдром, ощущение распирания конечностей, возможен пятнистый цианоз кожи, усиление поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжелая форма — так называемая “голубая гангрена”.
Дифференциальный диагноз
Нужно дифференцировать от острой артериальной непроходимости, сдавления глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, пост-флебитическим синдромом и лимфостазом. а также с отеком нижних конечностей вследствие сердечной недостаточности.
Неотложная помощь
Направлена на борьбу с болью, применение спазмалитиков (но-шпа 2 мл внутривенно или внутримышечно), фибринолитиков, антикоагулянтов и противовоспалительных средств. Фибринолитики — стрептаза, стрептокиназа или кабикиназа. Исходная доза 250 000-50 000 ЕД. в 100 мл 0.9% раствора натрия хлорид. Затем в течение последующих 8 ч в стационаре вводят 750 000-1 500 000 стрептазы, растворенных в 500-1000 мл того же раствора со скоростью 30-40 капель в 1 мин. Курс лечения 3 суток, сочетая с введением гепарина до 20 000-30 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начинать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, кливарин, фраксипарин). Кливарин — 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать Ргах1раг1п 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 суток. Показано применение антибиотиков, бисептола. На конечности накладывается эластичный бинт. Возвышенное положение конечности.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Травматический шок — это остро развивающееся и угрожающее жизнг состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризу ется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.
Диагностика
Основывается на характере травмы (см. разделы “Переломы и вывихи” “Раны”) величине кровопотери и нарушениях кровообращения и дыхания.
Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией. Артериальное давление может быть нормальным.
Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и кровообращения.
Шок: I степени
Легкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симптом “белого пятна”. АД — 90-100 мм рт.ст. ЧСС — до 100 уд. в 1 мин. Учащенное дыхание. Величина кровопотери — 15-25% ОЦК (750-1250 мл).
Шок П степени
Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. АД 70-80 мм рт. ст., ЧСС —до 110-120 уд. в 1 мин. Величина кровопотери — 25-35% ОЦК (1250-1750 мл).
Шок Ш степени
Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД — 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое АД—не определяется. ЧСС — 130-140 уд. в 1 мин. Величина кровопотери — до 50% ОЦК (2500 мл), величину кровопотери определяют также по индексу Альговера (см. раздел “Кровопотеря”) или характеру травмы.
При закрытых переломах Кровопотеря составляет:
— лодыжки      — 300 мл
— плеча и голени — до 500 мл
— бедра          — до 2 л
— костей таза    — до 3 л Неотложная помощь
временная остановка кровотечения (см. раздел “Раны”);
— обезболивание
1 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл). Димедрола (1% раствор — 2 мл), седуксена (0.5% раствор 2 мл), затем медленно кетамин в дозе 0.8-1,0 мл 5% раствора.
При тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить! 2 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл), седуксена (0,5% раствор — 2-3 мл) и фентанила (0,005% раствор — 2 мл).
Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммобилизация.
— восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин с таким расчетом, чтобы в течение 5-7 минут обеспечить определяемый уровнь АД: состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации.
При шоке 1-2 степени — струйно внутривенно до 800-1000 мо полиионных растворов (ацесоль, трисоль, лактасол). При более выраженных наруше-ниязх кровообращения добавить струйное внутривенное введение декстра-нов (полиглюкин, реополиглюкин), препаратов желатина (желатиноль. гелофузин) или гидроксиэтилкрахмала (Нае8-51ег11.стабизол) до стабилизации систолического артериального давления на уровне 90-100 мм рт. ст.
При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузи-онной терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с извещением персонала последнего.
Нормализация дыхания:
— при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка:
— при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости;
— при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении черепа шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.
Показания к искусственной вентиляции легких-.
— апноэ:
— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;
— декомпенсированная острая дыхательная недостаточность.
Преднизолон 200-300 мг внутривенно или другие глюкокортикоидные гормоны в соответствующих дозах.
При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию — 50 мл 0,5% раствора допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 мин. внутривенно.
Примечание: Последовательность мероприятий, может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений.
ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ
Острая крове/потеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.
диагностика
Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о возможном внутреннем кровотечении. Бледная мраморная влажная кожа. снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией — периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ. элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет же-лудочно-кишечного тракта — рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина кровопотери определяется по “шоковому” индексу Альгове-ра, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20-30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% — 1,5 и при потере более 50% — 2,0.
Неотложная помощь
Основные действия.
— остановка наружного кровотечения:
— возмещение сниженного ОЦК;
— медикаментозная терапия;
— кислородотерапия.
Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд и т. д.).
Возмещение сниженного ОЦК:
— пункция или катетеризация от одной до трех периферических при условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подключичной и бедренной в условиях работы реанимационно-хирургической бригады;
— внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, 10% раствор НАЕЗ-стерила 1000-1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить — он может усилить кровотечение;
— при отсутствии среднемолекулярных декстранов — струйное внутривенное вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных
кристаллоидных растворов; объем инфузии должен превышать объем кровопотери в 3-4: раза.
Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80-90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст. поднимать нельзя.
Медикаментозная терапия:
— предаизолон 200-300 мг внугривенно или другие глюкокортикоид-ные гормоны в сооответствующих дозах;
— вазопрессоры (норадреналин) только в фазе децентрализации кровообращения — 1-2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора внугривенно:
— натрия гидрокарбонат 4-5% раствор 2-3 мл/кг массы тела больного. Кислорооотеролия:
— в первые 15-20 мин 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.
Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии — сердечно-легочная реанимация.
НЕОТЛОЖНЫЕ
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
АБОРТ
Прерывание беременности сроком до 22 недель, может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуцированным (артефициальный. криминальный аборт).
Диагностика
Угрожающий, и наминающийся аборт — кровянистые выделения из половых путей, боли в низу живота ноющего и схваткообразного характера.
Аборт “в ходу; неполный аборт — кровянистые выделения вплоть до обильных, симптомы нарастающей анемии: слабость, бледность кожи, тахикардия и др.
Неотложная помощь
— в случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (см.раз дел “Острая кропопотеря”);
— при развитии септического шока — см. раздел “Инфекционно-токси ческий шок”;
— госпитализация в гинекологическое отделение. Назначение утеротонических средств на стадиях неполного аборта н< показано, может усилить кровотечение!
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткаю и кровотечением в брюшную полость.
диагностика
Проявляется болевым синдромом, развивающимся чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера проявляются со стороны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдаются признаки строй кровопотери: головокружение, слабость, тахикардия, артериальная гипотензия и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.
Неотложная помощь
— внутривенное введение кристаллоидных растворов (см.раздел “Острая кровопотеря);
— госпитализация в гинекологическое отделение
БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ
Развивается вне физиологического плодовместилища: в маточной трубе, в брюшной полости и др.
Диагностика
Боли схваткообразного характера в низу живота, больше выражены с пораженной стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и прогрессирующей анемизации вплоть до шока; напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.
Неотложная помощь
внутривенное введение кристаллоидных растворов (см.раздел “Ост-Рая кровопотеря);— срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА
Осложнение родов, заключающееся в рождении во влагалище и из половых путей петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излития околоплодных вод.
Диагностика
Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чем свидетельствуют схватки разной интенсивности.
Неотложная помощь
— закрыть выпавшие части стерильной простыней (пеленкой);
— при выпадении петель пуповины — рукой в стерильной перчатке, введенной во влагалище, оттолкнуть головку от входа в таз, удерживая в таком положении во время транспортировки (устраняется пережатие пуповины);
— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни послеродового периода (позднее).
Диагностика
После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. При увеличении объема кровопотери у родильницы развиваются симптомы геморрагического шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др. Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки — резко ухудшает состояние.
Неотложная помощь
— внутривенное введение любых кровезамещающих растворов, исключая препараты декстрана, как ухудшающие гемостаз. Вводят желатиноль, полиоксидин, кристаллоидные растворы;
— внутривенное введение окситоцина 5-10 ед. в 5% растворе глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида (250-500 мл);
— внутривенное (внтуримышечное) введение аскорбиновой кислоты (5% раствор 5 мл), маммофизина (1-2 мл), викасола (1-2 мл);
— при низком АД внутривенное введение 60 мг преднизолона (200-300 мг гидрокортизона);
— наружный массаж матки (возможность кровотечения!);
— холод (пузырь со льдом) на низ живота:
_ срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар — о доставке больной с кровотечением предупреждают персонал родильного дома.
КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ)
Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных возрастных групп.
Диагностика
Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, разное по объему и продолжительности, вплоть до обильного, требующего срочного хирургического вмешательства. Сопутствующие признаки острой или хронической анемизации.
Неотложная помощь
— зависит от клинической картины;
При небольшом кровоотделении, удовлетворительном общем состоянии, отсутствии подозрения на эктопическую беременность:
— рекомендовано посещение гинеколога. При обильном кровоотделении:
— лед на низ живота — подкожно, внутривенно:
— утеротонические средства (окситоцин, маммофизин), аскорбиновая кислота (5% раствор 1 мл);
— транспортировка в гинекологическое отделение больницы
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ)
Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из матки или придатков на брюшину.
Диагностика
Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возможна рвота. Стул и газы задержаны. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражения брюшины.
Неотложная помощь
— инфузии гемодеза. кристаллоидных растворов;
внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% — 5 мл;
— срочная госпитализация в гинекологическое отделение (транспортировка на носилках).
ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА
Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания новообразования и развитию симптомов острого живота.
Диагностика
Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. Возможно напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Температура вначале субфебрильная, при продолжающемся процессе — повышается. Кожа бледная с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.
Неотложная помощь
Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс), яичников (нагноение кистомы яичника, пиовар). маточных труб, яичников и связочного аппарата (тубовариальный абсцесс).
Диагностика
Боли в низу живота постоянного характера преимущественно со стороны поражения. Ознобы, высокая лихорадка. Ухудшение общего состояния, слабость. Живот умеренно вздут, болезнен, особенно при пальпации в области поражения. Язык обложен белым налетом. Возможны тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов. Из половых путей возможно гнойное, сукровичное отделяемое с запахом.
Неотложная помощь
— инфузионная терапия с применением растворов гемодеза, мафусола. др.;
— введение аскорбиновой кислоты (5% — 5 мл), кокарбоксилазы (50-150 мг);
— срочная госпитализация в гинекологическое отделение (на носилках).
ПЛАЦЕНТЫ ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ, ПРИРАЩЕНИЕ
Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение).
Диагностика
Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным, вплоть до смертельного кровотечением.
1ясная помощь
угсутствии признаков отделения последа и отсутствии значитель-гечения. в случае домашних родов, показана срочная доставка в ближайший акушерский стационар (транспортировку обяза-цествлять на носилках);
тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков ги-(тахикардия. снижение АД, бледность кожи и др.) приступают иной инфузии полиионных или коллоидных растворов: транс-г проводят под прикрытием внутривенных инфузии растворов:
юзникновении обильного кровотечения и невозможности срочной океницы в акушерский стационар операцию ручного отделения по-шяют на месте: следует отметить чрезвычайную серьезность это-1ьства, необходимость определенного навыка и асептических усло-(ию проводят под наркозом сомбревином (10 мл 5% раствора) или _____   (150 мг) или другим внутривенным анестетиком. ': во;: Твхиика операции
I    Роженицу помещают на край стола, ноги сгибают в тазобедренных и ко-| ленных суставах и отводят на живот. 'В этом положении удерживают их в те-| гаение всей операции. Наружные половые органы роженицы и руки врача | дезинфицируют, надевают стерильные перчатки. Пальцами левой руки раз-1 двигают половые губы, кисть правой руки, сложенную конусообразно, вво-| ,двг во влагалище и далее в матку. По пуповине находят плаценту и отыски-I вают ее край. Проникая пальцами между плацентарной тканью и стенкой Г матки, отслаивают плаценту на всем протяжении. Левой рукой удерживают ( матку в положении, удобном для операции. После отделения плаценты — левой рукой, подтягивая за пуповину, извлекают послед. Производят его ос-| мотр. проверяя целостность. Правой рукой осуществляют дополнительный! контроль, обследуя стенки матки. При необходимости (недостаточное сокра-Ярние матки) производят массаж матки на кулаке, после чего руку извлекают. После окончания операции внутримышечно вводят один из препаратов, усиливающих сокращение матки: 1 мл (3 ЕД) маммофизина или 1 мл (5 ЕД) 0кситоцина- Если во время операции плацента полностью от стенки матки отделяется (приращение плаценты), следует немедленно прекратить по-ки ее ручного отделения, полость матки туго затампонировать стериль-
салфетками и обеспечить срочную доставку роженицы в ближайший ""Уогерский стационар. Во время транспортировки проводят инфузионную ю. На период транспортировки при такой ситуации не показано вве-е У^ротонических средств, так как это может усилить кровотечение.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрытием области внутреннего зева шейки матки.
Диагностика
Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железо-дефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).
Неотложная помощь
— госпитализация в акушерский стационар;
— при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль. лакта-сол и др.).
Не показано введение растворов декстрана (полиглюкин, реополиглю-кин). как ухудшающих гемостаз!
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Отделение плаценты ранее третьего периода родов, т.е. во время беременности, в I и II периодах родов.
Диагностика
Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным. но при отслойке плаценты на фоне преклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных цифрах. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом (не определяются). Сердцебиение плода или страдает (брадикардия 120 ударов в минуту) или не выслушивается (анте-интранатальная смерть плода). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще из половых путей умеренное или обильное кровоотделение.
Неотложная помощь
— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;
— внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% (3-5 мл); кокарбок-силазы (100-150 мг), при низком АД — преднизолона (30-60 мг) или гидро-кортизона (250-500 мг):
— срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отделение:
— при выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ЭКЛАМПСИЯ
Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недостаточностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия).
Диагностика
Повышение АД, снижение выделения мочи, отеки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неделю), протеинурия по данным анализов мочи. выполненных в женской консультации. Появление головной боли. ухудшение зрения, боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 1.5-2 минуты и характеризуется последовательной сменой следующих периодов:
— предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза “закатываются” — видны только белки глаз, сознание теряется: продолжительность 30 с:
период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается. пульс едва ощутим, общий цианоз: продолжительность 30-40 с;
— период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусьгвания языка, слизистых оболочек губ во время приступа;
— период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.
Неотложная помощь
— назначение седативньк средств (седуксен и др. 10-20 мг внутривенно), раствор сульфата магния 25% — 20-25 мл внутримышечно (10-15 мл из этого объема можно ввести внутривенно). масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1:
— при высокой артериальной гипертензии (160-180 и 100-120 мм рт.ст.) внутривенно вводят клофелин 0,01% — 1 мл в 5% растворе глюкозы (150-200
мл) или нитриглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык (см. также раздел “Гипертензивные кризы);
— внутривенное введение любых изотонических растворов (5% глюкоза, лактасол, изотонический раствор натрия хлорида и др.) продолжают в процессе транспортировки беременной;
— во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:1 или 1:2;
— срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом.
РАЗРЫВ МАТКИ
Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).
Диагностика
Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации (различные). Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двухкратная рвота. Пальпация живота резко болезненна. При рождении плода в брюшную полость легко определяются его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастающие симптомы вну-трибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопоте-рей быстро приводит к картине тяжелого шока. Диагнозу помогают указания на перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативная ми-омэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложненном аборте и др.).
Неотложная помощь
— внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см. выше) с добавлением аскорбиновой кислоты (5% до 5 мл), кокарбоксилазы (до 150 мг), гидрокортизона (300-500 мг);
— при тяжелом состоянии и неясном диагнозе анальгетики не используют;
— при тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме для защиты организма на период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1-2 мл 2% раствора промедола и др.;
— в процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:1:
— срочная госпитализация в ближайший акушерский стационар. РОДЫ
Процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37-42 недели от первого дня последней менструации:
преждевременными — роды. наступившие ранее 37 полных недель до 28 недель; запоздалыми — роды, начавшиеся после 42 недель от первого дня после менструации.
В родах выделяют период раскрытия шейки матки, определяется появлением регулярных сокращений матки (схваток). Продолжительность периода у перво- и повторнородящих составляет 12-14 и 6-8 ч.
Второй период родов — период изгнания заключается в рождении плода,;
который под действием потуг совершает поступательное и вращательное движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рож-1 дение) головки, внутренний поворот и рождение туловища. Продолжитель-1 ность от 10-15 мин до 1 ч.                                          I
Третий период родов — последовый, заключается в рождении плаценты I и оболочек (последа), сопровождается кровотечением из сосудов плацентар-1 ной площадки. Продолжительность периода 10-15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах 250-300 мл.
Неотложная помощь
В первом, периоде родов:
— устанавливают периодичность и продолжительность схваток, изли-тие вод (по подтеканию вод из половых путей);
— госпитализируют в акушерский стационар;
В периоде изгнания:
— роженице придают удобную позу — на спине с приподнятой верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко разведенными ногами;
под тазовый конец подкладывают свернутое одеяло, валик, приподнимая его; 1
— наружные половые органы роженицы обрабатывают раствором калия перманганата 0,02% или йодонатом (1% раствор по свободному йоду), или гебитаном (0.5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой йода (3-5% раствор);
— руки врача обрабатывают гебитаном или первомуром, при их отсут-свии — спиртом или йодом;
— после прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию:
ладонь правой руки с разведенными 1-ми 2-м пальцами укладывают на про
межность, левой рукой осторожно снимают с головки мягкие ткани вульвар-ного кольца;
— после рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует повороту плечиков, введение которых проводят аккуратно, избегая сдавления головки плода.
В третьем, последовом периоде:
— наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для учета которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный тазик и др.
— опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться или выпускают мочу катетером);
— определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки.
Если же произошла отслойка — пуповина не втягивается.
Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным, мас-сажем матки, подтягиванием за пуповину и др. (риск выворота матки):
Убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению последа следующим приемом:
— матку приводят в срединное положение;
— дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а первый (большой) палец — на переднюю стенку и производят легкий массаж, вызывая схватку:
В раннем послеродовом периоде
— производят туалет наружных половых органов и их осмотр:
— необходим осмотр шейки матки в зеркалах и при наличии разрывов — зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности — для этой цели показана госпитализация;
— госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на носилках;
— послед осматривают на его целостность, раскладывая на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяя целостность каждой дольки: кровоточащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удаления:
— при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар Должен быть обязательно доставлен послед:
— если последовый, ранний послеродовой периоды сопровождаются кровотечением, все усилия направляют на срочную доставку родильницы в стационар, действуя согласно правилам, изложенным в разделе “Кровотечение в послеродовом периоде”
Первичный туалет новорожденного.
— ребенка принимают по возможности на стерильное белье (салфетки, простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины:
— проводят профилактику офтальмообеннореи: глазки протирают разными стерильными тампончиками, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли 30% раствора натрия сульфацида. девочкам 2-3 капли того же раствора наносят на область вульвы;
— пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца, второй — на расстоянии 15-20 см: вместо зажимов можно использовать лигатуры; между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95% спиртом:
— новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают и доставляют в родильный дом.
ТРАВМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов. Может быть химической, механической, огнестрельной и др. чаще связана с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами с родоразрешающими операциями, абортом и др.   3
Диагностика                                              |
Кровотечение. Формирование гематомы в области наружных половых 1 органов. Обильное кровотечение при повреждении области клитора. Травма | от острых, колющих предметов обычно представляет собой рваные раны ' с обширной площадью повреждения с большой глубиной, с возможным по-1 вреждением сводов влагалища, мочевого пузыря, кишки, внутренним кровотечением.                                                      ;
В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от удовле-:
творительного до коллаптоидного. Характер повреждения уточняют при сборе анамнеза.
Неотложная помощь
— при обильном кровотечении из раневых участков в области наружных половых органов накладывают давящую повязку:
— при гиповолемии, связанной с кровотечением инфузионная терапия (см.выше);
— при болевом синдроме — наркотические и ненаркотические анальге-тики:
— срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение юльницы.
НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ИНСУЛЬТ
(ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ)
Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга. Диагностика
Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или геморрагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).
ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 ч. Диагноз ставится ретроспективно.
Суборокноидольные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахно-идальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.
Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения
функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования.
Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению ил” прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чащ< при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна
На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический. геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние и его локализации.
Дифференциальную диагностику следует проводить с черепно-мозговой травмой (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже --с менингоэнцефалитом (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).
Неотложная помощь
— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности:
— при артериальном давлении значительно выше обычных величин — снижение его до показателей, несколько превышающих “рабочее”, привычное для данного больного, если нет информации — то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать — 0.5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофе-лина) в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить), или пентамин — не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно:
— в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) — 1 таблетка (10 мг) сублингвально;
— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;
— при неэффективности — 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно;
— в случае повторной рвоты — церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе внутривенно или внутримышечно:
— витамин Вб 2 мл 5% раствора внутривенно;
— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;
— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралги-на внутривенно или внутримышечно;
— трамал — 2 мл.
Тактика
К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейро-сосудистое) отделение.
При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и. в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.
Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания: нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.
Опасности и осложнения
— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;
— аспирация рвотных масс;
— невозможность нормализовать артериальное давление:
— отек головного мозга;
— прорыв крови в желудочки головного мозга. Примечание
1. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточного метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотоноческого раствора в 2 приема; глицин 1 табл. под язык рибоюсин 10мл вну-тприденно болюсно, солкосерил 4 мл внутривенно болюсно, в тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека.
2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.
3. Сульфат магния не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.
4. Эуфиллин показом только в первые часы легко протекающего инсульта.
5. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реог люман, глицерол) нельзя вводить на догоспиталъном этапе. Необходимость назначения дегидратцрующ их средств может определяться только в стационаре ги. результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.
6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показано госпитализация в неврологическое отделение.
7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Диагностика
1Ънерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.
Простые парциальные судорожные припадки без утраты сознания проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц.
Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия или психомоторные припадки) — эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение “уже виденного”, микро- или макропсии). Во время сложных приступов может наблюдаться торможение двигательной активности; либо чмокание тубами, глотание, бесцельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы). По конча-нии приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа.
Эквиваленты судорожных припадков проявляются в виде грубой дезориентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состояния, во время которых могут совершаться неосознанные тяжелейшие асоциальные поступки.
Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.
Судорожный припадок может быть проявлением генуинной (“врожденной”) и симптоматической эпилепсии — следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейро-инфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.
Дифференциальная диагностика
На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении. прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций.
Неотложная помощь
1. После одиночного судорожного припадка — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2 мл внутримышечно (как профилактика повторных припадков).
2. При серии судорожных припадков:
— предупреждение травматизации головы и туловища:
— восстановление проходимости дыхательных путей;
— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;
— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;
— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом)
внутривенно;
— купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора: баралгин 5 мл; трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно.
3. Эпилептический статус
— предупреждение травматизации головы и туловища;
— восстановление проходимости дыхательных путей;
_ купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сябазон) _ 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;
_ при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;
_ при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).
_ противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно:
Купирование головной боли:
— анальгин — 2 мл 50% раствора;
— баралгин — 5 мл;
— трамал — 2 мл внутривенно или внутримышечно. По показаниям:
— при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол внутривенно или внутримышечно);
— при тахикардии свыше 100 уд/мин — см. “Тахиаритмии”:
— при брадикардии менее 60 уд/мин — атропин;
— при гипертермии свыше 38° С — анальгин.
Тактика
Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейро-реанимационной) бригады, а при ее отсутствии — активное посещение через 2-5 ч.
В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и после припадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники.
"ольньк с купированным эпилептическим статусом или серией судорож-ых чрипадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме.
вызванном предположительно черепно-мозговой травмой,— в нейрохирургическое отделение.
Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой — госпитализация.
При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому,— соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации — действие по соответствующим рекомендациям.
Основные опасности и осложнения
— асфиксия во время припадка:
— развитие острой сердечной недостаточности. Примечание
1. Аминазин не является противосудорожным средством.
2. Сульфат магния и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для ку-гшрования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.
3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады, при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости. (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).
4. При гшюкальциемических судорогах вводят глюконат кальция (10-20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10-20 мл 10% раствора строго внутривенно).
5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (10 мл внутривенно).
ОБМОРОК
(КРАТКОВРЕМЕННАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, СИНКОПЕ)
Диагностика
Обморок. — кратковременная (обычно в пределах 10-30 с) утрата сознания. в большинстве случаев сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин —уменьшения сердечного выброса. нарушений сердечного ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др.
Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на две наиболее часто встречающиеся формы — вазодепрессорные (синонимы — вазовагальные. нейрогенные) обмороки, в основе которых лежит рефлекторное снижение постурального сосудистого тонуса, и обмороки, связанные с заболеваниями сердца и магистральных сосудов.
Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелой патологии (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).
Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены. высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении и т. д.). Развитию обморока предшествует короткий продромальный период, в течение которого отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, бледность, холодный пот.
Если потеря сознания кратковременная — судорог не отмечается.      .
Если обморок длится более 15-20 с. отмечаются клонические и тонические судороги. Во время обморока отмечается снижение АД с брадикардией ;
или без нее. К этой же группе относят обмороки, возникающие при повышенной чувствительности каротидного синуса, а также так называемые “ситуационные” обмороки — при длительном кашле, дефекации, мочеиспускании.
Обмороки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, обыч-:
но происходят внезапно, без продромального периода. Они делятся на две ос-;
новные группы — связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости и обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты. гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).    [
Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпи-:
лепсией, гипогликемией, нарколепсией. комами различного генеза, забо- \ леваниями вестибулярного аппарата, органической патологией мозга, истерией.                                                             |
В большинстве случаев диагноз можно установить на основании подроб- < ного анамнеза, физикального обследования и регистрации ЭКГ. Для подтверждения вазодепрессорного характера обморока проводятся позицион
ные пробы (от простых ортостатических до использования специального наклонного стола), для повышения чувствительности пробы проводят на фоне медикаментозной терапии. Если указанные действия не выясняют причину обморока, то последующее обследование в стационаре проводят в зависимости от выявленной патологии.
При наличии заболевания сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, электрофизиологическое исследование, позиционные пробы: при необходимости — катетеризация сердца.
При отсутствии заболевания сердца: позиционные пробы, консультация невропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалограмма, при необходимости — компьютерная томография мозга, ангиография.
Неотложная помощь
При обмороке обычно не требуется.
— больного необходимо уложить в горизонтальном положении на спину:
придать нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь:
— не следует сразу усаживать больных, так как это может привести к рецидиву обморока;
— если больной не приходит в сознание, необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше.
Если обморок вызван кардиальным заболеванием, неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока — тахиаритмии, брадикардии, гипотензии и т. д. (см. соответствующие разделы).
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это собирательное понятие, включающее в себя повреждения покровов черепа (см. раздел “Раны головы”) и содержимого черепной коробки — вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликворопроводящих путей. Выделяют 3 вида ЧМТ — сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.
Диагностика
Сотрясение головного мозга
Утрата сознания продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин. После восстановления сознания — слабость, головная боль, тошнота, возможна
Е
1_   буоная реакция на раздражители (свет, звуки); недооценка состояния {возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия. ^.№ Ушиб головного мозга
К “^ Возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозго-^ ”ой (см. выше) и очаговой симптоматики. ||  ?Выделяют три степени тяжести:
№:   Легкая степень
Утрата сознания продолжительностью от нескольких минут до 1-2 ч. Воз-: можно восстановление сознания уже на догоспитальном этапе. Асимметрия
рефлексов. Парез мимической мускулатуры. Возможны нарушения дыха-8 ния из-за западения нижней челюсти или аспирации рвотных масс. Средняя степень
Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушение зрачковых и корнеальных реакций, глазодвигательные нарушения. Нистагм. Выраженные менингеальные симптомы. Артериальная гипертензия, тахикардия или тенденция к бради-кардии. Возможны нарушения дыхания. Тяжелая степень
Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Пострадавший не контактен, возможно открывание глаз на окрик или болевые раздражители, имеют место глазодвигательные нарушения (расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок. иногда асимметричные, отсутствие или асимметрия окулоцефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков). Характерны изменения тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей и рук и ног. симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки. Выраженность менин-геальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно развитие судорожного синдрома. Нарушения дыхания характеризуются изменением ритма и глубины дыхательных движений и находятся в соответствии с глубиной утраты сознания. Возможно развитие гипер- или гиповентиляции, периодизации дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, проявляются артериальной гипертензией, бради- или тахикардией. При тяжелом ушибе с поражением стволовых структур головного мозга, воз
можно развитие артериальной гипотензии, обычно в сочетании с атонической комой и выраженной депрессией дыхания.
Сдавление головного мозга
Развивается на фоне сотрясения и ушиба. Чаще всего обусловлено развитием внутричерпной гематомы, реже — сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга. Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии. Характерны контрлатеральный гемипарез, гомолатеральный мидриаз, сочетающийся с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические припадки. Иногда проявляется светлый промежуток.
Дифференциальная диагностика
Проводится с алкогольным или другими экзогенными отравлениями, острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Неотложная помощь
I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном этапе не требуется.
При избыточном возбуждении:
— внутривенное введение 2-4 мл 0.5% раствора седуксена (реланиум. сибазон);
— обязательная транспортировка в стационар (неврологическое отделение).
II. При ушибе и сдавлении головного мозга:
1. Обеспечить доступ к вене.
2. При развитии терминального состояния: сердечно-легочная реанимация (см. раздел “Внезапная смерть”).
3. При декомпенсации кровообращения:
— внутривенное капельное введение реополиглюкина, кристаллоидных растворов;
— при необходимости — дофамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого кристаллоидного раствора внут-ривенно со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120-140 ммрт.ст.;
— глюкокортикоидные гормоны — преднизолон или солумедрол 90-150 мг или бетаметазон (целестон) 12-16 мг внутривенно.
4. При бессознательном состоянии:
— осмотреть и механически очистить полость рта;
— прием Селлика:
— провести прямую ларингоскопию — голову не разгибать!:
|Г~   стабилизация шейного отдела позвоночника — легкое вытягивание
рй”*"*
'руками;
|'-^ _ щггубировать трахею (без лшорелсиссонтов!) вне зависимости от того
бйвиут пооводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (сукцинилхолин-хлорид — Нашаишн листенон) в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачами реанимацион-^^дирургических бригад. •^с Пои неэффективности 'самостоятельного дыхания:
г •, _ искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиля-
1^ии Ц2-14 л/мин для больного весом 75-80 кг).
?   5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедика-
|ЦИИ:'
|,. -,— ввести подкожно 0,1% раствор атропина — 0,5-1,0 мл:
1  — внутривенно пропофол 1-2 мг/кг или натрия тиопентал 3-5 мг/кг или |ведуксен 0,5% раствор — 2-4 мл или 20% раствор натрия оксибутирата 15-20
мд. дормикум 0,1-0.2 мг/кг;
'д — при транспортировке контролировать дыхательный ритм. I  6. При выраженном внутричерепном гипертензионном синдроме и дис-
“вкации мозга (анизокория, парез взора вверх, брадикардия. артериальная |)|'ипертезия и пр.):
| - •— маннитол 0,5 г/кг внутривенно быстрыми каплями;
|||р-я- внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2-4 мл (при декомпен-рНраювгаой кровопотере — сочетанная травма — лазикс не вводить!) ЕЦ? ..:—- “яюкокортикоидные гормоны (см. п.3);
I””**- •искусственная гипервентиляция легких. Ц^ 7. При болевом синдроме:
^^•'- внутримышечно (или внутривенно медленно) раствор анальгина 50% рид и раствор димедрола 1-2% — 2 мл и (или) раствор трамала 0,5% — 2-4
!|№:(200-400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соотвествующих Швах.
Опиаты ве вводить!
” * ' ч)и Ранах головы и наружных кровотечениях из них — туалет раны О работкой краев антисептиком (см. раздел “Раны головы”). _^  < -фанспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую служ-УУ" Р чритическом состоянии — в реанимационное отделение.
СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА
^   "нольноя травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании Р^разгибании позвоночника в наиболее подвижным местах, что наблю
дается у ныряльщиков, при падении с высоты, на спину, при авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади. Диагностика
Анамнестические данные: боли в точке приложения травмирующей силы и при пальпации по линии остистных отростков, болезненность при мягкой осевой нагрузке на позвоночник, нарушение движений в руках и ногах или только в ногах, чувство онемения, покалывания в одной из рук, выпадение тактильной и болевой чувствительности на кистях и стопах. При сопутствующей травме органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) — нарастающая дыхательная недостаточность, а при травме органов брюшной полости — клиника острой кровопотери и травматического шока. Дифференциальная диагностика
Спинальную травму следует дифференцировать от острого грудного и по-яснично-крестцового радикулита, вывиха межпозвоночных дисков. Неотложная помощь
Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, восстановление свободной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности — искусственная вентиляция легких. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная терапия.
Травма позвоночника без повреждения спинного мозга
Неотложная помощь
— баралгин — 5 мл внутривенно или внутримышечно;
— анальгин 2 мл внутривенно;
— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата, ауто-анальгезия триленом: 0.4% в газово-наркотической смеси через аппарат “трилан” или “трингал”, “шейный воротник” (независимо от уровня повреждения позвоночника) бережное укладывание пострадавшего на носилки с помощью 3-5 человек, транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение.
Травма позвоночника с повреждением спинного мозга
Исключить сопутствующую травму (напряженный гемоторакс, пневмоторакс, травму органов брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение).
При нарастающей дыхательной недостаточности в результате напряженного пневмоторакса:
роочная пункция и катетеризация плевральной полости во 2 межребе- ] тае по среднеключичной линии.                                     | Пои нарастающей ОДН вследствие гемоторакса:                     |
•*4 - _ соочная пункция и катетеризация плевральной полости в 6-7 межре-! “еоье по задней аксиллярной линии:                                  I ” ^_ восстановить свободную проходимость верхних дыхательных путей '• <яо необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации. ;
Пои травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интуба- | етю проводить крайне осторожно, не запрокидывая голову. В данном случае ':
более показана коникотомия.
" Наличие ОДН после восстановления проходимости дыхательных путей. число дыхательных движений более 40-50 в мин или менее 10 в мин является показанием к искусственной вентиляции легких.
Остановить наружное кровотечение.
При продолжающемся, внутреннем кровотечении и уровне АД ниже ^Оммрт, ст.— см. раздел “Кровопотеря”:
— полиионные растворы (дисоль, трисоль. хлосоль, ацесоль, раствор Гартмана и т. д.); скорость и объем инфузии должны быть таковыми, чтобы
•обеспечить АД на уровне 90 мм рт.ст:
. — вазопрессоры (норадреналин, мезатон и др.) — 1,0 мл в одном из плаз-мозамещающих растворов;
— преднизолон внутривенно до 300 мг или другие глюкокортикоидные гормоны в соответствующих дозах:
— баралгин — 5 мл внутривенно,
— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата;
— аутоанальгезия триленом 0,4 об.% в газово-наркотической смеси через аппараты “трилан” или “трингал”;
'    кеталар — 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4,6 мг внутримышечно;
седуксен (реланиум) 0,2 мг/кг массы тела в сочетании с натрием окси-оутарата 60-80 мг/кг массы тела внутривенно (при длительной транспортировке более 2-х часов);
чпеиный воротник” (независимо от уровня повреждения позвоночника);
бережное укладывание на носилки с помощью 3-5 человек;
Транспортировка в многопрофильный стационар (нейрохирургичес-или Реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт.ст. и адекватной вентиляции легких.
МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ КРИЗЫ
Миастения (туаз1еп1адга1Яз) — это приобретенное аутоиммунное заболевание. Характеризуется выраженным феноменом патологической мышечной утомляемости и мышечной слабостью вследствие недостаточности аце-тилхолиновых рецепторов на моторной концевой пластинке нерва.
Диагностика
Патологическая мышечная утомляемость — уникальный и специфический признак этого заболевания. Развивающаяся при этом мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторениии движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. При работе мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, сила мышц сравнительно долго сохраняется.
В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные нарушения — двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают. Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. При распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. При генерализованных формах одним из наиболее тяжелых симптомов является слабость дыхательных мышц.
Современная классификация на основе клинических особенностей выделяет:
1. Генерализованную миастению без нарушения жизненно важных функций или с нарушениями жизненно важных функций
2. Локальные формы без нарушения жизненно важных функций или с нарушениями жизненно важных функций
Дифференциальный диагноз
Миастения, начинающаяся в пожилом возрасте, требует дифференциации от нарушений мозгового кровообращения.
Миастеническим кризом называется внезапное ухудшение состояния больного миастенией, представляющее непосредственную опасность для жизни, так как вследствие слабости дыхательной и бульбарной мускулатуры может возникнуть недостаточность внешнего дыхания или серьезные буль-барные нарушения. Провоцирующими моментами являются нарушение режима лечения антихолинэстеразными препаратами, а также ОРВИ, различные инфекционные заболевания.физические и психо-эмоциональные нагрузки, 1-2 день менструального периода.
Неотяожвая помощь
11 при появлении первых признаков дыхательной недостаточности или писфагии — интубация трахеи, вспомогательная или искусственная вентиляция легких.
2) прозерин 0,05% — 2,0-3,0 мл внутримышечно или внутривенно.если нет эффекта, то через 30-40 минут дозу повторяют внутримышечно
3) преднизолон 90-120 мг внутривенно (1,5-2 мг/кг)
Холинергические кризы
Возникают при избыточном приеме антихолинэстеразных препаратов вследствие самостоятельного повышения больными рекомендованных врачом доз.Миастенический криз при избыточной терапии может переходить в холинергический. Развиваются симптомы избыточного холинергическо-го действия. При этом возникают признаки как никотиновой, так и муска-риновой интоксикации — фибриллярные подергивания, миоз. слюнотечение. боли в животе, возбуждение, нередко нарушения дыхания. бледность.похолодание, мраморность кожных покровов. Отмечается диссоциация в повышении потребности антихолинэстеразных препаратов и падении силы мышц после их введения.
Неотложная помощь
Специфических средств для выведения из криза не существует.
1) Применяют атропин 0,1% — 1,0 внутривенно или подкожно, при необходимости дозу повторяют.
2) При расстройствах дыхания и бронхиальной гиперсекреции — ИВЛ, туалет верхних дыхательных путей.
3) Временная отмена антихолинэстеразных препаратов.
Тактика
Больные с миастеническими и холинергическими кризами подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и неврологическое отделения.
Опасности и осложнения
Развитие острой дыхательной недостаточности.
МИГРЕНЬ
Мигрень — заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли, не-Редко в одной половине головы.
Диагностика
Мигренозный приступ проявляется головной болью пульсирующего характера, обычно односторонней, чаще в области лба и виска, нередко сопровождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, раздражительностью и недомоганием. В межприступном периоде самочувствие не страдает. Заболевание начинается в препубертатном, пубертатном или юношеском возрасте. Нередко имеются указания на семейно-наследственный характер заболевания.
При классической мигрени за 10-15 минут до начала головной боли возникает зрительная аура в виде мерцательной скотомы, искажения предметов или затуманивания зрения. Вслед за продромальным периодом следует односторонняя нарастающая пульсирующая головная боль.
При простой мигрени характерная пульсирующая боль возникает без продромальных зрительных расстройств.
При ассоциированной мигрени головная боль сочетается с преходящими неврологическими нарушениями (офтальмоплегией, гемиплегией. афазией), которые обычно предшествуют головной боли, но могут возникнуть вслед за ней.
При мигренозном статусе приступы мигрени могут следовать один за другим без перерыва в течение нескольких дней.
Дифференциальный диагноз
Следует проводить с органическими поражениями головного мозга (опухоли. аневризмы мозговых сосудов, нарушения мозгового кровообращения) особенно при ассоциированных формах мигрени (офтальмоплегическая, ге-миплегическая) и с субарахноидальньми кровоизлияниями при “громоподобной раскалывающей” головной боли.
Неотложная помощь
— эрготамин 1 табл. (1 мг)
— обзидан (пропранолол) 1 табл. (40 мг)
— реланиум 2,0 мл внутримышечно
— баралгин 5,0 мл внутримышечно или внутривенно. Тактика
Больные с мигренозным статусом подлежат госпитализации в неврологический стационар.
ОСТРАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ ГИЙЕНА-БАРРЕ
Острая воспалительная демиелшшзирующая гюлирадикулоневротишшя (ОВДП) — заболевание, в основе патогенеза которого лежат иммунологичес-кие нарушения, приводящие в конечном итоге к диффузной первичной сег-ментарной демиелинизации в первую очередь в передних корешках и прокси-мальных отделах спинномозговых нервов, сплетениях.нервах конечностей и вегетативных узлах.
Диагностика
Примерно у половины больных за 1-3 недели до появления первых неврологических симптомов наблюдаются заболевания верхних дыхательных путей, ангина, преходящие кишечные расстройства. В начале заболевания отмечаются парестезии в стопах, миалгии в ногах: нередко двухсторонний парез мимических мышч. бульбарные и глазодвигатель-ные нарушения. Ведущим симптомом являются вялые параличи. Мышцы поражаются диффузно и симметрично. Мышечная слабость распространяется в восходящем направлении, захватывая мышцы ног, тазового пояса, туловища, шеи, дыхательную мускулатуру. Мышечная слабость прогрессирует в течение 2-3 недель, но иногда тетраплегия может развиться в течение нескольких часов или суток. При прогрессировании заболевания развивается дыхательная недостаточночть и бульбарные нарушения. У всех больных развивается мышечная гипотония, гипо- или арефлексия; длительное время сохраняются симптомы натяжения нервных стволов (Ла-сега, Нери). Могут отмечаться ортостатическая гипотензия, тахикардия, пароксизмальная аритмия.
Дифференциальный диагноз
Следует проводить с дифтерийной полиневропатией.
Неотложная помощь
При развитии признаков дыхательной недостаточночти перевод на ИВЛ.
Тактика
Больные подлежат экстренной госпитализации в многопрофильный стационар, имеющий реанимационное и неврологическое отделения.
Основные опасности и осложнения
— развитие острой дыхательной недостаточности
— внезапная остановка сердца в результате вовлечения в процесс вегетативного аппарата сердца (редко). Примечание
В настоящее время лечение кортикостероидами ОВДП не рекомендуется, так как их использование не меняет течения заболевания и даже может способствовать рецидиву болезни.
ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Боль в спине чрезвычайно распространенный симптом. Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими расстройствами, наиболее часто встречаются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Диагностика острых и хронических болей в спине и шее должна начинаться с исключения возможной связи люмбалгий. тора-калгий и цервикалгий с заболеванием органов грудной и брюшной полости.
Наиболее частой причиной болей в спине и шее при вертеброгенных расстройствах являются компессионные синдромы и рефлекторные мышечно-тонические нарушения.
Поясничные синдромы
Клиническая картина характеризуется болью в спине, вынужденным положением тела. ограничением подвижности позвоночника. Боль, обусловленная заболеваниями верхней части поясничного отдела позвоночника, обычно иррадиирует на передние поверхности бедер и голеней; Боль, связанная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночника проецируется в ягодичные области, область тазобедренного сустава, задние и заднебоковые поверхности бедер, от боковой поверхности икры до наружной части лодыжки, дорзальной поверхности стопы и 1 или 2-го и 3-го пальцев стопы; или по задней поверхности икры до пятки, на подошвенную поверхность стопы и в 4-й и 5-й пальцы стопы. Имеет ноющий,тупой, продолжительный, характер различной интенсивности. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях.
Шейные синдромы
Боль, возникающая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и затылочной части головы, может иррадиировать в плечо, предплечье, пальцы кисти: вызывается или усиливается движениями или определенными положениями шеи, сопровождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи. Боли носят ноющий постоянный характер, иногда могут иметь форму прострелов, часто сопровождаются напряжением паравертебральных мышц. Очень часто провоцирующим моментом в возникновении острого болевого синдрома является травма, даже незначительная. на которую больной нередко не обращает внимания.
Грудные синдромы
В связи с тем, что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шейного) малоподвижен, грыжи грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются редко.
Дифференциальный диагноз
Следует проводить с заболеваниями органов грудной и брюшной полости, в клинической картине которых присутствуют отраженные боли в позвоночнике; с опухолевыми, инфекционными и метаболическими заболеваниями позвоночника.
Неотложная помощь
— постельный режим до стихания болей;
— избегать резких наклонов, поворотов и болезненных поз:           |
— аналгетики: анальгин 50% 2,0-4.0 мл внутримышечно или внутри- ! венно;
баралгин 5,0 мл внутримышечно или внутривенно;
реопирин (пирабутол) 5,0 мл внутримышечно:                      3 трамал 2,0 мл внутримышечно или внутривенно                    |
— реланиум 2,0 внутримышечно.                                 | Тактика                                                      > Экстренной госпитализации подлежат больные, у которых острый болевой синдром сопровождается наличием очаговых поражений спинного мозга, развившихся в результате нарушения спинального кровообращения или сдавления спинного мозга (парапарез, тетрапарез). В остальных случаях больные оставляются дома под наблюдением невролога.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОБЪЕМНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ПРОЦЕССАХ
Термин “Лэловноя боль” включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту он чаще всего используется для обозначения неприятных ощущений в области свода черепа. Головная боль — одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний у человека. Она может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только состояние напряжения или утомления. Благодаря своей двойственной природе — доброкачествкнной или потенциально злокачественной — головная боль требует к себе внимания врача.
Необходимо выяснить характер, локализацию, длительность и динамику головной боли во времени, условия, которые ее вызывают, усиливают или ослабляют. В большинстве случаев головная боль имеет ноющий, локализо
ванный в глубине черепа, продолжительный, тупой, но не интенсивный характер. Больной может говорить о сжатии, давлении или ощущении разла-мывания головы, по которым можно судить о мышечном напряжении или психологическом кризисе. Выяснение степени интенсивности боли не имеет большого значения, поскольку отражает больше отношение больного к своему состоянию, чем истинную выраженность болевого синдрома. Лучшим показателем в этом случае служит степень нетрудоспособности. Данные относительно локализации головной боли часто информативны и позволяют достаточно точно определить источник боли, если им являются внечереп-ные структуры (воспаление височных артерий). Патологические изменения в придаточных пазухах носа. зубах, глазах и верхних шейных позвонках также имеют достаточно определенную область распространения. 1Ъловная боль является ведущим симптомом при обычной и классической мигрени, кластерной головной боли, головной боли напряжения, субарахноидальном кровоизлиянии, менингите. Нередко длительное время является единственным симптомом первичной или метастатической опухоли головного мозга, отмечается в структуре предменструального синдрома, при различных инфекционных заболеваниях, при астенопии (длительном зрительном напряжении);
при артериальной гипертонии и заболеваниях, протекающих с симптомом артериальной гипертензии: височном артериите, травме черепа, при глаукоме и некоторых других заболеваниях глаз, при невралгии тройничного, язы-коглоточного, носо-ресничного, видиева нервов, невралгии крыло-небного узла и ряде других заболеваний.
Основные клинические разновидности головной боли Мигрень — см. раздел “Мигрень”
Кластерная головная боль, называемая также пароксизмальной ночной цефалгией, гистаминовой головной болью и синдромом Хортона. встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Проявляется периодическими кратковременными (от 15 мин до 2 часов) параксизмами чрезвычайно сильной односторонней головной боли, которая возникает без продромальных явлений через 2-3 часа после засыпания и локализуется чаще всего в области глазницы. Боль носит интенсивный стойкий характер и сопровождается слезотечением, заложенностью носа, с последующей ринореей, иногда приливом крови к лицу и отеком щеки. Имеет тенденцию повторяться каждую ночь в течение нескольких недель или месяцев с последующим светлым промежутком в течение ряда лет.
Клиническая картина боли настолько характерна, что ее описание не имеет диагностического значения, хотя иногда возникает необходимость
дифференциации с аневризмой сонной артерии, опухолью мозга, синуси-том.
Неотложная помощь
Кластерные головные боли очень плохо поддаются лечению. Иногда удается оборвать приступ приемом эрготамина 1 мг (1 табл.) или пропранолола (40-80 мг) или индометацина (25 -50 мг).
При неэффективности
— преднизолон 30мг внутримышечно
— верапамил 80 мг, другие антогонисты кальция;
— закапывание в нос лидокаина 1мл 4%.
Психогенная головная боль
Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе головную боль психического напряжения, головную боль мышечного напряжения и головную боль при тревожных состояниях и депрессии. Это тупые, да-вящие.сжимающие голову в виде “обруча” или “каски” боли, усиливающиеся при эмоциональном напряжении, волнениях, переутомлении. У многих таких больных имеется депрессия, астеническое или невротическое состояние.
В качестве экстренной помощи могут быть использованы:
— анальгин 50% 2.0-4.0 внутримышечно или внутривенно;
— реланиум (седуксен, валиум, сибазон) 2,0 внутримышечно или внутривенно;
— баралгин 5,0 внутримышечно или внутривенно.
Головная боль при атрериальной гипертензии — см. раздел “Гипер-тензивные кризы”.
Головная боль при субарахноиоальном кровоизлиянии — см. раздел “Инсульты”.
Головная боль при менингите — см. раздел “Менингит”.
Головная боль при травме черепа — см. раздел “Черепно-мозговая травма”.
Головная боль при височном артериите
Заболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50 лет и характеризуется постоянной тупой ноющей односторонней головной болью в области виска, усиливающейся при кашле, напряжении, движении челюстями. При осмотре отмечаются расширение и усиленная пульсация височной артерии.которая болезнена при пальпации. Выявляется субфебрильная температура.
Терапия — салицилаты. нестероидные противовоспалительные средст- :
ва, гормональные препараты.                                       ;
Неотложная помощь:
— анальгин 50% 2,0-4.0 мл внутримышечно или внутривенно;
— преднизолон 30 мг или дексаметезон 4 мг внутримышечно:
— аспирин 0,5 перорально.
Головная боль при внутричерепных объемных образованиях — опухолях мозга, внутричерепных посттравматических и сосудистых гематомах, абсцессах мозга.
Увеличение объема мозга за счет развития патологического процесса и отека влечет за собой нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока из полости черепа, постепенному истощению компенсаторных возможностей перераспределения ликвора в резервных пространствах. В зависимости от локализации патологического процесса подвергаются сдавлению различные участки ликворопроводящей системы мозга, отток ликвора из полости черепа нарушается. Из-за резких ликвородинамических нарушений при продолжающемся нарастании внутричерепного давления создаются условия для различных форм смещения отдельных отделов мозга по отношению к разграничивающим полость черепа образованиям твердой мозговой оболочки (мозжечковому намету и большому серповидному отростку), а также к большому затылочному отверстию. Конечным результатом таких смещений являются вклинения (ущемления) ствола мозга. Различают два основных наиболее часто возникающих уровня вклинения — в вырезку мозжечкового намета (“верхнее вклинение” — приводит к сдавлению, ущемлению переднего отдела ствола мозга) и в большое затылочное отверстие (“нижнее вклинение”) — приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков). Прогрессирующие патологические процессы супратенториальной локализации характеризуются фронтоокципитальной последовательностью развития симптомов и соответственно вначале выявляются симптомы “верхнего”, а затем “нижнего” вклинения. Поражения в области задней черепной ямки проявляются непосредственно симптомами “нижнего” вклинения.
В самой начальной стадии “верхнего” вклинения у больных с сохраненным сознанием отмечается усиление головных болей, общая гиперестезия, экстрасистолия, раздражительность, снижение уровня внимания, сонливость, изменение обычного ритма сна и бодрствования, жажда, “причмокивающие” движения губами. В зависимости от характера патологического процесса и экстренно назначенного лечения на этом этапе симптомы могут быть обратимы или постепенно нарастать в степени выраженности. В последнем случае возникают показания к экстренному нейрохирургическому лечению. Чрезвычайно важное значение имеет большая индивидуальная
вариабельность продолжительности отдельных этапов формирования синдрома поражения среднего мозга и сроков, в течение которых выявляется бульбарный синдром. Определенное значение в этом отношении имеет характер патологического процесса — быстрее всего синдром вклинения развивается при обширных полушарных гематомах. С момента появления первых симптомов до гибели в результате вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие может проходить от 30 мин до нескольких часов. Эта ситуация требует повторных осмотров каждые 10-15 мин для принятия правильного тактического решения.
При дальнейшем развитии процесса неуклонно прогрессирует угнетение сознания вплоть до глубокой комы. На этом фоне последовательно происходят следующие изменения: фаза анизокории (широкий зрачок на стороне патологического процесса) сменяется двухсторонним расширением зрачков: появляется тоническое разгибание нижних конечностей при сгибатель-ной позе верхних конечностей; появление гемипареза на стороне, противоположной расширенному зрачку. По мере дальнейшего вклинения исчезают симптомы, позволяющие судить о локализации процесса, пирамидные расстройства приобретают двухсторонний характер: нарастают артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, нарушения дыхания, гипертермия.
Вклинение в большое затылочное отверстие характеризуется симптомами поражения нижних отделов ствола мозга и резким угнетением функций продолговатого мозга: атоническая кома, расширенные нереагирующие на свет зрачки, взор неподвижен, угасают тонические рефлексы и стопные патологические знаки; прогрессивно нарастают нарушения дыхания, снижается артериальное давление, тахикардия постепенно сменяется брадикарди-ей, пульс аритмичный, температура постепенно снижается. .
Неотложная помощь
Поддержание жизни при развитии “нижнего” вклинения достигается ИВЛ и постоянной коррекцией гемодинамических показателей. Восстановление функций мозга может быть достигнуто в редких случаях и только в результате экстренных хирургических вмешательств.
Тактика
Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделения.
НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.
Диагностика
Шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шумом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, стеснением за грудиной. тошнотой, рвотой. Возможно появление крапивницы, отека мягких тканей. Острая сосудистая недостаточность проявляется липким холодным потом. резкой бледностью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пульсом, резким падением артериального давления. Угнетается сознание, нарушается дыхание. Дальнейшее ухудшение клинической картины характерно для развивающейся комы, обусловленной гипоксией головного мозга.
Неотложная помощь
— прекратить введение аллергена:
— обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности интубации трахеи — коникотомия;
— придать ногам возвышенное положение;
— ингаляция 100% кислорода (не более 30 минут);
Обеспечить доступ к вене:
— начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглюкин, рео-полиглюкин, 0.9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы);
— ввести адреналин — 1 мл в 20 мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторить);
— при распрорстранении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
— ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно (преднизолон , 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу струйно) — при неэффективности — повторить;
— ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 10% цимети-дина;
— ввести внутривенно медленно 10 мл 2.4% раствора эуфиллина;
— после стабилизации состояния — транспортировка в стационар.
КРАПИВНИЦА. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК
(Отек Квинке) Диагностика
Крапивница: локальные высыпания на коже в виде волдырей и эритемы. В результате слияния могут появляться обширные очаги поражения, сопровождающиеся характерным зудом. Аллергическая сыпь чаще всего появляется на туловище, конечностях, иногда на ладонях и подошвах ног. Высыпания могут сохраняться на одном месте в течение нескольких часов, затем исчезают и вновь появляются в другом.
Часто сопровождается ангионевротическим отеком, который характеризуется высыпаниями, подобными крапивнице, но более обширными участками отека, захватывающего как кожу, так и подкожные структуры. Набухание подкожной клетчатки и соединительной ткани чаще происходит на тыльной стороне кистей рук или ступней, слизистых оболочках языка, носоглотки. гортани, а также гениталий и желудочно-кишечного тракта. При вовлечении в процесс области гортани может развиться жизнеугрожающая асфиксия. При ее появлении отмечается беспокойство больного, одутловатость лица и шеи, нарастающая осиплость голоса, кашель, затрудненное стридорозное дыхание, цианоз лица.
Неотложная помощь
— прекратить введение аллергена;
ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 10% раствора циметидина.
При более тяжелых реакциях с присоединением ангионевротического отека могут потребоваться глюкокортикоидные гормоны — преднизолон 30-60 мг внутримышечно или внутривенно.
При распространении отека на гортань и глотку дополнительно ввести:
— адреналин 0,3 мл подкожно или внутривенно в 20 мл любого растувора;
— антигистаминные препараты внутривенно:
— обеспечить проходимость дыхательных путей. Быть готовым к интубации трахеи или коникотомии с подачей кислорода. При ангионевротическом отеке глотки или гортани показана срочная госпитализация больного.
СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА
(Эпидермальный токсический некролиз)
Токсико-аллергический дерматоз инфекционной или -медикаментозной природы, характеризующийся внезапным бурным некрозом поверхностных
участков кожи и слизистых оболочек с образованием крупных пузырей, которые быстро вкрываются. Сопровождается являением тяжелой общей интоксикации.
Диагностика
Отмечается сильная гиперестезия, кожа может с легкостью сниматься. Возникает поражение слизистой оболочки глаз, рта, полости носа, глотки, половых органов. С отторжением эпидермиса формируется обширная эрозия. Присоединившаяся инфекция приводит к сепсису, полиорганной недостаточности, ДВС-синдрому.
Неотложная помощь
— устранить действие аллергена;
— обеспечить проходимость дыхательных путей;
— ингаляция кислорода;
начать внутривенное введение реополиглюкина. 0,9% раствора натрия хлорида, глюкозы; ввести внутривенно 0,3 мл адреналина на 20 мл любого раствора (при необходимости повторить);
— ввести глюкокортикоидные гормоны — преднизолон 60-120 мг, гидро-кортизона гемисукцинат 150 мг в капельницу:
— ввести 2 мл 1% раствора димедрола 2 мл 10% раствора циметидина
— при развитии бронхоспазма ввести внутривенно (через капельницу) 10 мл 2,4% раствора эуфиллина;
— после стабилизации состояния — транспортировка в стационар.
БРОНХОАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Бронхоастмапшческий статус — один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада р-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.
Диагностика
Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и последующим формированием участков “немого” легкого, тахикардия, высокое артериальное давление, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксическая и гиперкапническая кома. При проведении медикаментозной терапии выявляется резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам.
Неотложная помощь
Астматический статус является противопоказанием к применению р-агонистов (адреномиметиков) вследствие утраты чувствительности (^-рецепторов легких к этим препаратам. Однако эта утрата чувствительности может быть преодолена с помощью небулайзерной техники.
Медикаментозная терапия основана на применении с помощью небулайзерной техники селективных р2-агонистов фенотерола (беротека) в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала, содержащего фенотерол и антихолинергический препарат ипра-тропиум бромид (атровент). Дозировка беродуала — 1-4 мл на ингаляцию.
При отсутствии небуланзера эти препараты ве применяют.
Эуфиллин применяется при отсутствии небулайзера или в особо тяжелых случаях при неэффективности небулайзерной терапии.
— начальная доза — 5,6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2,4% раствора вну-тривенно медленно, в течение 5-7 мин);
— поддерживающая доза — 2-3.5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента.
Глюкокортикоидные гормоны — в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно.
Кислородотерапия. Непрерывная инсуфляция (маска, носовые катетеры) кислородо-воздушной смеси с содержанием кислорода 40-50%.
Гепарин — 5 000-10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмоза-мещающих растворов; возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.)
Противопоказаны
— седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);
— муколитические средства для разжижения мокроты:
антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);
— препараты кальция (углубляют исходную гипокалиемию);
— диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцент-рацию).
При коматозном состоянии
— срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании:
— искусственная вентиляция легких;
— при необходимости — сердечно-легочная реанимация;
— медикаментозная терапия (см. выше)
Показания к интубации трахеи и ИВЛ:
гипоксическая и гиперкалиемическая кома:
— сердечно-сосудистый коллапс:
— число дыхательных движений более 50 в 1 мин. Транспортировка в стационар на фоне проводимой терапии.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Сахарный диабет — это синдром хронической гипергликемии, развитие которого определяется генетическими и экзогенными факторами.
Выделяют два основных патогенетических типа сахарного диабета.
Сахарный диабет I типа — ”инсулинозависил1ый” (10-20% больных). Болезнь возникает в детском или юношеском возрасте, развитие болезни быстрое. течение среднетяжелое или тяжелое, склонность к кетоацидозу, как правило, необходима инсулинотерапия.
Сахарный диабет П типа — *шиулинонезависимый”, возникает у людей среднего или старшего возраста, часты семейные формы болезни, начало болезни медленное, течение легкое или среднетяжелое, склонность к кетоацидозу отсутствует, компенсация достигается диетой или диетой и сульфани-ламидными препаратами.
Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при развитии диабетической кетонемической комы, диабетической некетонемической ги-перосмолярной комы и гипогликемических состояниях.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА Диагностика
В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета I типа. В периоде предвестников (прекома) на протяжении нескольких дней появляются признаки декомпенсации диабета, к которым присоединяются нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота, полиурия.
Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжелого кето-ацидоза, диабетическая кетонемическая кома при этом может развертываться в течение одних суток.
На стадии комы — больной без сознания. Кожа сухая холодная, тургор тканей понижен.
Дыхание редкое, шумное (Куссмауля) или частое поверхностное. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Развиваются синусовая тахикардия или тахифибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия (артериальное давление может быть нормальным); ЭКГ-признаки гипокалиемии (непостоянно), необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике для исключения острого инфаркта миокарда.
Содержание сахара в крови обычно больше 3 г/л (больше 16 ммоль/л) — определяется с помощью глюкометра или индикаторной бумаги “Декстрос-тикс”. “Глюкостикс".
Олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++++).
При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать. Для определения глюкозурии на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага “Ппокотест”, “Клинистикс”, “Биофан”, для выявления кетонурии — набор для экспресс-определения ацетона.
Таким образом, кардинальными признаками диабетической кетонеми-ческой комы являются бессознательное состояние, дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия.
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых нарушается сознание: гипогликемией (см. ниже), отравлением наркотиками, при котором, кроме нарушений сознания, возможна умеренная гипергликемия без кетоацидоза. При отравлении салицилатами может наблюдаться глубокое ред кое дыхание, умеренная кетонурия при отсутствии гипергликемии и глюкозурии. Наличие судорог или психомоторного возбуждения требует исключения органических поражений головного мозга, гипе-росмолярной диабетической комы (см. ниже).
Неотложная помощь
Основные принципы: регидратация, устранение дефицита инсулина, кетоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).
На догоспитальном этапе необходимы срочное начало регидратации, введение первой дозы инсулина и немедленная доставка больного в реанимационное отделение стационара при проведении симптоматической терапии в пути следования.
1. Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введения 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью
0,5-1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% раствор натрия хлорида с той же скоростью.
2. Инсулинотерапию проводят только 100% растворимыми инсулинами:
Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин. Начальная доза инсулина для взрослых 16-20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее — 6-10 ЕД/ч под контролем за динамикой уровня гликемии.
3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как это требует предварительного определения исходного уровня калия. рН и осмолярности крови.
4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.
Основные опасности и осложнения:
— отек головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии;
— тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообращения, коллапс. требующие внутривенного введения норадреналина, реополиглюкина:
— тяжелое диабетическое поражение почек — уремия, анурия на фоне проводимой регидратации — больному показан гемодиализ.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ
ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА Диагностика
Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома, как правило, осложняет течение нераспознанного сахарного диабета II типа у больных старше 40 лет. Встречается значительно реже, чем диабетическая кетонеми-ческая кома.
Провоцируют развитие диабетической некетонемической гиперосмоляр-ной комы декомпенсация сахарного диабета, лихорадочные заболевания, хирургические вмешательства, острый инфаркт миокарда, травмы, избыточное введение глюкозы, глюкокортикоидов, диуретиков.
В основе патогенеза диабетической некетонемической гиперосмолярной комы лежит дефицит инсулина, внеклеточная гиперосмолярность, клеточная дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического генеза, тромбозы сосудов.
Развитие комы постепенное. На фоне декомпенсации сахарного диабета развиваются астения, нарушение сознания, у трети больных в финале — лихорадка и шок.

Характерны неврологические расстройства: судороги, эпилептоидные припадки, нистагм, параличи.
Выраженная одышка наблюдается у всех больных с диабетической неке-тонемической гиперосмолярной комой. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не характерны.
Отмечаются синусовая тахикардия, артериальная гипотензия и низкое центральное венозное давление. У части больных наблюдаются локальные отеки за счет тромбозов вен. Характерна выраженная гипергликемия, которая обычно превышает 5 г/л и более. Диурез низкий, вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.
Дифференциальная диагностика
Дифференцирование от диабетической кетонемической комы основано на отсутствии при диабетической некетонемической гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипер-гликемии. Наличие неврологической симптоматики при диабетической некетонемической гиперосмолярной коме может приводить к ошибочной диагностике органических поражений головного мозга.
Неотложная помощь
— регидратация производится путем внутривенного вливания 0,45% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч под контролем за динамикой выраженности дегидратации, величины артериального давления, центрального венозного давления.
— инсулинотерапия: начальная доза — 20 ЕД инсулина короткого действия внутривенно или внутримышечно для взрослых.
— больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.
Основные опасности и осложнения:
— отек головного люзгапри высоком темпе регидратации; при этом необходимы снижение темпа введения жидкости, внутривенное введение ги-дрокортизона (до 400 мг);
— гиповолемические коллапс и шок требуют внутривенного вливания норадреналина, увеличения скорости введения жидкости.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ Диагностика
В большинстве случаев гликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или терапии сульфаниламидны-
ми сахаропонижаюгцими препаратами второго поколения: глибенкламид (манинил), гвиквидон (глюренорм). гликлазид (диабетон. предиан). Редкой причиной гипогликемических состояний бывают инсулинома, болезни накопления гликогена, функциональный гиперинсулинизм у детей.
Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно являются нарушения режима приема пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов.
Потенцируют развитие гипогликемических состояний хроническая почечная недостаточность, прием этанола, салицилатов, р-адреноблокаторов. Последние также затушевывают клиническую картину гипогликемических состояний, устраняя адренергические компоненты ее проявлений.
На стадии предвестников (не у всех больных) наблюдаются субъективные ощущения внезапно возникающих слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже — ощущение онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приемом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушенность, судороги, сопор.
На стадии развернутого гипогликемического состояния у больного регистрируется нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия. иногда — повышение артериального давления, повышение мышечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нормальный.
Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже 2.78-3,33 ммоль/л (ниже 500-600 мг/л). Редко гипогликемическое состояние может сочетаться с кетоацидозом.
Дифференциальная диагностика
Дифференцирование от диабетической некетонемической комы основано на отсутствии при гипогликемическом состоянии гипергликемии, кетоацидоза, дегидратации.
Дифференцирование гипогликемического состояния и острого нарушения мозгового кровообращения, а также эпилептического припадка основано на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом состоянии.
Неотложная помощь
— внутривенное введение 40-50 мл 20-40% раствора глюкозы, при отсутствии эффекта введение следует повторить; менее актуально при купировании гипогликемического состояния внутривенное или внутримышечное введение 1 мг глюкагона или подкожное введение 1 мг адреналина:
— после восстановления сознания больного следует накормить углеводи-стыми продуктами (булка, хлеб, картофель) для предотвращения рецидива гипогликемического состояния.
Основные опасности и осложнения
— тяжелая длительно некупированная гипогликемия прогрессирует в кому; судороги и потоотделение прекращаются, развивается арефлексия, прогрессирующая артериальная гипотензия, отек головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипогликемического состояния не приводит к успеху;
— у больных ишемической болезнью сердца и головного мозга гипогли-кемическое состояние может провоцировать острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения; больным этой категории необходима запись ЭКГ и госпитализация.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ИНФЕКЦИЯХ
ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Неотложные состояния при острых инфекционных заболеваниях связаны с развитием или угрозой развития инфекционно-токсического шока, ги-поволемического шока, острой дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности и обострением течения сопутствующих заболеваний.
На догоспитальном этапе в оказании экстренной медицинской помощи чаще нуждаются больные с менигококковой инфекцией, острой кишечной инфекцией, тяжелыми и осложненными формами гриппа, дифтерией, малярией, ботулизмом, столбняком.
При острых инфекционных заболеваниях нозологическую и синдромаль-ную диагностику следует проводить одновременно.
Нозологический диагноз ставится на основе характерного симптомокомп-лекса и эпиданамнеза. Синдромальный диагноз отражает в динамике функций жизнеобеспечения, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности с учетом гипертермии, состояния сознания и судорожного синдрома.
Распознаванию и коррекции подлежат в первую очередь неспецифические жизнеугрожающие осложнения острых инфекционных заболеваний еще до уточнения их нозологических форм по данным эпиданамнеза и характерных симптомокомплексов.
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК
Причинами развития инфекционно-токсического шока могут служить, в первую очередь, менингококковая, грибковая и кишечная инфекции, а также другие острые инфекции при неблагоприятном течении заболеваний. В своем развитии инфекционно-токсический шок последовательно проходит 3 стадии — компенсации (шок I степени), субкомпенсации (шок II степени), декомпенсации (шок III степени).
Диагностика
Стадия компенсации характеризуется гипертермией, психомоторным возбуждением, одышкой, тахикардией при сохранении АД на нормальном для данного пациента уровне, гиперемией кожи.
При субкомпенсированном шоке гипертермия трансформируется в невысокий субфебрилитет или даже снижается до нормальных и субнормальных цифр. психическое возбуждение и двигательное беспокойство сменяется адинамией и заторможенностью, сохраняются одышка и тахикардия. АД не претерпевает существенных изменений или снижается незначительно. Гиперемия сменяется бледностью кожного покрова.
Для декомпенсированного шока характерны гипотермия, адинамия, за-торможенность, бессознательное состояние, тахикардия, снижение АД до критического уровня, цианоз, одышка, судороги.
Дифференциальная диагностика
Проводится с целью выбора оптимальной противошоковой терапии между инфекционными заболеваниями, течение которых осложняется развитием инфекционно-токсического шока — генерализованной менингококковой инфекцией, гриппом, кишечной инфекцией, гипертоксической дифтерией.
Генерализованная менингококковая инфекция (менингококцемия, ме-нингококковый сепсис) характеризуется ригидностью затылочных мышц и другими оболочечными симптомами, а также специфическими кожными высыпаниями — менингококковой экзантемой. В течение несколько часов от начала заболевания сначала на конечностях, потом на ягодицах и туловище появляются звездчатые петехии, которые сливаются в крупные геморрагии и далее в обширные сине-багровые пятна с участками некроза.
Геморрагический синдром при гриппе проявляется петехиальными высыпаниями, не достигающими той степени выраженности, какая характерна для менингита. При затруднениях в дифференцировании диагнозом выбора является острый менингит. Инфекционно-токсический шок при острых кишечных инфекциях обычно развивается на фоне диареи еще до развития гиповолемического шока и характеризуется специфическим эпиданамнезом.
Инфекционно-токсический шок при токсической форме дифтерии отличается отеком шейной клетчатки от одностороннего в области подчелюстных узлов до двустороннего вплоть до ключиц и ниже в сочетании с характерной дифтерийной пленкой в виде налетов.
Лечение
У взрослых компенсированный инфекшюнно-токсический шстсинфузион-ной терапии не требует и при доставке в стационар лечение ограничивается примением жаропонижающих средств: анальгин 50% — 2 мл и димедрол 1% — 2 мл внутримышечно; при возбуждении и судорогах — седуксен 0,5% — 2-4 мл внутримышечно (внутривенно) и магния сульфат 25% — 10 мл (15 мл) внутримышечно.
При субкомпенсированном шоке внутривенно капельно вводят 400 мл полигаюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мг. или равнодействующие дозы других препаратов — дексамета-зона, метилпреднизолона и т. д.).
При декомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию, а при отсутствии эффекта назначают 5 мл (200 мг) допамина на 200 мл 5% глюкозы внутривенно капельно.
Возбуждение и судороги купируются внутривенным введением 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) или 10-20 мл 20% раствора натрия ок-сибутирата.
При установленном диагнозе менингита вводят левометицин сукцинат натрия в дозе 25 мг/кг, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).
Инфекционно-токсический шок при гриппе требует дополнительного введения 5,0 мл противогрипозного (донорского, противокоревого) Т-глобулина внутримышечно, а также 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно.
Основные опасности и осложнения
Несвоевременная диагностика инфекционно-токсического шока в результате ошибочной трактовки снижения температуры тела до субнормальных и нормальных цифр и прекращения психомоторного возбуждения, как показателей улучшения состояния больного. Ошибочный диагноз гриппа у больного менингитом и ангины у больного дефтерией. Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно-токсическим шоком и отказ от проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе при доставке больного в стационар под прикрытием только противосудорожной терапии.
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК
Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, метаболическому ацидозу.
Диагностика.
На основании наличия желудочно-кишечного расстройства и оценки эпидемиологического анамнеза диагностируют острую кишечную инфекцию, при установлении связи с приемом недоброкачественной пищи — пищевую токсикоинфекцию. При этом следует обеспечить забор проб выделений больного и остатков пищи, выявить наличие гиповолемического и (или) инфекционно-токсического шока (см.выше) решить вопрос о способе регидратации.
Гиповолемический шок I степени — характеризуется жаждой, сухостью во рту, тошнотой, одно-, двукратной рвотой, цианозом губ, частотой стула 3-10 раз в сутки, гипертермией или субфебрилитетом. Такая клиническая картина наблюдается при потере жидкости в количестве 1-3% к массе тела.
Гиповолемический. шок П степени — характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в икроножных мышцах, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией, тахикардией. снижением тургора кожи, 3-10-кратной рвотой, частотой стула до 10-20 раз в сутки. Температура тела нормальная. Такая клиническая картина наблюдается при потере жидкости в количестве 4-6% к массе тела.
Пяюволелшчесюш шок Ш степени — характеризуется цианозом, сухостью кожных покровов и слизистой оболочки, выраженным снижением тур-гора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одышкой и афонией. Температура тела нормальная. Такая клиническая картина наблюдается при потере жидкости в количестве 7-10% к массе тела.
В терминальной стадии отмечаются гипотермия, анурия, тотальный цианоз, тонические судороги, прекращение рвоты и отсутстви стула.
Дифференциальный диагноз
Учитывая полиэтиологичность кишечной инфекции на догоспитальном этапе, следует установить диагноз острой кишечной инфекции, при выявленной связи с употреблением недоброкачественных пищевых продуктов —пищевой токсикоинфекции, при соответствующей эпидемиологической ситуации — холеры. Перед проведением терапии следует исключить острые хирургические заболевания органов брюшной полости и хирургические осложнения (кишечные повреждения) острых кишечных инфекций, а также острый инфаркт миокарда.
Неотложная помощь
Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.
У больных с гиповолемическим шоком первой степени можно ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелом шоке и сохраненном сознании, при способности принимать жидкость внутрь начинают с энтеральной регидратации, а затем переходят на внутривенное введение жидкости.
Энтеральной регидратации должно предшествовать промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната. Промывание желудка, безусловно, показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
При оральной регидратации используют медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38-40° С) воды с 20 г глюкозы. 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — пищевой солью, натрия бикарбонат — питьевой содой. Для пероральной регидратации можно использовать инфу-зионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы.
Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. После нормализации пульса и стабилизации АД, скорость внутривенного введения жидкости снижают.
Прессорные амины и сердечно-сосудистые средства, противопоказаны. Антибиотики не назначают.
Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую ток-сико-инфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог, проводится в том же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% лазикса (фуросемида) вну-тривенно.
Основные опасности и осложнения
Несвоевременная диагностика дегидрационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при тяжелом гиповолемическом шоке.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая дыхательная недостатчность осложняет течение многих инфекционных заболеваний за счет нарушения легочной вентиляции в результате
ларингоспазма (столбняк, бешенство) и острого воспаления гортани (дифтерийный, вирусный крупы), паралича дыхательных мышц (ботулизм, дифтерия), обтурирующего трахеобронхиального и альвеолярного воспалительного отека (грипп, острые респираторные заболевания, корь и др.).
Острая дыхательная недостаточность при столбняке
Диагностика
В анамнезе — связь заболевания с внесением в рану промышленной или почвенной грязи при инкубационном периоде от 1 до 30 дней (чаще 1-2 недели), продромальные явления в виде слабости, потливости, парестезий и ги-пертонуса мышц в области раны. Входными воротами у новорожденных обычно служит пупочная ранка.
Характерные симптомы: тризм жевательной и тонический спазм мимической мускулатуры (“сардоническая улыбка”) с распространением тонического напряжения на мышцы конечностей и туловища и проявлением опи-стотонуса.
На фоне тонического сокращения мышц при незначительных внешних раздражениях (свет, прикосновение, шорох) возникают клонические судороги. Умеренная гипертермия или субфебрилитет. Сознание сохранено. Потливость. Тахикардия. Задержка мочи и стула. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры может наступить асфиксия и смерть.
Дифференциальная диагностика
Должна проводиться с судорожными состояниями и заболеваниями, сопровождающимися судорожной и мимической манифестацией, отравлениями нейролептиками, стрихнином, бешенством. При отравлениях стрихнином судороги возникают под воздействием внешних раздражителей, но распространяются в восходящем порядке от нижних конечностей на мышцы туловища, а затем и на мышцы головы. В промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются.
При бешенстве в анамнезе отмечается укус или попадание слюны домашних или диких животных, судороги провоцируются звуком, видом льющейся воды, сопровождаются психомоторным возбуждением, обильной саливацией.
Неотложная помощь
Основное мероприятие — обеспечение безопасной доставки в стационар силами реанимационно-анестезиологической бригады, способной при возникновении показаний перевести больного на ИВЛ.
Перед транспортировкой — показано введение 100 000 МЕ противостолбнячной сыворотки внутримышечно (при тяжелых случаях — эндолюмбально)
и параллельно в другой участок тела — 0,5 (1,0) мл противостолбнячного анатоксина.
При частых и сильных судорогах с расстройствами дыхания — нейро-лептическая смесь: аминазина 2,5% раствор — 2 мл, промедола 2% раствор — 2 мл, димедрола 1% раствор 2 мл. При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вводят релаксанты короткого действия (1-2 мл 2% раствора дитилита) и немедленно переводят больного на ИВЛ. При остановке дыхания и сердца в пути проводят сердечно легочную реанимацию.
Детям перечисленные препараты вводят в соответствии с возрастными дозами.
Острая дыхательная недостоаточность при ботулизме
Диагностика
В анамнезе — групповое заболевание у употреблявших в пищу один и тот же продукт (чаще копчености, баночные консервы, вяленую рыбу. соки домашнего приготовления).
Инкубационный период длится от нескольких часов до 15 суток. Заболевание начинается тошнотой, рвотой, диареей, которая быстро сменяется паралитическим запором: в течение суток от начала заболевания появляется офтальмоплегический синдром (двустороний мидриаз, вялая фотореакция, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, диплопия). Параллельно развиваются парезы и параличи мышц гортани, глотки, мягкого неба, в результате чего появляется дисфагия. Температура тела обычно нормальная. В процесс парезов и параличей вовлекаются дыхательные мышцы, что вызывает развитие дыхательной недостаточности с внезапным переходом в асфиксию на фоне сравнительно нетяжелого течения болезни. Больной с острой дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет удобную позу для включения дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа влажная. Непременными компонентами ОДН служат тахипноэ (свыше 36 в 1 мин.) и тахикардия. Иногда причиной смерти становится внезапная остановка сердца.
Дифференциальный диагноз
В ранние сроки (до появления офтальмоплегического и дисфагического синдрома) ботулизм необходимо выделить среди других острых кишечных инфекций и дифференцировать от пищевой токсико-инфекции, а позднее — от острого нарушения мозгового кровообращения, острых экзогенных отравлений, в первую очередь атропином и атропиноподобными препаратами.
Неотложная помощь
Промывание желудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на исследование, затем 2% раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды в качестве солевого слабительного. Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора с одновременным введением 4-8 мл 1% раствора лазикса (фуросемида). При острой дыхательной недостаточности ИВЛ с помощью маски, а в тяжелых случаях и при остановке дыхания — интубация трахеи и ИВЛ. При невозможности интубации трахеи — трахеостомия.
Основные опасности и осложнения
Нераспознавание ботулизма в ранние сроки после заражения в период нерезко выраженных явлений офтальмоплегии и дисфагии и опоздание с де-токсикационной терапия.
Аспирационная асфиксия, аспирационная пневмония, ателектазы. Внезапное прекращение кровообращения.
Острая дыхательная недостаточность при дифтерии
Диагностика
Для дифтерии характерно специфическое воспаление с образованием кожистых, плохо снимающихся, оставляющих осадненный след. пленок на зеве. Пленки тонут в воде (“водяная проба”), при растирании не крошатся, сохраняют кожистый вид (“проба с растиранием”), развивается отек шеи, гипертермия (см. выше стандарт “Инфекционно-токсический шок”).
Причины развития ОДН при дифтерии — дифтерийный круп.
Признаки дифтерийного крупа:
I стадия — лающий кашель, осиплость голоса:
П стадия — шумное “пилящее” дыхание, афония, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, инспираторная одышка;
Ш стадия — асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха, декомпенсированный инфекционно-токсический шок.
Признаки дифтерийного тюлирадикулоневрита:
— парез и паралич мягкого неба;
— поперхивание и дисфагия;
фиксация плечевой мускулатуры для обеспечения дыхания;
остановка дыхания.
Дифференциальный диагноз
Проводится с ангиной, острыми респираторными заболеваниями, гриппом, ожогами глотки прижигающими жидкостями. Неотложная помощь
— экстренная доставка в стационар для специфического лечения противодифтерийной сывороткой. На догоспитальном этапе — патогенетическая терапия гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше).
— при асфиксической (III) фазе крупа — интубация трахеи.
— при локализованном крупе — продленная назофарингиальная интубация, при дифтерии гортани и трахеи —трахеостомия с удалением пленок с помощью отсоса.
— при ОДН, осложнившей полирадикулоневрит — ИВЛ маской или после интубации трахеи.
Основные опасности и осложнения
Ошибочная диагностика ангины, гриппа у больных дифтерией. Несвоевременное выявление острой дыхательной недостаточности — игнорирование афонии, поперхиваний, пареза и паралича мягкого неба, клинических проявлений полирадикулоневрита.
Проведение терапии инфекционно-токсического шока на догоспитальном этапе не в полном объеме.
Лечение больных на дому, позднее введение противодифтерийной сыворотки. развитие анафилактических реакций на введение противодифтерийной сыворотки.
ОСЛОЖНЕННЫЙ ГРИПП Диагностика
В период эпидемии грипп диагностируют с учетом клинической картины заболевания и эпидемиологической обстановки.
Признаки, тяжелого гриппа и развития осложнений: гипертермия, адинамия, головная боль, тахикардия, одышка, олигурия, возбуждение, критическое снижение температуры тела с артериальной гипотензией и затормо-женностью больного (инфекционно-токсический шок), менингиальные симптомы и судороги (отек мозга), нарастающая одышка, боли в грудной клетке при дыхании (пневмония, острая дыхательная недостаточность), геморрагии, носовые кровотечения, кровохаркание (геморрагический синдром), симптомы ухудшения течения имевшихся хронических заболеваний, значительное ухудшение самочувствия.
Дифференциальный диагноз
Проводится с острым менингитом, менингоэнцефалитом, острой пневмонией, туберкулезом легких, обострением хронических заболеваний сердца, почек, эндокринной патологией, нарушением нормального течения беременности.
Неотложная помощь
— внутримышечное введение 5 мл противогрипозного Т-глобулина;
— преднизолон 90-120 мг (2 мг/кг) внутривенно (внутримышечно);
При гипертермии:
— внутримвшечно раствор анальгина 50% — 2 мл, раствор димедрола 1% — 2 мл (детям в возрастных дозах);
— при отеке мозга и легких — лазикс 40-60 мг, оксигенотерапия.
— специфическая терапия сопуствующих заболеваний строго по показаниям:
— неотложная терапия инфекционно-токсического шока (см.выше);
— транспортировка в инфекционный стационар. Основные опасности и осложнения
— несвоевременная диагностика менингита и менигоэнцефалита во время эпидемии гриппа:
— несвоевременная диагностика инфекционно-токсического шока и острой дыхательной недостаточности:
— не проведение экстренной госпитализации больных с обострением течения тяжелых сопутствующих заболеваний или нарушением нормального течения беременности.
ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Диагностика
Острая печеночная недостаточность (ОПН) развивается на фоне вирусного гепатита и не зависит от степени выраженности желтухи. Симптомами ОПН служат усиление головной боли, слабость, головокружение, тошнота и повторная рвота, психомоторное возбуждение, с дезориентацией, переходящее в сопор и кому.
Дифференциальный диагноз
Острые психические расстройства, в том числе интоксикационной этиологии.
Неотложная помощь
— для снятия психомоторного возбуждения 2-4 мл 0,25% раствора дро-перидола внутримышечно, или 2 мл 0,5% раствора седуксена внутривенно;
— при сохранении возбуждения — повторить;
— госпитализировать в инфекционное отделение. Осложнения и опасности
— нераспознавание основного заболевания и доставка больного в психиатрический стационар;
— смерть от острой печеночной недостаточности.
ОСТРАЯ ПОЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Диагностика
Острая почечная недостаточность развивается при инфекционно-токси-ческом или гиповолемическом шоке (см. выше), геморрагической лихорадке, лептоспирозе, малярии.
В течении острой почечной недостаточности различают начальную стадию, стадию олигоурии, полиурическую и стадию выздоровления.
Для распознавания геморрагической лихорадки и лептоспироза следует учитывать летне-осеннюю сезонность и наличие контакта с грызунами, среди симптомов — высокую лихорадку, геморрагическую сыпь, боли в животе, поясничной области, миалгию. а для лептоспироза — дополнительно желтуху, увеличение и болезненность почек и селезенки, судороги.
Для распознавания малярии, следует иметь в виду предшествующее пребывание больного в эндемичных по малярии местностях или наличие малярии в течение последних двух лет либо гемотрансфузий в течение последних 3 месяцев, периодические подъемы температуры тела, несмотря на проводимое лечение.
Острая почечная недостаточность при коматозной малярии характеризуется гипо- и анурией на фоне артериальной гипотензии, гипертермии и триады: жар, пот, озноб. Характерно наличие выраженной неврологической симптоматики: головной боли, рвоты, психомоторного возбуждения. диплопии, анизокории, нистагма, судорог, менингеальных симптомов, сопора или комы.
На догоспитальном этапе важное значение имеет оценка эпидемиологического анамнеза, в стационаре — результаты паразитологическое исследования.
Острая почечная недостаточность при гемогаобинурийной лихорадке обусловлена массивным гемолизом из-за приема противомалярийных, антимикробных и жаропонижающих препаратов (хинин, сульфаниламиды, сали-цилаты).
Признаки:
— ухудшение состояния вплоть до комы;
— желтуха;
— темно-коричневая моча.
Дифференциальный диагноз
Проводится с острой почечной недостаточностью и гепаторенальным синдромом неинфекционной этиологии (острый гломерулонефрит, острые отравления, в первую очередь суррогатами алкоголя и солями тяжелых металлов), инфекционной, интоксикационной и механической желтухой.
Неотложная помощь
— при .малярийной коме-, внутривенно капельно 10 мл 5% раствора глюкозы. 60 мг преднизолона (или 300 мг гидрокортизона), 10 мл панангина. 1 мл 5% раствора лазикса: внутримышечно — 10 мл 25% раствора сульфата магния:
— при гемоглобинурийной лихорадке дополнительно: немедленная отмена препаратов, вызывающих гемолиз. грелки к поясничной области. В фазе анурии: внутривенно капельно 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 2.4% раствора эуфиллина. 4-6 мл 1% раствора лазикса (детям — в возрастных дозах);
— транспортировка в стационар. Осложнения и опасности
— нераспознавание малярии и ее ятрогенных осложнений:
— применение салицилатов в лечении гипертермии;
— ошибочная диагностика заболеваний психиатрического профиля и ботулизма с проведением непоказанных лечебно-тактических мероприятий (попытка купирования острого психоза психотропными препаратами, промывание желудка, назначение слабительных).
ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ
Острая пневмония — инфекционное заболевание, вызываемое различными ассоциациями грамм-положительной и грамм-отрицательной флоры, вирусами, основной возбудитель — стафилококк.
Диагностика
Крупозная пневмония — острое начало, резкий озноб, тяжелая головная боль, высокая температура тела, боли в грудной клетке, усиливающееся при
глубоком дыхании, покашливание, выраженная одышка, отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании; перкуторно — тимпаничес-кий звук над пораженным участком легкого; аускультативно — дыхание везикулярное ослабленное.
В последующие 2-3 дня — интенсивный кашель с трудноотделяемой вязкой слизисто-гнойной мокротой, иногда ржавого цвета или с кровохарканьем. При перкуссии над пораженным участком притупление, выслушивается шум трения плевры, который сменяется крипитирующими и влажными мел-копузырчатыми хрипами, ослабленное дыхание становиться бронхиальным, жестким.
Очаговая пневмония имеет менее острое начало, клиническая картина более сглажена, кровохаркание отсутствует.
Осложнения крупозной пневмонии:
— острая артериальная гипотензия проявляется усилением головной боли, головокружением, резко усиливающейся при изменении положения тела: при попытке сесть или встать развивается ортостатический обморок;
— делириозный синдром развивается на высоте интоксикации: проявляется беспокойством, чувством тревоги, двигательным возбуждением, повышенной говорливостью, галлюцинациями — иноща устрашающего характера;
— инфекционно-токсический шок — это полиорганная недостаточность при общей воспалительной реакции на инфекцию (см. выше). Неотложная помощь Основные принципы лечения крупозной пнсвлюнии:
— своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальной гипотензии, делириозного синдрома, инфекционно-токсического шока);
— немедленное проведение мероприятий по устранению осложнений и госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Интенсивная терапия артериальной гипотензии: придание бальному положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом носилок;
— срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены;
— внутривенно струйно плазмазамещающие растворы: полиглюкин, ре-ополиглюкин, желатиноль, гемодез. 5% раствор глюкозы — общий объем не менее 1000-1500 мл;
— глюкокортикоидные гормоны, в перерасчете на преднизолон — 60-90 мг внутривенно струйно:
— вазопрессоры: норадреналин 2-4 мл 0,2% раствора внутривенно или допамин 5 мл (400 мг) на 200 мл одного из плазмозамещающих растворов
внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания до достижения систолического давления 90-100 мм рт. ст.
— оксигенотерапия: непрерывная подача через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода не более 30-40%;
— антиоксиданты: унитиол — 5% раствор 1мл/10кг внутривенно. аскорбиновая кислота — 5% раствор 0,3мл/10кг внутривенно. токоферол — 20-40 мг/кг внутримышечно;
— гепарин 5000-10 000 ЕД внутривенно капельно или струйно. Лечение делириозного синдрома:
— надежная фиксация пациента;
— срочная пункция или катетеризация периферической вены:
— внутривенно диазепам (седуксен, реланиум); повторное введение не раньше, чем через 15 минут до достижения седатации:
— при недостаточном эффекте от введения седуксена — 40-50 мл 20% раствора натрия оксибутирата (80-100 мг/кг) внутривенно медленно;
Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока (см. выше) Лечение очаговой пневмонии осуществляется в домашних условиях. Совре-менные требования ”с антибактериальной терапии:
— использование антибиотиков широкого спектра действия;
— применение максимально больших доз:
— короткий курс со сменой антибиотиков;
— сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами. Начинать антибактериальную терапию следует с назначения полусинтетических пенициллинов:
— ампиокс — 1,0 г 4-6 раз в сутки, в сочетании с аминогликозидами;
— гентамицин — 1,8 мг/кг массы тела в сутки;
— сигмамицин. бруломицин — 500 мг 2 раза внутривенно
— при отсутствии ампиокса, ампициллина и оксациллина — назначить гентамицин — 1,8 мг/кг массы тела с ристомицином или линкомицином — 500 000 ЕД 2 раза в сутки;
— назначение антибиотиков следует сочетать с сульфопрепаратами:
сульфадиметоксин — 0,5 г 2 раза в день, бисептол 400 мг — 2-3 раза в день или метраджил — 100 мг 2 раза в день.
Назначение дезагрегантов и реокорректоров:
— трентал — 50-300 мг/сутки внутривенно;
— компламин 15% раствор 2,0 мл внутривенно или внутримышено;
— реополиглюкин — 10 мл/кг массы тела в сочетании с 5000-10 0000 ЕД гепарина внутривенно (при отсутсвии кровохарканья);
— отсутсвие эффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней является показанием для лечения больного в условиях стационара.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Отравления — патологические состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм.
Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путем его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного, осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечнососудистая недостаточность и др.).
Врачу догосгштального этапа необходимо:
— соблюдать “токсикологическую настороженность”, (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов могут представлять опасность для бригады скорой помощи):
— выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании или окружающих лиц;
— собрать вещественные доказательства (упаковки из лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического исследования;
— зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем (см. приложение).
ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
1. Обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамики (провести базовую сердечно-легочную реанимацию).
2. Провести ант^отную терапию.
3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм. 3.1. При ингаляционных отравлениях — удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.
3.2. При пероральном отравлении — промыть желудок, ввести энтеро-сорбенты, поставить очистительную клизму. При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду температурой не выше 18° С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания.
3.3. При накожной аппликации — обмыть пораженный участок кожи раствором антидота или водой.
4. Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.
5. Транспортировать больного в стационар. Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.
ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ УГНЕТАЮЩЕГО (ДЕПРИМИРУЮЩЕГО) ДЕЙСТВИЯ
Вызывают угнетение сознания, снижение артериального давления и депрессию дыхания. К ним относятся:
— холинолитики — циклодол, атропин:
— антигистаминные — димедрол, дипразин, (пипольфен);
— нейролептики — аминазин, пропазин. тизерцин, азалептин:
— барбитураты — фенобарбитал, барбамил;
— транквилизаторы — диазепам (реланиум) радедорм;
— опиаты — морфин, метилфентанил, героин, метадон;
— противоэпилептические — тегретол, дифенин, вальпроат.
Отравления холинолвтикамв, антигистаминными средствами и нейролептикамя
Диагностика
При легкой и средней степени тяжести возникает антихолинергический синдром (интоксикационный психоз, тахикардия, нормогипотензия, мид-риаз). При тяжелой степени кома, гипотензия, тахикардия, мидриаз.
Нейролептики вызывают развитие ортостатического коллапса, длительную стойкую гипотензию, из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопресоорам, экстрапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего плечевого пояса, протрузию языка, пучеглазие), нейролептический синдром (гипертермия, ригидность мышц).
1    рддпиталитализация больного в горизонтальном положении. Холиноли-тики вызывают развитие ретроградной амнезии. Отравления антигиста-минньши препаратами сопровомадаются риском развития судорог.
1   Неотложная помощь
_ выполнить пункт 1 общего алгоритма;
— при возбуждении:
Анпшдотная терапия антихолинэстеразными средствами, в последова-тельности:
— препараты короткого действия, с быстро наступающим эффектом: га-лантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% — 4.0-в.О мл, внутривенно;
— препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% — 1.0- 2,0 мл внутримышечно;
— при отсутствии антагонистов — противосудорожные средства: рела-ниум (седуксен), 20 мг на 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно или натрия оксибутират 2,0 г на 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, медленно).
— выполнить пункт 3 общего алгоритма: желудок промывать в горизонтальном положении больного: у коматозных больных промывание желудка проводить только после интубации трахеи.
Начать инфузионную терапию:
— внутривенное капельное введение 400,0 мл, реополиглюкина и 5,0 мл 5% аскорбиновой кислоты;
— при выраженной артериальной гипотензии (отравление нейролептиками): норадреналин 4-8 мг в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно, капельно + допмин 200 мг в 400,0 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, до стабилизации АД на минимально возможном уровне:
при экстрапирамидных нарушениях (отравление нейролептиками):
циклодол (паркопан) от 1 до 4 мг перорально, или тремблекс по1 мл внутривенно на 0,9% — 10,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, или рибоксин до 50 мл 5% раствора, внутривенно. медленно: реланиум 20 мг на — 20.0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.
Отравления опиатамн
Диагностика
Характерны: угнетение сознания, до глубокой комы. развитие апноэ. ми-а, тенденции к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.
Неотложная терапия
— выполнить пункт 1 общего алгоритма;
— фармакологические антидоты: налоксон (нарканти) по 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно, до восстановления спонтанного дыхания: в случае необходимости введение повторять до появления мидриаза.
Начать инфузионную терапию:
— 400,0 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно капельно;
— реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно.
— натрия гидрокарбонат 300,0 мл 4% внутривенно капельно;
— ингаляция кислорода;
— при отсутствии эффекта от введения налоксона — проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции.
Отравления транквилизаторами (группа бензодиазепинов)
Диагностика
Характерны: сонливость, атаксия, угнетение сознания до комы 1, миоз (при отравлении ноксироном — мидриаз) и умеренная гипотензия.
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают глубокое угнетение сознания только в “микстных” отравлениях, т.е. в сочетании с барбитурата-ми. нейролептиками и другими седативно-гипнотическими средствами.
Неотложная терапия
— выполнить пункты 1-4 общего алгоритма.
— при гипотензии: реополиглюкин 400,0 мл внутривенно, капельно:
Отравления барбитуратами
Диагностика
Определяется миоз, гиперсаливация, “сальность” кожного покрова, гипотензия, глубокое угнетение сознания вплоть до развития комы. Барбиту-раты вызывают быстрое расстройство трофики тканей, образование пролежней, развитие синдрома позиционного сдавления, пневмоний.
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма:
— фармакологические антидоты (см. примечание).
— выполнить пункт 3 общего алгоритма;
Начать инфузионную терапию:
— натрия гидрокарбонат 4% 300,0, внутривенно капельно:
— глюкоза 5-10% 400,0 мл внутривенно капельно;
— сульфокамфокаин 2,0 мл внутривенно.
Ингаляция кислорода.
ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
К ним относятся антидепрессанты, психостимуляторы, общетонизирую-щие средства (настойки, в том числе спиртовые женьшеня, элеутерококка).
Определяются, делирий, гипертензия, тахикардия, мидриаз, судороги, нарушения ритма сердца, ишемия и инфаркт миокарда. Оказывают угнетение сознания, гемодинамики и дыхания после фазы возбуждения и гипер-тензии.
Отравления протекают с адренергическим (см. приложение), синдромом.
Отравления автвдепрессантами
(амитриптилином, мелипрамином, имипрамином, доксепином, трансамином, мапротилином, номифензином и др.)
Диагностика
При коротком времени действия (до 4-6 ч) определяется гипертензия. делирий. сухость кожного покрова и слизистых оболочек, расширение комплекса 9К8 на ЭКГ (хинидиноподобное действие трициклических антиде-прессантов), судорожный синдром.
При длительном действии (более 24 ч) — гипотензия. задержка мочи, кома. Всегда — мидриаз. сухость кожного покрова, расширение комплекса ОК8 на ЭКГ: Антидепрессанты. серотонино-блокаторы: флюоксентин (прозак), флювоксамин (пароксетин) самостоятельно, или в сочетаниис анальгетика-ми могут вызывать “злокачественную” гипертермию.
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма. При гипертензии и возбуждении:
— препараты короткого действия, с быстро наступающим эффектом: га-лантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% — 4,0-8,0 мл, внутривенно;
— препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% — 1,0-2,0 мл внутримышечно;
— при отсутствии антагонистов — противосудорожные средства: рела-ниум (седуксен), 20 мг на — 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно;
или натрия оксибутират 2,0 г на — 20,0 мл 40,0% раствора глюкозы внутривенно, медленно);
— выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию:
— натрия гидрокарбоната 4% 300,0 (400,0) внутривенно. капельно — он — антидот хшшдшюподобного действия антидипрессантов!
— при отсутствии натрия гидрокарбоната — трисоль (дисоль. хлосоль) по 500.0 мл внутривенно, капельно.
При выраженной артериальной гипотензии:
— реополиглюкин 400,0 мл внутривенно.капельно;
— норадреналин 0.2% 1.0 мл (2,0) в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно, капельно, повышать скорость введения до стабилизации АД.
Примечание:
Критерий по которому судят о достаточности введения, натрия гидрокарбоната шляется комплекс ©КЗ (при увеличении рН крови он должен сокращаться до нормальных величин—0,1 с).
Расширение комплекса ©КЗ более 0,12с — предвестник развития судорожного синдрома и нарушений ритма сердца. — вводить аминостигмин нежелательно!
При резистентной к лечению гипотензии стабилизацию гемодинамики проводить комбинацией норадреналина 0,2% — 1.0 (2.0) мл в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно, капельно+допмин 200мг в 400,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, до стабилизации АД на минимально возможном уровне. Эффективна гемосорбция.
Отравления психостимуляторами
(амфетамины — экстази, Ева, Адам, МПТП и др., эфедрин, эфедрон, кокаин, фенциклидин. а также эуфиллин).
Диагностика
Характерны: тревожный взгляд, двигательное и психическое возбуждение, мидриаз, гипергидроз, бледность кожного покрова, тахикардия, боли в сердце (кокаин), гипертензия, гипертермия, судорожный синдром.
Отравления психостмуляторами могут вызывать фибрилляцию желудочков, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественную гипертермию до 41°С.
Применение сверхвысоких доз “синтетических” амфетаминов (экстази) вызывает развитие особого состояния, когда больной находится в сознании, но не в состоянии двигаться и говорить.
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма:
— при возбуждении: реланиум по 2,0-4,0 мл внутривенно, до купирования возбуждения.
_ при выраженной гипертензии: нитроглицерин (по 1-2 табл. под язык при горизонтальном положении больного) или коринфар (по 10,0-20,0 мг под язык при горизонтальном положении больного), или фентоламин (по 0,5 мл на 40% — 20.0 раствора глюкозы, внутривенно медленно под контролем артериального давления).
В-адреноблокаторы (обзидан, тразикор), клофелин, холиномиметики (аминостигмин), ганглиоблокаторы (пентамин) и натрия оксибутирата —не применять!
ОТРАВЛЕНИЯ КЛОФБЛИНОМ Диагностика
Для отравления характерны: развитие симпатолитического синдрома (угнетение ЦНС до комы 1, брадикардия. гипотензия, гипотония мышц; тенденция к миозу, сухость во рту. отсутствие сухости кожного покрова).
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма;
— при угнетении сознания: налоксон по 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно. на 20,0 мл 40% раствора глюкозы, или церукал перорально 1-2 табл. (10-20 мг), при отсутствии сознания — внутривенно капельно до 100.0 мг на 400.0 мл 5% раствора глюкозы:
— при брадикардии: атропин по 1 мг внутривенно на 20,0 мл 40% раствора глюкозы:
— при артериальной гипотензии: преднизолон по 30-60 мг, внутривенно, до стабилизации артериального давления. Инфузионная терапия:
— реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно;
— 0,9% раствор натрия хлорида 400,0 мл внутривенно капельно
— аскорбиновая кислота 5% 5,0 (10.0) мл, внутривенно струйно.
Выполнить пункт 3 общего алгоритма.
Примечание
Церукал, атропин, преднизолон можно вводить в одном шприце на 20,0 40% раствора глюкозы.
Возможен ортостатический коллапс — госпитализация больного в горизонтальном положении.
ОТРАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
(ИЗОНИАЗИДОМ. ФТИВАЗИДОМ, ТУБАЗИДОМ)
Диагностика
Характерны: генерализованный судорожный синдром, развитие оглуше-ния. вплоть до комы. метаболический ацидоз. Всякий судорожный синдром, резистентный к лечению бензодиазепинами, должен настораживать на отравление изониазидом.
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма;
— при судорожном синдроме: пиридоксин до 10 ампул (5 г). внутривенно капельно на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида; реланиум 2,0 мл, внутривенно. до купирования судорожного синдрома.
При отсутствии результата — миорелаксанты антидеполяризующего действия (ардуан 4 мг), интубация трахеи, ИВЛ.
Выполнить пункт 3 общего алгоритма.
Начать инфузонную терапию:
— натрия гидрокарбонат 4% 300,0 мл внутривенно, капельно;
— глюкоза 5-10% 400,0 мл внутривенно, капельно. При артериальной гипотензии: реополиглюкин 400,0 мл внутривенно. капельно.
Эффективна ранняя детоксикационная гемосорбция.
ОТРАВЛЕНИЯ “ЧЕМЕРИЧНОЙ ВОДОЙ”
(АЛКАЛОИДАМИ ВЕРАТРИНА)
Диагностика
Характерны: мидриаз, брадикардия, гипотензия, гипергидроз, гиперса-ливация, неукротимая рвота, нарушение сознания при длительном времени действия, ярко выраженные ортостатические явления.
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма;
— при брадикардии: атропин по 1 мг, внутривенно, до нормализации ЧСС;
— при артериальной гипотензии: преднизолон по 30-90 мг внутривенно;
— выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию: реополиглюкин 400,0 мл, внутривенно, капельно.
Транспортировка больного в горизонтальном положении.
УКУСЫ ЗМЕЙ
(ГАДЮКИ ОБЫКНОВЕННОЙ)
диагностика
Характерны: боль, нарастающий отек, гиперемия, “ранка”, с участком некроза или без него в месте укуса. Слабость, сонливость, головная боль, судороги, анафилактические реакции при резорбтивном действии (или сенсибилизации больного).
Разрезов (прижигании) ранки не проводить, содержимое не отсасывать. новокаином и адреналином не обкалывать!
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма:
— димедрол 1% 1,0 внутримышечно (пипольфен. супрастин);
— преднизолон по 30-90 мг внутримышечно:
— иммобилизация укушенной конечности;
— цитирование ближайшего к укусу сустава, холод на место укуса:
— вести специфическую моно-, поливалентную сыворотку в дозе
500-1000 Ед внутримышечно.
Начать инфузионную терапию: глюкоза 5% 400 мл внутривенно. При артериальной гипотензии: реополиглюкин 400.0 мл внутривенно.
капельно.
ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
(КИСЛОТАМИ. ЩЕЛОЧАМИ. ОКИСЛИТЕЛЯМИ, СУЛЕМОЙ И ДР.)
Диагностика
Характерны: ожоги кожи, ротостотки, гортани, пищевода, желудка, кровотечение, болевой синдром, бронхоспазм, нарушение дыхания, глотания, гиперсаливация, рвота, диарея, угнетение сознания, метаболический ацидоз, гемолиз.
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма;
— при болевом синдроме: фентанил 0.1 мг (буторфанол 2 мг, промедол 30 мг) внутривенно медленно или дробно;
— противоотечная терапия: преднизолон по 30-120 мг внутривенно; ла-зикс 20,0 мг внутривенно (только после инфузионной терапии).
— антиспастические, антигистаминные и бронходилатирующие средства: атропин 0.1% — 1-2 мл внутривенно, димедрол 1% 1мл внутривенно кальция глюконат 10% 10 мл внутривенно, эуфиллин 2.4% 10 мл внутривенно.                                                        ]
Начать инфузионную терапию:
— натрия гидрокарбонат 4% 300 (400), внутривенно капельно;
— трисоль (дисоль, ацесоль) 250 мл внутривенно капельно.
— изотонический раствор 400 мл внутривенно капельно;
Выполнить пункт 3 общего алгоритма. Промывание желудка ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ ЗОНД1 Примечание
Желудок промывать холодной водой до нейтральных промывных вод. Наличие мочи бурого или красного цвета свидетельствует о резорбтивном действии и гемолизе эритроцитов, что может вызвать развитие ОПН. Лазикс вводить только после полноценной гемодшаоции.
ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ
(КАРБОФОС. ХЛОРОФОС)
Диагностика
Характерны: угнетение сознания до глубокой комы, судорожный синдром, миофибрилляции. миоз, гипергидроз, гиперсаливация. бронхорея, рвота, диарея, специфический запах от больного и его рвотных масс.
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма;
— при холиномиметическом синдроме (см. приложение): атропин 0,1%, внутривенно по 3 мл с интервалом 5-10 мин до явлений переатропиниза-ции (появление тенденции к расширению зрачков, купирование основных проявлений холиномиметического синдрома).
— реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, аллоксим);
легкая степень 15% 1 мл, внутривенно;
средняя степень 15% 2 мл, внутривенно;
тяжелая степень 15% 3 мл. внутривенно. Выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию:
— глюкоза 5% (10%) 400 мл внутривенно капельно;
— натрия хлорид 0,9% 400 мл внутривенно капельно;
— панангин по 10,0 мл, внутривенно с раствором глюкозы.
Ингаляция кислородом.
Примечание
Категорически запрещается назначать сердечные гликозиды, ^-адреноблока-гпоры, блокаторы каналов кальция, миорелаксанты деполяризующего типа действия (дитилин), а также ощелачивающие плазму растворы.
Эффективна детгюксикационная гемосорбция.
ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРИРОВАННЫМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ
(ЧЕТЫРЕХХЛОРИСТЫЙ УГЛЕРОД. ДИХЛОРЭТАН. ТРИХЛОРЭТИЛЕН).
Диагностика
Характерны: угнетение сознания, вплоть до наркотической комы, рвота, жидкий стул, боли в животе, снижение артериального давления до коллапса, кожные покровы с мраморным рисунком, мидриаз, иктеричность склер.
В динамике клинической картины возможен период “мнимого благополучия” в виде улучшения сознания, с последующим развитием комы.
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма;
— выполнить пункт 3 общего алгоритма:
— фармакологическим антидотом является левомицетина гемисукци-нат (по 1.0 г внутривенно, на 10,0 мл 0,9 раствора натрия хлорида, + 1.0 г внутримышечно на 5,0 мл 0,5% раствора новокаина).
Начать инфузионную терапию:
— полиглюкиндо 1,0 л внутривенно капельно:
— гемодез 400,0 мл внутривенно капельно;
— ацесоль 400,0 мл внутривенно капельно (хлосоль, трисоль):
— глюкокортикоиды: преднизолон 60-120 мг внутривенно, гидрокорти-зон до 1,0 г внутривенно;
— натрия тиосульфат 20% 20 мл внутривенно. Примечание: Молоко, масло в желудок не вводить.
ОТРАВЛЕНИЯ ТОКСИЧЕСКИМИ СПИРТАМИ
(МЕТАНОЛОМ, ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ. ЦЕЛЛОСОЛЬВАМИ)
Диагностика
Характерны: эффект опьянения, снижение остроты зрения (метанол), боли в животе (пропиловый спирт; этиленгликоль, целлосольвы при длительной экспозиции), угнетение сознания до глубокой комы, декомпенсирован-ный метаболический ацидоз.
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма:
— выполнить пункт 3 общего алгоритма:
Фармакологическим антидотом метанола, этиленгликоля и целлосоль-вов является этанол.                                                ,
Начальная терапия этанолом (доза насыщения на 80 кг массы тела больного, из расчета 1 мл 96% раствора спирта на 1 кг массы тела). Для этого 80 мл 96% спирта развести водой напополам, дать выпить (или ввести через зонд). При невозможности назначения спирта рег оз 20 мл 96% раствора спирта растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и полученный спиртовый раствор глюкозы вводят в вену со скоростью 100 капель/мин (или 5 мл раствора в мин).
Начать инфузионную терапию:
— натрия гидрокарбонат 4% 300 (400) внутривенно, капельно;
— ацесоль 400 мл внутривенно, капельно:
— гемодез 400 мл внутривенно. капельно.
При передаче больного в стационар указать дозу, время и путь введения раствора этанола на догоспитальном этапе для обеспечения поддерживающей дозы этанола (100 мг/кг/час).
ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ Диагностика
Определяются: угнетение сознания до глубокой комы, гипотензия, гипогликемия. гипотермия, нарушение ритма сердца, угнетение дыхания. Гипогликемия. гипотермия приводят к развитию нарушений ритма сердца. При алкогольной коме отсутствие реакции на налоксон может быть следствием сопутствующей черепно-мозговой травмы (субдуральной гематомы).
Неотложная помощь
— выполнить пункты 1-3 общего алгоритма:
— при угнетении сознания: налоксон 2 мл + глюкоза 40% 20-40 мл + ти-амин 2.0 мл внутривенно медленно. Начать инфузионную терапию:
— натрия гидрокарбонат 4% 300-400 мл внутривенно капельно;
— гемодез 400 мл внутривенно капельно;
— натрия тиосульфат 20% 10-20 мл внутривенно медленно;
— унитиол 5% 10 мл внутривенно медленно;
— аскорбиновая кислота 5 мл внутривенно;
— глюкоза 40% 20,0 мл внутривенно.
При возбуждении: реланиум 2,0 мл внутривенно медленно на 20 мл 40% раствора глюкозы.
ПРИЛОЖЕНИЯ:
1. Клиническая характеристика медиаторных синдромов 'симпатические” синдромы:
— “адренергический синдром”: мидриаз, зрачки не изменены, гипертен-зия, рефлекторная брадикардия (при возбуждении а-адренергических систем), тахикардия (при возбуждении р-адренергических систем), тоны сердца громкие, ритм галопа, 3-й тон на аорте, на верхушке, аорте, стволе легких;
— сухие слизистые оболочки, бледные, влажные кожные покровы (при возбуждении альфа-адренергических систем), перистальтика кишечника снижена, гипертонус мышц, рабдомиолиз.
Токсические агенты: кокаин, эфедрон, амитриптилин (в ранней фазе действия), средства от насморка с адреномиметиками, синтетические амфета-мины, эуфиллин, кофеин, фенциклидин, Ь80, тиреоидные гормоны.
— •симпситюлитический синдром” (миоз, гипотензия, брадикардия, тоны сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхания, перистальтика кишечника снижена, гипотония мышц).
Агенты: симпатолитики, клофелин. р-адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция, резерпин, опиаты и их гомологи (в поздней фазе действия).
“Парасимпатические” синдромы:
— чхолинергический синдром” (миоз, спазм аккомодации, брадикардия, тахикардия, тоны сердца глухие, бронхорея, хрипы в легких, диарея, влажная кожа, слизистые, лакримация. саливация, дефекация, уринация, миофи-брилляции, судороги).
Агенты: ФОС. инсектициды — карбаматы.
— оантихолинергический синдром' (возбуждение/ ажитация) делирий, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия,'тоны сердца усилены, 3-й тон на аорте, нормотензия. слизистые оболочки и кожные покровы сухие, кожа теплая, розовая (увеличение температуры тела у детей) перистальтика кишечника снижена, нарушение оттока мочи.
Агенты: антигистаминные, антидепрессанты, нейролептики седатив-ные, холиноблокаторы, алкалоиды белладонны.
2. Мнемоническое запоминание основных причин, вызывающих развитие коматозных состоянии, которые необходимо дифференцировать с острыми отравлениями (АТОМШ9:
А — алкоголь
Т — травма
О — отравление
М — метаболические нарушения
И — инфекция
К — окись углерода (карбон)
Фармакологическая диагностика токсической комы: налоксон (2мг) + глюкоза (25 г) + тиамин (100 мг) внутривенно — оказывают пробуждающий эффект при отравлении оплатами, клофелином. этанолом.
3. Токсические агенты, при отравлении которыми, могут наблюдаться симптомы “острого живота”
— холиномиметики и холинсенсибилизирующие средства — сердечные гликозиды, резерпин, отравления грибами:
— отравления ботулиническим токсином;
— тяжелыми металлами (свинец, мышьяк, ртуть); яд паука “черная вдова”;
— тиазидные диуретики:
— стероидные гормоны:
— азатиоприн: коррозивные яды;
— оральные контрацептивы:
— антикоагулянты.
4. Препараты и яды, плохо абсорбируемые карболеном Железо, литий, калий, минеральные кислоты, цианиды, этанол (и другие спирты), этиленгликоль, фторированные углеводороды.
5. Препараты, при отравлении которыми необходим лаваж кишечника
Железо, литий: таблетки препаратов с медленно высвобождающейся субстанцией: таблетки, образующие безоары (мепробамат, железо); яды, совершающие энтерогепатический цикл (эуфиллин, карбамазепин. морфин и др.), наркотики, транспортируемые в презервативах.
6. Токсические соединения и их признаки
вещество                   1    запах цианиды                                 горького миндаля сероводород, меркаптаны, тетурам           тухлых яиц цикута                                   моркови никотин                                 табака фенол, креозот                            дезинфектантов фосфор, теллур, селен, таллий, мышьяк       чеснока марихуана, опий                          горелой травы этанол                                   “алкогольный” запах хлороформ, трихлорэтилен, хлористый       запах ацетона метил, изопропанол                       (сладкий, фруктовый)
ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ Ожоги
Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей высокой температурой, электрическим током, агрессивными химическими веществами и ионизирующей иррадиацией.
Диагностика
При диагностике ожогов различают 4 степени:
1 степень — покраснение и отек кожи.
2 степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.
3 степень га” — повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белесый струп. Возможно образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности.
3 степень "б" — гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струнами, через который просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.
4 степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции.
Площадь ожога определяют по правилу “девяток” или “ладони”. Поверхность тела может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9%:
— голова, шея                           9%;                   I
— верхняя конечность                     9%;
— нижняя конечность                    18% (9%х2);
— задняя поверхность туловища            18% (9%х2);
— передняя поверхность туловища          18% (9%х2);
— промежность,                          1%;                   • Площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности тела. Госпитализации подлежат пострадавшие с:                          '
— ожогами 2 степени на площади более 10%:                       {
— ожогами 3“а” степени на площади более 3-5%:                    |
— ожогами 3“б”-4 степени;                                        |
— ожогами лица, кистей, стоп, промежности;
— электротравмой и электроожогами:
Неотложная помощь При термических ожогах необходимо:
— как можно быстрее прекратить действие высокотемпературного агента;
— охладить обожженную поверхность водой (20-25°С) в течение 10 мин;
— при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!);
— наложить асептическую повязку (при обширных ожогах — использовать стерильную простыню);
— ввести обезболивающие препараты (ненаркотические аналгетики);
— госпитализировать пострадавшего в ожоговое отделение.
Обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями, красителями до поступления больного в стационар не рекомендуется.
При электроожогах под действием тока возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей. При жалобах на боли в конечности необходима транспортная иммобилизация.
При химических ожогах для удаления агрессивной жидкости обожженную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20-25 мин.
ПОМНИТЕ! Эффеюпивность первой помощи при химических ожогах тем выше, чем раньше она оказана.
Термовнгаляционные поражения дыхательных путей
Термоингаляционная травма возникает в результате прямого повреждения дыхательных путей пламенем, горячим воздухом, паром и токсическими продуктами горения.
Диагностика
Обычно термоингаляционные поражения возникают при пожаре в замкнутом пространстве (в транспортном средстве, в жилом или рабочем помещении) и часто сочетаются с ожогами кожи.
Выделяют ожоги верхних дыхательных путей и термохимические поражения нижних дыхательных путей продуктами горения. Последние протекают особенно тяжело: нередко приводят к развитию острой дыхательной недостаточности и смерти пострадавшего.
Клиническая картина термоингаляционной травмы в первые часы отмечается неопределенностью. Предположить поражение дыхательных путей можно, если известно, что:
— ожог вызван паром или пламенем;
— ожог получен в замкнутом пространстве:
— имеется ожог лица, шеи и передней поверхности грудной клетки. Диагноз подтверждается если:
— обгорели волосы в преддверии носа;
— обожжены небо и задняя стенка глотки;
— имеются следы копоти на языке и слизистой зева;
— нарушена фонация и больные жалуются на охриплость голоса;
— отмечается кашель с мокротой черного цвета:
— имеются одышка, цианоз, затруднение дыхания, нарушение сознания.
Окончательно диагноз должен быть уточнен при помощи прямой ларино-госкопии.
Неотложная помощь
Лечение термоингаляционных поражений включает в себя адекватную оксигенацию, мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей и заместительную инфузионную терапию. Оксигенотерапия вначале проводится 100% увлажненным кислородом через маску ингалятора. При нарастании отека гортани показана интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В редких случаях может потребоваться конико- или трахеотомия. Пациент с термоингаляционной травмой немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.
Во время транспортировки проводится инфузия лактасола со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При отсутствии лактасола необходимо осуществлять переливание любого имеющегося раствора из расчета: крис-таллоидные растворы 2 л/ч у взрослых или коллоидные растворы (реопо-лиглюкин) в половинном объеме.
Опасности и осложнения
— лариногоспазм;
— бронхоспазм;
— отек легких;
— острая сердечно-сосудистая недостаточность.                     .
Ожоговый ток
Ожоговый шок — острое гиповолемическое состояние, возникающее в результате плазмопотери при обширных ожогах кожи.
Диагностика
У взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока при площади поверхностных ожогов (исключая ожог 1 степени) 25% поверхности тела или если площадь глубоких ожогов (3“б”-4 ст.) превышает 10%. У стариков и де
тей шок возникает при меньшей площади поражений. Ожоговый шок проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением периферического кровообращения, олиго-анурией, макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика развивается постепенно, поэтому для постановки диагноза на догоспитальном этапе следует ориентироваться, прежде всего, на площадь и глубину ожогов.
Неотложная помощь
Неотложные мероприятия при ожоговом шоке включают в себя заместительную инфузионную терапию и адекватную оксигенотерапию. Во время транспортировки производится внутривенная инфузия кристаллоидных препаратов (лактасол, Рингер-лактат) со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При отсутствии лактаксола могут вводиться любые кристаллоидные растворы, 5% глюкоза (2 л/ч), а также низкомолекулярные декстраны (реопо-лиглюкин) 400-800 мл.
Оксигенотерапия производится через маску ингалятора 100% кислородом.
Пациент с признаками ожогового шока или с подозрением на него должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.
Медикаментозная терапия производится только внутривенно и включает в себя:
— обезболивающие средства (аналгин, торадол, трамал);
— кортякостероидные гормоны (30-60 мг преднизолона);
— седативные средства (седуксен, реланиум);
— антигистаминные препараты (дипразин, димедрол)
ПЕРЕГРЕВАНИЕ
Перегревание — значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипер-вентиляции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате формируется дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного объема, падение производительности сердца, периферического сосудистого тонуса и уровня артериального давления, церебральная гипоксия с судорогами.
Диагностика
В анамнезе — длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего. Сильные головные боли, возбуждение, утрата контакта с больным, тошнота, рвота, судороги, потеря сознания различной степени —
вплоть до коматозного состояния. Температура тела до 40оС и выше; кожные покровы — сначала влажные, а в последующем сухие, гиперемированные. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие; пульс резко учащен, уровень артериального давления снижен.
Неотложная помощь
Основные принципы:
— снятие воздействия высоких температур на организм пострадавшего:
— устранение гипертермии физическими средствами и медикаментозным подавлением теплопродукции, возмещение сниженного ОЦК и повышение периферического сосудистого тонуса: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания);
— обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой;
— при уровне АД ниже критического: пункция или катетеризация периферической вены;
— полионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль. ацесоль, лактасол и т. д.), глюкоза 5-10% раствор, реополиглюкинн — струйно внутривенно до систолического АД выше 90 мм рт.ст., в дальнейшем — капельное введение;
— анальгин 50% — 2,0 мл внутривенно;
— пиробутол 5% — 5.0 внутривенно;
— дроперидол 0,25% или аминазин 2,5% раствор от 0,5 мл внутривенно медленно;
— глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, ги-дрокортизон и др.) в пересчете на преднизолон 60-90 мг внутривенно;
при отсутствии эффекта от инфузионной терапии (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) — внутривенно капельно вазопрессоры (норадреналин, меза-тон и др.) повторное введение глюкокортикоидных гормонов.
При судорогах, седуксен (реланиум) — 0,2 мг/кг массы тела, натрия окси-бутират 20% раствор — 60-80 мг/кг массы тела, гексенал, тиопентал натрия 1-2% раствор — 100-200 мг внутривенно, дилантин — 250 мг (5,0 мл) внутривенно; при агональном состоянии и клинической смерти: базовая сердечно-легочная реанимация.
Транспортировка производится при предельной степени перегревания, неэффективности проводимой терапии.
ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ
Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения. 1 стадия — адинамическая
Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению.
Неотложная помощь
Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание — одеть в сухую теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания. имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло).
Ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
При возможности — горячий сладкий чай, кофе. При дальнейшей транспортировке. в полевых условиях иногда возможно использование крепких алкогольных напитков, например, до 100 мл водки. Однако, в связи с тем, что алкоголь стимулирует теплоотдачу, использовать алкогольные напитки возможно только в тех случаях, когда дальнейшее охлаждение исключено. В противном случае, использование алкоголя приведет к углублению гипотермии.
В случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) — использовать активное наружное согревание (см. ниже).
Исключить физическую активность пострадавшего — переноска на носилках.
2-я стадия — ступорозная
Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто — не контактен. Бледность кожных покровов, мраморный рисунок. Выраженная ригидность мускулатуры — характерная поза “скрючившегося человека”. Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.
Неотложная помощь
Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину.
Начать пассивное наружное согревание — одеть в сухую, теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло).
Начать активное наружное согревание: использовать согревающие пакеты. грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных сосудов.
Эффективно активное согревание с помощью инфузии подогретых до 40-42° С растворов 5% глюкозы, изотонического раствора и реополиглюкина.
При отсутствии подогретых растворов — холодные растворы не вливать!
Если пострадавший в состоянии глотать — обильное горячее питье: сладкий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.
В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) — активное согревание должно быть начато на промежуточном этапе — ближайший медпункт, жилой дом. ферма и т.п. Если во время предстоящей дальней транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры в прямой кишке до 34-35° С.
Наиболее быстро и эффективно наружное согревание достигается при помещении пострадавшего в ванну с горячей водой.
Следует помнить, что активное согревание может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Для стабилизации ге-модинамики — инфузия раствора 200 мг дофамина в 400 мл 5% глюкозы, изотонического раствора или реополиглюкина.
В период транспортировки и согревания необходим тщательный контроль гемодинамики.
3-я стадия — судорожная или коматозная
Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия — определение ЧСС проводить не менее 30 с! Гипотония, чаще —АД не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса.
Неотложная помощь
Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять одежду, защитить от ветра. внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание — завернуть в обычное одеяло или использовать одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло)
Начать активное наружное согревание: использовать согревающие пакеты. грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных сосудов.
Выполнить интубацию трахеи. Начать ИВЛ 100% кислородом. Выполнение интубации трахеи может быть технически затруднено в связи с тоническим судорожным сокращением мускулатуры. Для облегчения — пред
варительное введение седуксена 0,3 мг/кг массы тела или оксибутирата натрия в дозе 100 мг\кг. В крайнем случае возможно введение мышечных релаксантов короткого действия (дитилин, листенон и т.п.) в уменьшенной дозе 0,5 мг/кг.
Начать активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогретых до 40-42°С растворов глюкозы, изотонического раствора и реополиглюкина. Холодные растворы не вливать/
Возможно использование активного согревания путем промывания же-лудка (лаваж) водой с температурой 40-42°С или помещение пострадавшего в ванну с горячей водой.
Помнить!
Повышение температуры тела приводит к восстановлению активноси ферментных реакций и повышению метаболических потребностей. При исходно глубокой гипотермии восстановление кровотока и, соответственно, метаболическое обеспечение тканей происходит, медленнее, чем восстановление температуры. Быстрое согревание, без учета адекватности восстановления, кровотока в тканях, может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента.
В связи с этим, при глубокой гипотермии начальная температура воды в согревающей ванне должна быть выше температуры тела не более, чем на. 10-1УС и повышаться не быстрее, чем на 5-10° С в час до температуры воды 40-42°С.
Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе определяется в каждом конкретном случае, прежде всего, сходя из сроков транспортировки в стационар и имеющихся возможностей.
При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (см. раздел 'Внезапная смерть”). На фоне проводимых реанимационных действий, транспортировать пострадавшего в стационар. Увеличить интервалы между введением лекарственных препаратов.
ОТМОРОЖЕНИЕ
Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к трофическим расстройствам.
В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактивный.
Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеле-ния кожи и отсутствия болевой чувствительности.
Неотложная помощь
— прекратить дальнейшее охлаждение;
— устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие конечность и нарушающие кровоток;
— провести массаж пораженного участка; запрещается растирание снегом!
— наложить сухую согревающую асептическую повязку;
— дать внутрь аспирин 325 мг и/или ввести внутривенно 5000 ед гепа-рина (при отсутствии общепринятых противопоказании).
В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе:
— активное наружное согревание водой с температурой 40-42° С:
— инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со ЮОмгтрентала:
— восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что требует введения аналгетиков, вплоть до наркотических и, иногда снижения скорости согревания, путем использования воды с более низкой температурой.
Рестстпианьш период — наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки — боль, отек. гипертермия с цианотичньш оттенком, появление пузырей.
Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки и симптоматическую терапию.
Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.
ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ
Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма.
Необходимо иметь ввиду.
— чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока проходящего через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие;
— снижение электрического сопротивления в месте вхождения электротока, например за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токо-несущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном и том же напряжении в сети и, соответственно, увеличить повреждающее действие:
— путь распространения тока через тело пострадавшего получил название “петля тока”; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (например, левая рука — правая рука) или головной мозг (голова — рука).
Неотложная помощь
1 степень
Направление в стационар для наблюдения в приемном отделении или госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью развития отсроченных осложнений.
2 степень
— ЭКГ, мониторный контроль ритма:
— при наличии значимой экстрасистолии — введение лидокаина внутривенно, болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающая доза: внутримышечно, от 3 до 5 мг/кг (см.раздел “Неотложная помощь при аритмиях”!).
3 степень
— ЭКГ. мониторный контроль ритма:
— оксигенотерапия:
— катетеризация периферической вены;
— противоаритмическая терапия (см.раздел “Инфаркт миокарда. Специальные меры профилактики фибрилляции желудочков”);
— пирацетам — внутривенно, 10 мл 5% раствора;
— введение антиоксидантов/антигипоксантов: витамин “Е” — внутримышечно, 2 мл; рибоксин — внутривенно, 10-20 мл или солкосерил (актове-гин) — внутривенно, 2-4 мл:
— по показаниям — противосудорожная терапия: введение внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния и/или внутривенно седуксен 10мг.
4 степень
— мониторный контроль ритма;
— катетеризация периферической вены;
— интубация трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;
— коррекция аритмий, профилактика фибрилляции желудочков;
— введение аниоксидантов/антигипоксантов;
— противосудорожная терапия — по показаниям:
— при снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст.— инфузия 200 мг дофамина в 400 мл 5-10% глюкозы или реополиглюкина со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80-100 мм рт.ст.
УТОПЛЕНИЕ
В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (первичное, “мокрое”), асфиксическое (“сухое”), “синкопальное” и вторичное утопление. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими особенностями. Однако уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого крута кровообращения и характер патологических изменений в организме (независимо от типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии. гиповолемии и крайней степени гипоксии.
Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. “Ложнореспираторные” вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.
При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.
Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния в связи с повторным отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжелой пневмонии.
Диагностика
В анамнезе — погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые циано-тичны. дыхание шумное с приступами кашля. Пшертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.
В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожные покровы резко цианотичные, холодные. Изо рта и носа — пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Т^изм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.
В период клинической смерти при истинном утоплении — дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для асфиксического и “синкопального” утопления характерны ранее наступление агонального состояния или клинического смерти.
Дифференциальная диагностика
Утопление следует дифференцировать от “криог-шока, переохлаждения и смерти в воде.
Неотложная помощь
Основные принципы: устранение последствий психической травмы, переохлаждения и кислородотерапия в начальном периоде утопления: базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти: устранение гиповолемии, профилактика и терапия отека легких, головного мозга.
Устранение последствий психической травмы и переохлаждения
— пункция или катетеризация периферической или центральной вены:
— седуксен (реланиум) 0.2 мг/кг массы тела внутривенно;
При отсутствии эффекта:
— натрия оксибутират 60-80 мг/кг (20-40 мл) массы тела внутривенно медленно:
— активное согревание пострадавшего Кислородотерапия
— 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;
— через 15-20 мин от начала кислородотерапии — антиоксиданты:
— унитиол 5% раствор — 1 мл/кг внутривенно, аскорбиновая кислота 5% раствор — 0.3 мл/10 кг в одном шприце с унитиолом. альфа-токофе-рол — 20-40 мг/кг внутримышечно;
— при клинических признаках острой дыхательной недостаточности — вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу или ДП-10.
Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации. дефицита ОЦК и метаболического ацидоза:
— реополиглюкин (предпочтительно), полифер, полиглюкин, 5—10% раствор глюкозы — 800-1000 мл внутривенно;
— гидрокарбонат натрия 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно. Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга
— преднизолон по 30 мг внутривенно или метилпреднизолон, гидрокор-тизон, дексазон в соответствующих дозах;
— натрия оксибутират — 80-100 мг/кг (60-70 мл;
— антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин. димедрол) — 1-2 мл внутривенно;
— м-холитолитики (атропин, метацин) — 0.1% раствор — 0,5-1 мл внутривенно:
Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти.
Особенности при утоплении:
— не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей:
— как можно раньше — перевод на искусственную вентиляцию легких;
— ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, а-токоферол, солкосерил);
— к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ (“рот-ко-рту”, мешком Амбу, ДП-10 и т.д.).
— транспортировка в стационар.
Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития “вторичного” утопления.
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ
Странгуляционная асфиксия — одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавле-нии трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефа-лопатии.
Диагностика
Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое двигательное возбуждение, напряжение всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда почти непрерывные судороги. Кожный покров лица цианоти-
чен, петехиальные кроизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащенное, аритмичное. Артериальное давление повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
Неотложная помощь
Основные принципы:
— освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;
— срочная дыхательная или, при необходимости, базовая сердечно-легочная реанимация (при отсутствии признаков биологической смерти);
— искусственная вентиляция легких 100% кислородом:
— антиоксидантная. противосудорожная и антикоагулянтная терапия. При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД выше критического) при судорогах:
— натрия оксибутират 20% — 10 мл + 1%,тиопентал натрия (или гексе-нал) 10 мл в одном шприце струйно, седуксен (реланиум) — 0,2 мг/кг внутривенно, натрий оксибутирата 20% раствор — 80-100 мг/кг внутривенно;
— срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без ми-орелаксантов или с миорелаксантами (для реанимационно-хирургических бригад скорой помощи);
— искусственная вентиляция легких (или вспомогательная вентиляция) 100% кислородом:
— пункция или катетеризация периферической или центральной вены;
— реополиглюкин (реомакродекс) или полиглюкин —глюкоза 5-10% раствор 400 мл внутривенно;
антиоксиданты внутривенно:—унитнол 5% раствор — 1 мл/кг, аскорбиновая кислота 5% раствор — 0,3 мл/кг,; солкосерил — 2-4 мл внутривенно, альфа-токоферол (витамин Е) — 20-40 мг/кг внутримышечно; гепарин 5000 ЕД. внутривенно. преднизолон 60-90 мг внутривенно.
При остановке кровообращения:
— уровень АД ниже критического или не определяется;
Базовая сердечно-легочная реанимация после восстановления сердечной деятельности:
— продолжать ИВЛ 100% кислородом;
— натрия гидрокарбонат 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно струйно;
— реополиглюкин (реомакродекс);
— полиглюкин;
— 5-10% раствор глюкозы внутривенно капельно (объем инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар);
— седуксен (реланиум) — 0,2 мг/кг (2-4 мл);
— натрия оксибутират 20% р-р 80-100 мг/кг (40-6 0 мл);
При появлении судорог:
— натрия оксибутират в сочетании с барбитуратами (см. выше) или ди-лантин — 250 мг (5 мл) внутривенно медленно:
— антиоксиданты внутривенно и внутримышечно (см. выше);
— преднизолон (метилпреднизолон) — 60-90 мг внутривенно;
— гепарин — 5000-10 000 Ед в одном из плазмозамещающих растворов;
— транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛВНИЯ
Синдром длительного сдавления (СДС) формируется вследствие поступления в кровеносное русло продуктов распада тканевых элементов при их длительном раздавливании. В результате развивается гиперкоагуляция, плазменная гиперкалиемия. плазмопотеря и сгущение крови, миоглобину-рия. острая почечная недостаточность, синдром острого повреждения легких, и как конечный результат, синдром полиорганной недостаточности. СДС сопровождается выраженным болевым синдромом.
Диагностика
В анамнезе — длительное сдавление мягких тканей, психомоторное возбуждение. сильные боли в поврежденных частях тела, нестабильность ге-модинамики.
Месптно: нарушение чувствительности (анестезия, гипостезия и т.д.), отек тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным оттенком, пузыри с сероз-но-геморрагическим содержимым, мышцы плотные (деревянистые)
Дифференциальная диагностика             > .
СДС следует дифференцировать от острой артериальной и венозной непроходимости, переломов костей конечностей.
Неотложная помощь
Основные принципы: обезболивание, иммобилизация конечности, инфу-зионная терапия, борьба с гиперкоагуляцией.
Обезболивание:
— наркотические и ненаркотические анальгетики — возможно в сочетании с антигистаминными препаратами (внтуримышечно или внутривенно);
наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости:
— аутоанальгезия триленом (не более 0,4 об.% трилена через анальгизе-ры “трилан” или “трингал”);
— анальгезия закисью азота (соотношение с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата);
— иммобилизация травмированных конечностей транспортными шинами (ЦИТО, Крамера) в физиологическом положении: по возможности перед иммобилизацией провести бинтование эластическим бинтом от периферии к центру; после иммобилизации охладить конечность с помощью пузырей со льдом.
Инфузионная терапия
— пункция или катетеризация периферических или центральных вен:
— внутривенное введение реополиглюкина. полифера, желатиноля 5-10% раствора глюкозы;
— объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить поддержание систолического артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст;
— гидрокарбонат натрия 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно. Борьба с гиперкоагуляцией
— гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов:
— дезагреганты и реокорректоры (трентал — 50-300 мг (1-6 мл), ком-пламин — 15% раствор 2 мл. курантил — 2-4 мл, папаверин — 2% раствор 2 мл, аспирин — 0,5-1 г);
— транспортировка в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.
При терминальном состоянии — базовая сердечно-легочная реанимация.
НЕОТЛОЖНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
Оказание неотложной психиатрической помощи регламентируется статьями 11, 16, 29,30 Закона Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” (в дальнейшем обозначается — Закон) 12]. Приказом МЗ РФ и МВД РФ “О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц. страдающих психическими расстройствами” (№ 133/269 от 30 апреля 1997 года) [З]. Приказом МЗ РФ .0 скорой психиатрической помощи” [№ 108 от 08.04.98 года].
Как следует из текста Комментария к статье 16 Закона, “...под неотложной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в состоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помрачением сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия (галлюцинациями), либо обнаруживающим хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих...”.
Одной из основных мер неотложной психиатрической помощи является госпитализация в психиатрическую больницу, а также (в меньшей мере) применение медикаментозных средств, снижающих возбуждение, сдерживание и другие способы ограничения двигательной активности больного. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята по решению врача психиатра {см. комментарий кет. 11, 23, 24, 25. 29, 30). их исполнение в основном возлагается на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь (психоневрологические диспансеры или кабинеты). Частично (в пределах своей компетенции) эти функции вынуждены выполнять до осмотра врачом — психиатром бригады скорой и неотложной медицинской помощи, врачи общесоматических стационаров и поликлиник, которые в своей практической деятельности нередко сталкиваются с лицами, страдающими психическими расстройствами, а также сотрудники милиции (в части предотвращения опасных действий).
Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания (по правилам, изложенным в комментарии к части 1 ст. 10 Закона) является компетенцией врача-психиатра.
Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить предположительно, например: "Острое психическое расстройство?”. В дальнейшем необходима консультация врача-психиатра.
Психиатрическое освидетельствование и госпитализация, обычно осуществляемые с участием бригад скорой психиатрической помощи, могут быть ообровольнылш, когда больной сам обращается или не возражает против осмотра психиатром и госпитализации либо недобровольными, когда пациент освидетельствуется и госпитализируется вопреки его желанию. Закон (статьи 23, 24, 25, 29) предусматривает, что недобровольное освидетельствование осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать, а недобровольная госпитализация — в случае, если у него врачом установлено тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
При одинаковых критериях недобровольного освидетельствования и госпитализации имеются различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает сам врач, а решение о неоо-бровольнол* освидетельствовании врач принимает только в случаях соответствия состояния критерию “а”. Если же речь идёт о критериях “б” и “в”, на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.
Закон не выделяет ни одного из трёх (а, б, в) критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачебного долга недопустима абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих (а), как наиболее доказательного и игнорирование двух других критериев. Важно чтобы решение врача было всегда достаточно мотивировано описанием психического состояния пациента.
В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить своё отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии изменённого сознания [делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психо-тическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно — во всех этих случаях направление и доставка в психиатрическую больницу должны оформляться как недобровольные.
Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом — психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента, в случае необходимости, принимаются меры принуждения.
В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определённо можно заключить, что оно соответствует одному из трёх критериев недобровольной госпитализации: должно быть указано, что пациент госпитализируется недобровольно, а также какому критерию статьи 29 (а, б. в) Закона его состояние соответствует".
В соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона работники милиции принимают меры для предотвращения действий угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц. Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра.
При необходимости госпитализации психически больных, не имеющих родственников либо проживающих отдельно, сотрудниками милиции принимаются меры по обеспечению сохранности их имущества.
Правовые аспекты, связанные с особенностями работы скорой (неотложной) психиатрической помощи
Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и “тяжёлое психическое расст-
* В сельских районах и небольших населённых пунктах, где нет врачей- психиатров. в экстренных случаях вопрос о направлении больного в психиатрический стационар целесообразно решать врачам других специальностей. При поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет обязательно осмотрено врачом — психиатром в приёмном отделении (Комментарий к статье 20 Закона РФ “О психиатрической. помощи и гарантиях прав граждан при её оказании”).
ройство” у него соответствует любому из трёх критериев. Когда условия неблагоприятны [отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.) беспомощный пациент (критерий “б”) и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий “в”) становятся опасными для себя. В этих случаях критерии “б” и “в” статьи 23 Закона совпадают с критерием “а” и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи.
Диспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помощи, принимая вызов, может быть введён в заблуждение тем, что обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица как болезненные или предвзято изложили факты. В подобных случаях, если данное лицо отказывается от психиатрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самостоятельно решает вопрос о проведения психиатрического освидетельствования и может отказаться от его проведения или, проведя беседу с данным лицом, может установить только, что оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке (врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи оно нуждается). Именно об этом он делает запись в медицинской документации, обосновывая её полученными на месте данными. В этих случаях недобровольное освидетельствование считается не проведённым, а врач не нарушает ст. 23 Закона о психиатрической помощи. Пациенту, заявителю, сделавшему вызов психиатра, и иным лицам следует объяснить, что уточнённые в беседе обстоятельства необходимы для принятия решения о необходимости освидетельствования.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Выделяют два вида лечебных мероприятий при острых и неотложных со-стояниях в психиатрии на догоспитальном этапе.
1. Первый связан с тем обстоятельством, что врач принимает решение о госпитализации пациента. В этом случае назначение лекарственных средств, в первую очередь, применяется для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения.
Применение психотропных средств для уменьшения аффективной напряжённости, схваченности психопатологическими переживаниями, смягчения тревоги и страха способствует большей безопасности при транспортировке пациента и приводит к уменьшению использования мер удерживания, фиксации, иммобилизации возбуждённого больного в соответствии с Законом о психиатрической помощи (статья 30, часть 2).
Другой вид неотложных лечебных мероприятий связан с необходимостью оказания помощи, не сопровождающейся госпитализацией пациента. Речь идёт о лицах с широким кругом состояний, в том числе не представляющих собой тяжёлого психического расстройства, нуждающихся в неотложной помощи психиатра, которая может быть оказана амбулаторно. Сюда относятся, в частности, расстройства непсихотического уровня (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при психопатиях), некоторые случаи транзиторных и рудиментарных экзогенно-органических психических нарушений (транзи-торные психические расстройства сосудистого, интоксикационного генеза, неврозоподобные и часть аффективных, психопатоподобных состояний при хронических психических заболеваниях, побочные эффекты психотропных средств, назначаемых пациентам в психоневрологических диспансерах).
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Неотложная психиатрическая помощь оказывается пациентам, которые нередко страдают тяжелыми психическими расстройствами и по своему психическому состоянию могут представлять опасность как для себя, так и для окружающих. При этом такие меры как газовые баллончики, наручники не применяются. Особенности оказания помощи заключаются в необходимости в то же время строгого выполнения ряда мер. направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу.
Необходимо помнить, что поведение больного под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность, как для него, так и для окружающих. В связи с этим:
1. Диспетчер (дежурный врач), получив сведения о больном, совершившем опасные поступки, или высказывающем угрозы, приняв вызов, обязан , поставить в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известными подробности поведения больного.                                  :
Получив вызов к социально опасному больному (агрессивному, вооружен- ;
ному, владеющему приёмами рукопашного боя и т.п.]', врачу бригады скорой психиатрической (медицинской) помощи необходимо обратиться за со-
* Медицинские работники имеют право не входить без сотрудников милиции в по- ;
мещение, где находится социально опасный (агрессивный, вооружённый и т.д.) !
больной.                                                                  ]
^
действием в органы внутренних дел, на территории обслуживания которого находится психически больной.
2. При осмотре больного поведение врача должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме, как с больным, так и с окружающими.
3. Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые конкретной обстановкой и особенностями состояния больного, должны выполняться достаточно быстро, согласовано и точно.
4.Во время осмотра, а также при всех передвижениях больного, фельдшерам бригады необходимо располагаться в непосредственной близости от него таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.).
Убрать из поля зрения больного (с помощью окружающих лиц) все колющие, режущие и т.п. предметы.
5. Осмотр лиц с психическими расстройствами в учреждениях, организациях, лечебно-профилактических учреждениях и т.д. осуществлять по возможности в отдельном помещении (кабинет администрации, медицинский пункт и т.п.) в отсутствии сотрудников, без излишней огласки (то есть. по возможности, необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая. по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а так же вдали от работающих агрегатов.
6. Осмотр больного с целью обнаружения предметов, которые мо1уг быть использованы им в качестве орудий нападения и аутоагрессии производится по указанию врача (обычно перед транспортировкой, с помощью его близких, а также сотрудников милиции или иных лиц) и во всех случаях тщательным образом. В случаях, ковда требуют обстоятельства, осмотр должен производиться без промедления.
7. При посадке больного в транспорт следует проявлять осторожность в связи с возможностью травматизации".
Во время транспортировки постоянно нужно контролировать поведение больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекающей и успокаивающей. * При выходе из помещения (квартира, подъезд и т.д.), при посадке в автомашину
и высадке из автомашины от персонала требуется особая бдительность, так как
в этот момент больной может совершить попытку к бегству, проявить в связи
с этим агрессию!
При транспортировке больного в ночное время суток, необходимо освещать салон автомашины.
8. Автотранспорт должен располагаться на возможно более близком расстоянии к входу в помещение, удобном для быстрой посадки или высадки больного.
9. Транспортировать в автомашине одновременно не более одного возбуждённого больного.
10. Если у лица с психическими расстройствами, в момент осмотра или транспортировки, развилось состояние психомоторного возбуждения, то, по указанию и под контролем врача, необходимо применить меры физического стеснения", если иными методами невозможно предотвратить действия больного представляющие непосредственную опасность для него или для окружающих лиц.
О формах и времени применения мер физического стеснения сделать запись в медицинской документации — карте вызова, направлении на госпитализацию ^Комментарий к статье 30 Закона/
Машина скорой психиатрической помощи должна быть оснащена соответствующим оборудованием, в частности, фиксирующими ремнями. В салоне автомашины пациент может быть прификсирован к носилкам в области конечностей, пояса, груди (на уровне подмышечных впадин.). Применение подобных мер фиксации при транспортировке больного допустимо также в случаях, когда эта мера является вынужденной в связи с состоянием пациента ^Комментарий к статье 30 Закона/
11. По прибытии в больницу следует сообщить персоналу приёмного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность;
в необходимых случаях оказать помощь персоналу приёмного отделения.
12. Одежда сотрудников психиатрических бригад не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного.           |
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ  | ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ        I
Рекомендуемые ниже терапевтические мероприятия при различных психопатологических состояниях не следует понимать как обязательные для каждого случая. Их следует применять лишь при необходимости и строго
* Формы физического стеснения — это разработанные в психиатрии наименее трав-матичные, исключающие нанесение переломов, увечий формы сдерживания больного персоналом или его фиксации с помощью широких эластичных полос материи, ремней, специальных манжеток и пр.
индивидуально. Дозы лекарственных препаратов, а также объём терапии изменяются в зависимости от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов. Применение высших разовых доз психотропных средств допустимо у соматически здорового пациента, страдающего психическими расстройствами. Если психические расстройства возникли на фоне глубоких метаболических расстройств (интоксикации, тяжелые соматические состояния, инфекции и пр.), при необходимости применять минимальные дозы или отказываться от введения сильнодействующих нейролептиков (ами-назин /хлорпромазин/, тизерцин /левомепромазин/ и др.).
Указанные ниже лечебные мероприятия регламентируются Приказом МЗ Российской Федерации “О скорой психиатрической помощи” (№ 108 от 08.04.98 года).
Состояния измененного сознания
(делирий. онейроид. сумеречное состояние и др.) Делирий. не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами
Диагностика
Этиологически неспецифический синдром, характеризующийся:
1. Расстройством сознания (от оглушения до комы} и внимания (сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);
2. Глобальным расстройством познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдалённые события; дезориентировка во времени, а в более тяжёлых случаях в месте и собственной личности);
3. Психомоторными расстройствами (гипо- или гипероклгивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или пониженный поток речи);
4. Расстройством ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаям — тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днём, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);
5. Эмоциональными расстройствами (депрессия, тревога или страхи. раздражительность, эйфория, апатия или недоуменная растерянность).
Овейроид Диагностика
Это состояние характеризуется сочетанием чувственно-образных, снопо-добных, часто фантастических представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Образные переживания больных не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытываются внутри сознания и отличаются большой связностью — одно грезоподобное переживание выте-кает из другого, третье — из последнего и т.д. Бальные либо полностью дезориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных представлениях.
Чаще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные переживания. Такое состояние может чередоваться с кататоническим возбуждением.
Сумеречное расстройство сознания
Диагностика
Вид помрачения сознания, при котором наблюдается дезориентировка в окружающем, сочетающаяся нередко с галлюцинациями, отрывочным чувственным бредом, сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, неистовым возбуждением, или, значительно реже, внешне упорядоченным поведением. Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно и столь же внезапно заканчивается; его продолжительность от нескольких часов до нескольких дней и более. Вследствие тревожно-злобного аффекта, содержания галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действиям, нередко крайне жестоким.
Неотложная помощь при состояниях изменённого сознания
Купирование психомоторного возбуждения:
При делирии:
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) — до 20-40 мг (до 4—8 мл 0,5% раствора) внутримышечно;
Галоперидол до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с кор- | ректором (акинетон 2,5 мг внутримышечно)'.                           ]
При онейроиде:                                             |
Аминазин; тизерциндо 75-100 мг (до 3-4 мл 2,5% раствора) внтримышечно. |
* Нейролептики противопоказаны при тяжёлых заболеваниях сердечно — сосудистой системы с гипотонией, поражениях печени (цирроз, гепатит, гемолитическая ;
желтуха), при алкогольном делирии и пр.                                    1
При сумеречном расстройстве сознания:
Галоперидол до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором акинетоном 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно).
ГЪспитализация независимо от воли больного. При необходимости — меры физического стеснения (иммобилизация).
Острые психотические состояния (острые психозы)
Диагностика
Относятся состояния, для которых характерен быстрый темп развертывания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики. растерянность, яркость и насыщенность аффективных расстройств, часто с опасным для больного и окружающих поведением. При выраженной остроте состояния — резкие изменения и колебания симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение характера “бегства от преследователей”, быстрая смена направленности опасных действий (опасность для окружающих — опасность для себя).
Неотложная помощь
При психомоторном возбуждении:
Аминазин, тизерцин до 75-100 мг (до 4 мл 2.5% раствора) внтримышечно.
Госпитализация независимо от воли больного. При необходимости — иммобилизация на период транспортировки.
Параноидные состояния в период обострения
Диагностика
Относятся состояния, при которых наблюдается возрастание бредовой активности, аффективной насыщенности бреда, иногда с попытками реализовать сложную, тщательно спланированную акцию расправы (больные вооружаются, устраивают засады, часто оказывают сопротивление при госпитализации и пр.). Имеет место опасность для конкретных лиц из окружения больного, когда бредовые высказывания начинают сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нарастающими по степени агрессивности действиями.
Неотложная помощь
При выраженной опасности поведения пациента обращение за помощью при освидетельствовании и госпитализации в органы милиции. При опасно^ сти состояния — недобровольная госпитализация.
Нейролептики с седативными (аминазин, тизерцин) или антибредовыми, антигаллюцинаторными свойствами — трифтазин (стелазин) 5 мг, галопе-
ридол 5-10 мг внутрь или внутримышечно; последние назначаются одновременно с циклодолом 2мг внутрь или акиметоном 2,5 мг внутримышечно.
Психотические состояния, сочетающиеся с травмами или тяжёлыми соматическими заболеваниями
(пневмония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, заболевания почек и мочевыводящих путей. желудочно-кишечного тракта и др., последствия суицидальных
попыток) Неотложная помощь
Терапия проводится с учётом психического состояния и соматической патологии.
Коррекция сопутствующих расстройств (купирование судорожных припадков, явлений отёка мозга, расстройств гемодинамики и др.].
При психомоторном возбуждении:
транквилизаторы: диазепам (седуксен, реланиум. сибазон и др.) — до 20-40 мг внутримышечно;
седативные нейролептики: алшназин; тизерцин — 25-75 мг внутримышечно;
Решение вопроса о транспортабельности. При затруднениях в решении этого вопроса или в оказании неотложной помощи психиатрическая бригада может вызвать в помощь бригаду общей или специализированной (в зависимости от соматического расстройства) скорой помощи. Госпитализация в психосоматическое отделение.
Критические состояния: фебрильная шизофрения, токсический, состояние отмены алкоголя с делирием
Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения, фебрильная кататония, смертельная кататония) Диагностика
Этим термином обозначаются состояния, при которых кататонический приступ (возбуждение или ступор), начинаясь по обычным закономерностям, осложняется нарастанием температуры, значительными нарушениями обмена веществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальнейшем клиническая картина становится аментиформной. Фебрильная кататония — единственное в клинике шизофрении состояние, когда болезнь может закончиться смертью от отёка и набухания мозга.
Токсический (злокачественный) нейролептический синдром Диагностика
Представляет собой опасное для жизни состояние, развивающееся как осложнение нейролептической терапии, возникающее в разное время от начала лечения. Это осложнение чаще возникает у больных приступообразными формами шизофрении, чаще на “органически измененной почве”. Основными симптомами в зависимости от тяжести состояния являются:
мутизм, притупление аффекта, ажитация, мышечная ригидность с дискине-зией, листания, акинезия, потливость, тахикардия (иногда с артериальной гипертензией). центральная лихорадка вплоть до гиперпирексии. В тяжелых случаях злокачественный нейролептический синдром может закончиться смертью при явлениях отека мозга, развития дыхательной и сердечно — сосудистой недостаточности.
Острая алкогольная энпефалопатия Гайе-Вернике
Диагностика
С самого начала заболевания развивается делирий и одновременно массивная соматоневрологическая симптоматика. Температура тела повышается до 40-41° С. Через день или несколько дней развивается коматозное состояние.
Неврологические расстройства выражены, разнообразны и быстро меняются. Часто обращают на себя внимание фибриллярные подергивания мускулатуры губ и других мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание, подёргивание,
хореиформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движения. Возможны приступы торсионного спазма. Интенсивность, распространённость, проявления гиперкинезов различны. Так же изменчивы и нарушения мышечного тонуса в форме гипер- или гипотонии. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипотонией верхних и наоборот. Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, сосательные и чмокающие движения, спонтанное выпячивание туб и хватательные рефлексы. Часто наблюдается атаксия. Характерны глазные симптомы (нистагм, птоз, неподвижный взгляд), а также зрачковые расстройства, напоминающие таковые при симптоме Аргайлла Робертсона (миоз, анизоко-рия, ослабление реакции на свет вплоть до её полного исчезновения, нарушения конвергенции).
Соматические расстройства характеризуются нарушением сердечного ритма — тахикардией, аритмией, а также значительными колебаниями артериального давления.
Дыхание учащается до 30-40 и более в минуту. Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субиктеричны.
Состояние отмены алкоголя с делирием
(алкогольный делирий, белая горячка)
Диагностика
Вид помрачения сознания, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированы: больной спасается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т.д.
Для тяжелого делирия характерно хаотическое, беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирания) — бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д.
Соматические расстройства характеризуются игрой вазомоторов, потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма (тахикардия, аритмия), резкими колебаниями артериального давления, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и др. Нередко на фоне выраженных соматических расстройств — опасность летального исхода.
Неотложная помощь при критических состояния”
Терапия проводится с учётом как психического, так и соматического состояния больного. Объём терапии зависит от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов.
При транспортировке больного в стационар может возникнуть угроза падения артериального давления, нарастания дыхательной недостаточности, в связи с чем, необходимо начать мероприятия, направленные на:
— Восстановление объёма циркуляции крови.
— Коррекцию дыхательных и метаболических нарушений.
— Коррекцию микроциркуляторных нарушений.
— Коррекцию нарушений гемокоагуляции.
— Предупреждение сердечно-сосудистой недостаточности.
— Предупреждение отёка лёгких и мозга или купирование его.
— Восстановление функции почек.
В связи с нарушением микроциркуляции все лекарственные препараты следует вводить внутривенно.
При психомоторном возбуждении предпочтение следует отдавать транквилизаторам: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) до 20-40 мг (до 4-8 мл 0.5% раствора). При недостаточном седативном эффекте транквилизаторов или при его отсутствии применяют оксибутират натрия 10-20 мл 20% раствора.
Госпитализация в отделение реанимации (интенсивной терапии).
Состояния с психопатоподобными расстройствами с расторможениостыо или извращенностью влечений
(например, с активными попытками совершения агрессивно — садистских действий, сексуальной агрессивностью к окружающим и др.)
Неотложная помощь
Пюпитализация независимо от воли больного.
Седативные нейролептики (при необходимости): аминазит. тизерцин 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) внутримышечно.
Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обусловливающие непосредственную физическую угрозу для больного
Диагностика
Относятся состояния, характеризующиеся пониженным, подавленным настроением, тревогой, замедленным мышлением, двигательной затормо-женностью с активными суицидальными мыслями, тенденциями, аутоаг-рессивными действиями, представляющими опасность для жизни пациентов или серьёзную угрозу для их здоровья. Интенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения.
При решении вопроса о госпитализации учитываются также факторы риска самоубийств. К ним относятся: одиночество, нарушение жизненного
стереотипа (выход на пенсию, переезд на новое место жительства и др.), су-ицидная попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, прямые или косвенные угрозы самоубийств и молчание после этого, попытки достать необходимый инвентарь (верёвка, медикаменты, оружие). Неотложная помощь При выраженной тревоге с двигательным беспокойством:
Тизерцин, хлорпротиксен — 25-50 мг внутримышечно;
Амитригипилин 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора) внутримышечно. Госпитализация независимо от воли больного.
Беспомощное состояние
(то есть неспособность больного самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности)
Диагностика
Относятся лица. страдающие тяжелыми психическими расстройствами в виде психотических проявлений или глубоких личностных изменений, врождённого или приобретённого слабоумия, которые обусловливают отсутствие или утрату бытовых или социальных навыков: невозможность элементарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр.
Неотложная помощь
ГЪспитализация (доставка) в психиатрическую больницу независимо от воли пациента при отсутствии лиц, осуществляющих уход и надзор, или опекунов (при наличии последних — с их согласия).
Психотические состояния, не обусловливающие непосредственной физической угрозы для бального и окружающих
Сюда относятся состояния, возникшие остро или постепенно и достигшие психотического уровня (нарастающее маниакальное возбуждение, острая парафрения и другие бредовые состояния), содержание переживаний при которых не обусловливает непосредственной физической угрозы для больного или окружающих, но имеющаяся выраженная тенденция к усложнению ;
и утяжелению в случае неоказания своевременной психиатрической помо- ! щи влечёт вред здоровью пациента.                                   ;
Неотложная помощь     '                               ;
Стелазин 5 мг внутрь или внутримышечно:
Галоперидол 5 мг внутрь или внутримышечно с корректором (циклодол ;
0,002 внутрь или акинетон 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно);               )
Аминазин 25-50 мг внутрь или внутримышечно;                     1
ГЪспитализация независимо от воли больного (критерий “в”).
Состояния с невротической или неврозоподобной симптоматикой
(фобии ипохондрического содержания, сверхценная ипохондрия, психовегетативные синдромы, “приступы паники”, другие фобические расстройства и пр.)
Неотложная помощь
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутримышечно;
Феназепам 0.0005-0,001 внутрь;
Ал“итриптилин 0,015-0,025 внутрь или внутримышечно. Сонапакс 0,01-0.02 внутрь.
Рациональная психотерапия, рекомендация обратиться в психоневрологический диспансер.
Состояния с психопатической и психопатоподобной симптоматикой
(декомпенсации и обострения заболеваний, ситуационные реакции)
Диагностика
При этих состояниях главным расстройством является дисгармония психических процессов, их неуравновешенность, слабость и несоответствие силы реакций силе воздействующего раздражителя. Дисгармония может проявляться чрезвычайной мнительностью, комплексом собственной неполноценности; психической слабостью, неспособностью к продуктивной деятельности и особой психической ранимостью; подозрительностью, переоценкой собственной личности и психической ригидностью; непостоянством в интересах, склонностях и увлечениях, и чаще всего — чрезмерной капризностью, раздражительностью, конфликтностью, грубостью, скандалами, ссорами, оскорблениями, вспышками неудержимой ярости и гнева, ведущими подчас к опасным актам насилия.
Неотложная помощь
Алшнозин: тизерпин; хлорпротиксен 25-50 мг внутримышечно;
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутримышечно:
Сонапакс 10-20 мг внутрь;
Феназепам 0,0005-0,001 внутрь;
Рациональная психотерапия, рекомендация обратиться в психоневрологический диспансер.
При наличии показаний (опасность для себя и окружающих) госпитализация независимо от воли больного.
Пароксизмальные или острые экстрапирамидные расстройства как
осложнение нейролсптической терапии Диагностика
Данные расстройства чаще возникают на ранних этапах нейролептиче-ской терапии и проявляются в виде различных дискинезий — лингвоораль-ный синдром (напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц), окулогирный криз (судорога взора), выраженный, амгюстатический синдром (скованность), острая акатизия (напоседливость) и др.
Неотложная помощь
Циклодол 0.002-0.004 внутрь;
Акинетон5 мг (1 мл) внутримышечно.
После оказания помощи рекомендация обратиться в психоневрологический диспансер для корректировки лечения.
Повторные судорожные и другие пароксизмальные состояния
Неотложная помощь
Диаэепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.)рр 20-40 мг внутримышечно;
Фенобарбитал 50-100 мг внутрь;
Карбамазегшн (финлепсин, тегретол) 200 мг внутрь.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Диагностика
Наличие кровотечения из носового отверстия. При запрокидывании головы назад — откашливание сгустков и свежей крови, отекание крови по боковой или задней стенке ротоглотки по маленькому язычку. Рвота темной кровью и сгустками, бледность кожных покровов. Затруднение или выключение носового дыхания через одну или обе половины носа. При отсмарки-вании — выделение сгустков с примесью свежей крови.
Наиболее частая причина — гипертоническая болезнь, травма носа, околоносовых пазух, ОРВИ, инфекционные заболевания, болезни крови, опухоли носа и околоносовых пазух.
В плане дифференциальной диагностики помнить о кровотечениях из носоглотки, могущих сопровождаться истечением крови из обеих, или од
ной половины носа. Эти кровотечения, как правило, связаны с опухолями носоглотки или заболеваниями сосудов (болезнь Рандю-Ослера). При кровотечениях этой локализации большая часть крови, даже в положении больного сидя, изливается через рот. Неотложная помощь
— придать больному вертикальное положение:
— высморкать содержимое из обеих половин носа:
— закапать в каждую половину носа по 5-6 капель нафтизина, санори-на или галазолина, через 3-4 мин после закапывания капель — закапать 3% перекись водорода (10-15 капель);
— холод на область носа (пузырь со льдом, влажное холодное полотенце и пр.);
— успокаивая больного, обязать его дышать по схеме: вдох носом- выдох ртом;
— при продолжающемся кровотечении из передних отделов полости носа — ввести в нос ватный шарик или небольшой тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4-5-в мин;
— предложить больному откашлять содержимое полости рта. Убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении:
— при остановившемся кровотечении ослабить давление на крылья носа, тампоны не извлекать, наложить пращевидную повязку. Рекомендовать обратиться к ЛОР-врачу для извлечения тампонов и к врачу-терапевту в случаях гипертонической болезни и иных общих заболеваниях:
— при продолжающемся кровотечении после повторного отсмаркива-ния выполнить местную анестезию соответствующей половины носа 10% лидокаином из баллончика и осуществить, согласно принятой технологии, переднюю тампонаду носа, наложить пращевидную повязку: носовые тампоны желательно смочить 3% перекисью водорода или 5% раствором аминока-проновой кислоты, антибиотиковой мазью, растительным маслом; наложить пращевидную повязку:
— наблюдать 5-8 мин;
— повторить пункт 7;
— в случае продолжения кровотечения через тампоны или ротоглотку, транспортировать больного в дежурный ЛОР-кабинет (стационар) по возможности в положении сидя или с поднятым головным концом носилок.
— при массивных носовых кровотечениях, вызывающих падение АД показана соответствующая терапия (см. стандарт “Кровопотеря”) с одновременной транспортировкой больного в ЛОР-стационар.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ГЛОТКИ Диагностика
Обильное выделение крови из полости рта, кровохарканье, иногда — одновременно выделения крови из носа: кашель с кровью при аспирации. Положение больного часто вынужденное — сидя с наклоном головы и туловища вперед.
Встречается при ранениях глотки холодным или огнестрельным оружием, острыми инородными телами, при воспалительных процессах, сопровождающихся нагноением и некрозом тканей (абсцедирующий паратонзил-лит, парафарингит), распадающихся злокачественных опухолях, юношеских ангиофибромах и др.
Дифференциальная диагностика
Похожая картина может быть при кровотечении из варикозно-расши-ренных вен шейного отдела пищевода и легочным кровотечением.
При кровотечении из вен пищевода основная масса крови сглатывается, уходит в желудок и обильно выделяется в виде темной крови в момент рвоты. Кровотечение сопровождается рвотными позывами. Такие кровотечения наблюдаются у больных, страдающих циррозом печени и иными заболеваниями брюшной полости, ведущими к портальной гипертензии.
При легочных кровотечениях (в анамнезе, как правило, заболевания легких) кровь выделяется с кашлем, более розовая, усиливается при кашле, пронизана пузырьками воздуха — пенистая кровавая мокрота.
Неотложная помощь
— определить точную локализацию кровотечения при орофарингоско-пии;
— придать больному вертикальное, полусидячее положение или с приподнятым головным концом, наклоненной кпереди и на сторону кровотечения головой;
— произвести одно-двухразовое опрыскивание полости рта и глотки 10% лидокаином;
— при значительном кровотечении из носоглотки, небной миндалины, тонзиллярной ниши, задней, боковой стенки ротоглотки, на длинном зажиме вводится соответствующих размеров плотный марлевый тампон-шарик, прижимается к кровоточащему участку; при этом вторая (левая) рука врача фиксирует голову или шею пациента соответственно локализации кровотечения; желательно тампон пропитать 3% перекисью водорода или 5% ами-нокапроновой кислотой.
— при кровотечениях указанных локализацией — дополнительно холод на область шеи и сосудисто-нервного пучка. Периодическое придавливание общей сонной артерии к позвоночнику;
— введение внутривенно кровоостанавливающих средств: хлорида кальция 10% — 10, викасола 1, аминокапроновой кислоты 5% — 100;
— при обильном кровотечении из нижних отделов глотки, угрожающем жизни, срочная интубация (или трахеотомия) с тугой тампонадой просвета рото-гортаноглотки большими длинными марлевыми тампонами, смоченными перекисью водорода, аминокапроновой кислотой, фурацилином и т. д. с немедленной транспортировкой в ЛОР-отделение и проведением в процессе транспортировки, при возможности, симптоматической инфузионной терапии:
— все пациенты с кровотечением из глотки подлежат транспортировке в ЛОР-отделение.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ УХА
Являются последствиями травмы слухового прохода, барабанной перепонки или медиальной стенки барабанной полости. Кровянистые выделения могут быть при разрыве барабанной перепонки, при острых отитах, при наружных и средних отитах гриппозной этиологии. Подобные кровотечения сопровождаются болевым синдромом, снижением слуха, головокружением, расстройством равновесия. Кровотечения из уха, нередко сопровождающие травмы черепа особенно теменно-затылочной и височных областей, являются признаком перелома основания черепа с вовлечением височной кости. Такие кровотечения сопровождаются резким снижением слуха, вестибулярными расстройствами — головокружение, тошнота, рвота и нередко — парез лицевого нерва. Травмы нижнечелюстного сустава (удар в нижнюю челюсть) могут быть причиной перелома стенок слухового прохода и кровотечения.
Неотложная помощь
— тампонада слухового прохода сухой стерильной марлевой турундой или комочком ваты:
— при болях, тошноте, рвоте и расстройстве равновесия — анальгин 5% — 2 мл внутримышечно, атропин 0.1% — 1 мл подкожно (взрослому)
— транспортировка в ЛОР-отделение. а при травмах головы — в нейрохирургическое отделение.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Диагностика
Определяется асимметрия лица в виде деформации наружного носа, за-падение лицевых стенок пазух, повреждение кожных покровов, боль при пальпации(иногда вместе с этим — хруст, крепитация костных обломков и воздуха в подкожных тканях), отек, гематома век и обычно кровотечение из носа. В зависимости от глубины повреждения переломы могут быть изо-лированнымими, либо сочетаться с травмой головы и симптомами сотрясения головного мозга.
Неотложная помощь
— обезболивание (промедол 1% — 1 мл или морфин 1% — 1 мл анальгин 50% — 20 мл);
— остановка носового кровотечения путем тампонады (без предварительного отсмаркивания);
— при наличии раны наружного носа (лица) — промывание ее антисептическим раствором (перекись водорода, фурацилин), обработка кожи вокруг раны спиртом, “укладка на место” полуоторванных мягких частей наружного носа (лица); оторванные, откушенные, обрезанные части носа, губы и т. д. положить в стерильный пакет и доставить вместе с больным;
— срочная транспортировка в ЛОР-отделение;
— в случаях перелома костей черепа, травмах головного мозга — транспортировать в нейрохирургическое отделение.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Инородные тела носа
Диагностика
Присущи детям раннего возраста. Затруднено дыхание, чаще всего одной половиной носа. Возможно кровотечение. Неотложная помощь
— закапывание сосудосуживающих капель в нос (санорин, галазолин, нафтизин, эфедрин по 5 капель);
— сильное высмаркивание этой половины носа. Нельзя рекомендовать втягивание воздуха в себя через нос!
— в случаях локализации плоского инородного тела в передних отделах носа, хорошо видимого даже без лобного рефлектора, захват его зажимом или пинцетом и извлечение; при инородном теле, имеющем бобовидную или
шаровидную форму, захватывать его пинцетом или зажимом категорически противопоказано!
— при неудаленном инородном теле — транспортировка в ЛОР-отделение;
Инородные тела ротоглотки
Диагностика
Жалобы больного на чувство инородного тела в глотке, усиливающееся при глотании пищи, кровохарканье. При фарингоскопии могут быть видимы вонзившиеся в слизистую оболочку мягкого неба, дужек, миндалины различные предметы (рыбьи кости, гвозди, проволока и др.).
Неотложная помощь
— при выраженном глоточном рефлексе сделать одно-двухкратное орошение 10%лидокаином(спрей);
— при хорошей видимости захватить инородное тело зажимом (анатомическим пинцетом) и извлечь;
— дать полоскание — перекись водорода (фурацилин):
— при невидимом инородном теле глотки (ротоглотки, гортаноглотки) — транспортировка в ЛОР-отделение:
Инородные тела гортани, трахеи, бронхов
Диагностика
Указание родителей или самого пациента на поперхивание и кашель (при приеме пищи, во время игры), посинение, остановку дыхания, периодический кашель или подкашливание при перемене положения туловища, шумное дыхание. Чаще всего у детей — это арбузные и иные семечки, монеты и пр.
Неотложная помощь
Зависит от конкретной клинической ситуации:
— при молниеносном стенозе, длящемся от нескольких секунд до нескольких минут, и отсутствии дыхания у ребенка поднять его за ноги, встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку:
— при отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия;
— если констатирована плотная обтурация инородным телом входа в гортань, нащупать по средней линии шеи дугу перстневидного хряща и тотчас выше него — ямку (зона конической связки) и узким скальпелем
(перочинный нож и др.) быстро разрезать поперек все ткани, до появления воздуха, т.е. выполнить коникотомию;
— развести место разреза для зияния отверстия любыми предметами (крючки, зажим, катетер и т. п.) и поставить трахеотомическую или подобную ей трубку, зафиксировав ее:
— при отсуствии самостоятельного дыхания осуществить искусственную вентиляцию легких ртом через трубку или дыхательным мешком:
— при отсутствии скальпеля — проколоть вышеуказанную зону конической связки несколькими толстыми иглами;
— транспортировать больного в ближайший стационар (хирургический ЛОР, стоматологический), продолжая при необходимости ИВЛ, отсасывание секрета (кровь, слизь) из места разреза дыхательной трубки;
— кроме перечисленных мероприятий при молниеносном стенозе и отсутствии дыхания можно использовать прием Хаймлиха: толчкообразные давления на эпигастральную область в положении больного на спине;
— при остром стенозе дыхательных путей, обусловленном вдыханием инородного тела, сопровождающимся шумным дыханием, а также с явлениями гипоксии (1, 2, 3 ст.) показана: подача кислорода;
— успокоение пациента; седативная терапия: внутривенное введение смеси (дозировка с возраста 14 лет) промедол 1% — 1 мл: димедрол 1% — 1 мл;
атропин 0,1% — 1 мл; аминазин 2.4% — 1 мл;
— немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопическое отделение, в зависимости от принятого в конкретной местности порядка оказания помощи больным с инородными телами дыхательных путей);
— в процессе транспортировки (только в сопровождении врача) быть готовым к выполнению мероприятий, указанных выше в связи с возможным смещением инородного тела в гортани и полным закрытием ее просвета из-за ущемления между голосовыми складками.
Инородные тела пищевода
Диагностика
Факт проглатывания инородного тела, появление болезненности и ощущения инородного тела в области шеи на уровне гортани и надгрудинной ямке, гиперсаливация, затруднение и болезненность при глотании, рвота, возможно с прожилками крови, возможно чувство затруднения дыхания при крупных инородных телах, стоящих во входе в пищевод.
Неотложная помощь
— введение литической смеси: атропин, димедрол, анальгин 50% — 2 мл внутримышечно;
— исключить прием жидкости и пищи;
— немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопический центр).
ОСТРЫЙ ПАРАТОНЗИЛИТ Диагностика
Характеризуется выраженным болевым синдромом при глотании (в 85% случаев с одной стороны), повышением температуры, саливацией, выраженным общим недомоганием, иногда ознобом. Развитию этого заболевания чаще всего предшествует ангина. Объективно — страдальческое выражение лица, полуоткрытый рот с выделяющейся слюной, нередко (с 3-4 дня болезни) — затрудненное открывание рта из-за тризма (спазм жевательной мускулатуры), припухлость и болезненность при пальпации шеи из-за регионального лимфаденита в области сонного треугольника, иногда — вынужденное положение головы — она слегка наклонена в больную сторону и кпереди. При фарингоскопии гиперемия и отек слизистой оболочки дужек, мягкого неба, небной занавески, смещение небной миндалины в просвет зева.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать от дифтерии глотки. Для нее характерны пленчатые налеты грязно-серого цвета, покрывающие миндалину и переходящие часто на дужки и мягкое небо. боковую стенку глотки, отсутствие тризма, выраженного болевого синдрома и саливации, специфический “сладковатый” запах от пациента, отсутствие болезненности в зоне регионарных лимфоузлов сонного треугольника и мягкий постозный отек тканей шеи на стороне налетов в глотке. При попытке снять налет пинцетом — он отрывается с трудом, кусочками, а под ним — кровоточащая эрозионная поверхность. Кусочки налета, положенные в пробирку с физиологическим раствором тонут и при взбалтывании не растворяются в отличие от банального налета обычной (недифтерийной) ангине.
Неотложная помощь
— обезболивание — анальгин 50% — 2,0 внутримышечно;
— транспортировка больного в ЛОР-отделение.
СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ Диагностика
Независимо от этиологии, стенозы гортани по течению делятся на молниеносные. острые, хронические и стойкие (рубцовые). Оказание неотложной помощи требуют молниеносные стенозы, обусловленные, как правило, крупными инородными телами и острые стенозы. Молниеносные стенозы развиваются в течение нескольких минут. О помощи при них сказано ранее (см. раздел “Инородные тела дыхательных путей”). Острые стенозы гортани развиваются постепенно — на протяжении часов и дней и при неоказании помощи проходят четыре стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации, асфиксии. Чаще встречаются стенозы инфекционной этиологии у детей на фоне ОРВИ, кори и других инфекционных заболеваний (стенозирующие ла-ринготрахеиты) и опухолевые стенозы гортани, глотки у взрослых. Характеризуются шумным учащенным дыханием с затруднением вдоха (инспира-торная одышка), вынужденным положением больного — сидя. опершись руками о колени, втяжением на вдохе податливых участков грудной кяетки и шеи. т.е. надключичной, надгрудинной ямок, межреберных промежутков, синюшностью, а затем бледностью кожных покровов, липким потом, исчезновением шумного дыхания, выпадением пульса, брадикардией, широким зрачком и нарушением кровообращения гипоксической этиологии.
Неотложная помощь в случаях воспалительных инфекционных стенозов у детей
— вдыхание кислорода;
— одновременно выполнение мероприятий, называемых “медика-мен-тозной трахеотомией”.
Для этого в зависимости от стадии стеноза вводится:
— при 1 стадии стеноза — гидрокортизон 50 мг внутримышечно:
— при 2 стадии стеноза — преднизолон 30 мг внутривенно или гидрокортизон 100 мг внутримышечно;
— при 3 стадии стеноза — преднизолон 30 мг внутривенно и гидрокортизон 100 мг внутримышечно одновременно. Вслед за введением гормонов внутривенно:
— глюкоза 20%                 — 10 мл
— глюконат кальция 10%         — 10 мл
— аскорбиновая кислота 5%       — 5 мл
— димедрол 1%                — 1 мл
— кокарбоксилаза               — 50 мг
Орошение (смазывание) слизистой оболочки носа, полости рта — глотки из пульверизатора или ватным тампончиком, сосудосуживающими препаратами — нафтизином, адреналином, или аэрозолем с противоотечной жидкостью:
— эфедрин 5%                 — 1 мл
— адреналин 0,1%              — 1 мл
— атропин 0.1%                 —0.3мл
— димедрол 1%                — 1 мл
— пипольфен 2,5%              — 1 мл
— гидрокортизон                —25мг
— химотрипсин                 — 2 мг (1 мл)
— аскорбиновая кислота 5%      —5мл
— на одну ингаляцию            — 2 мл указанного состава. При развитии асфиксии — немедленная интубация (или любой вид гор-лосечения — коникотомия. крикотомия. трахеотомия и др.). Неотложная помощь при опухолевых стенозах у взрослых
— вдыхание кислорода
— внутривенное введение промедола 1% 1 мл: димедрола 1% 1 мл: атропина 0,1% 1 мл:
— ингаляция противоотечной жидкости;
— преднизолон внутривенно 30 мг;
— немедленная транспортировка в ЛОР-отделение;
— быть готовым к горлосечению.
ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС Диагностика
Встречается у детей чаще на первом, реже на втором году жизни и очень редко позже. Предшествует ОРВИ. Тяжелое состояние ребенка, обусловленное интоксикацией из-за гнойника в заглоточном пространстве. Высокая температура, бледность кожных покровов, отказ от пищи, поперхивание. измененный — сдавленный голос, слюнотечение. При локализации гнойника ниже корня языка — появляется стенотическое затрудненное дыхание.
При фарингоскопии — выпячивание задне-боковой или задней стенки ротоглотки, при этом слизистая оболочка обычной нормальной окраски.
Неотложная помощь
— в случаях стенотического дыхания из-за выпячивания задней стенки ротоглотки — отсасывание шприцем гнойного содержимого; немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (в положении — лежа);
— симптоматическая терапия (кислород, сосудосуживающие препараты).
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ	I
ЛОР-ОРГАНОВ	I
Отогенные менингиты, абсцессы мозга	I
Развиваются у пациентов, имеющих в анамнезе острый или хронический	|
гнойный отит или соответствующие клинические появления со стороны уха.	|
Неотложная помощь	'
Требуется немедленная транспортировка в ЛОР-отделение. По ходу транс-	!
портировки может понадобиться симптоматическая терапия из-за отека	'
мозга (лазикс 40 мг внутримышечно, преднизолон внутривенно 60 мг), оста-	;
новки дыхания.	{
Риногенные менингиты и абсцессы мозга	,
Развиваются у пациентов, имеющих острые, но чаще хронические гной-	\
но-полипозные синуиты — гаймориты, фронтиты, этмоидиты с соответству-	:
ющей местной симптоматикой.
Неотложная помощь
Немедленная транспортировка в ЛОР-отделение. По ходу транспортировки может понадобиться симптоматическая терапия из-за отека мозга (см. выше), остановки дыхания.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Состояния, требующие обращения за неотложной помощью в офтальмологической практике возникают либо из-за развития болевого синдрома, обусловленного воспалительными заболеваниями в переднем отделе глаза или в его придаточном аппарате или вследствие развития острого приступа глаукомы, либо из-за существенного и резкого понижения зрительных функций, наступающих чаще всего в связи с отрой патологией в заднем отделе глаза. Сюда же относятся ситуации, связанные с повреждениями органа зрения.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Абсцесс и флегмона. Острые дакриоаденит и дакриоцистит
Диагностика
Эти заболевания проявляются в развитии гиперемии и отека кожи и подкожных структур в зоне воспаления с тенденцией к гнойному расплавлению пораженных тканей.
Неотложная помощь
— внутримышечно —   белзилпенициллина   натриевая   соль (250 000-500 000 ЕД), либо гентамицина сульфат (0.4 мг/кг) или иные антибиотики: внутрь сульфадимезин или иные сульфаниламиды по 1.0. Срочная госпитализация больного в глазной стационар.
Острый конъюнктивит. Кератокон-ьюнктивит
Диагностика
Заболевание может иметь бактериальную, вирусную, либо аллергическую природу. Проявляется слезотечением и блефароспазмом, наличием слизистого или гнойного отделяемого, гиперемией век и конъюнктивы, подчас отеком и кровоизлиянием в толщу последней. Могут появляться инфильтраты в поверхностных слоях роговицы.
Неотложная помощь
Больному назначают частые (через 2 ч) инстилляции 20-30% раствора натрия сульфацила и рекомендуют срочно обратиться к окулисту.
Острый гнойный кератит Язва роговицы
Диагностика
Жалобы на боли, светобоязнь и слезотечение, резкое снижение центральной остроты зрения, возникающие из-за потери прозрачности роговицы. Заболевание чаще развивается, как осложнение роговичной раны вследствие инфицирования и проявляется инфильтратом верхних слоев роговицы, а в случае гнойного лизиса ее ткани — и изъязвлением. Кератит может отягощаться присоединяющимся иридоциклитом.
Неотложная помощь
При выраженных болях — инстилляции 0,25-0,5% раствора дикаина. назначение аналгетиков внутрь (анальгин по 0,5 г), либо внутримышечно (50% раствор анальгина по 1 мл). Удаление отделяемого из конъюнктивальной полости промыванием ее раствором фурациллина 1:5000. Больной нуждается в срочной госпитализации в глазной стационар. Как при конъюнктивитах, так и при кератитах не следует прибегать к “повязочному” лечению.
Острый эписклерит. Склерит
Диагностика
Резко выраженные боли в глазу и светобоязнь. Сосудистая воспалительная реакция на глазном яблоке, в отличие от конъюнктивальной (убывающей по выраженности от лимба книзу) и перикорнеальной (нарастающей по
направлению к лимбу), имеет очаговый характер и проявляется в припухлости склеры с красноватым или фиолетовым венчиком окраски.
Неотложная помощь
Общее применение аналгетиков (анальгин 0,5 г внутрь либо 50% раствор 1 мл внутримышечно). Назначение глюкокортикоидных препаратов внутримышечно: преднизолон 30 мг либо дексаметазон 5 мг; местно — инстил-ляции этих же препаратов — 0.3% и 0,1% раствор соответственно). Направление на консультацию к офтальмологу.
Острый иридоцвклит
Диагностика
Жалобы на боли в глазу и снижение остроты зрения. Объективно — появление на глазном яблоке сосудистой реакции, выражающейся в гиперемии зоны, прилежащей к роговице.— перикорнеальной инъекции. Роговица подчас становится мутной в задних ее отделах из-за отложений эпителия и его помутнения. Влага передней камеры становится мутной, на ее дне нередко появляется осадок — гипопион. На эндотелии роговицы подчас появляются так называемые клеточные отложения — преципитаты. Радужка становится грязновато-мутной, зрачок суживается, в его зоне и особенно по краю появляются фибринно-экссудативные отложения, вскоре превращающиеся в руб-цовые сращения — синехии.
Неотложная помощь
Внутривенно 40% раствор уротропина, либо глюкозы по 20 мл; лазикс — 1-2 мл местные инстилляции 30% раствора сульфацила натрия и 0.25% раствора левомицетина, 0,1% раствора дексаметазона раствора атропина. Больного следует направить в глазной стационар. В стационаре — антибактериальная терапия.
Острый приступ глаукомы Диагностика
На глазном яблоке видны расширенные вены — “застойная” инъекция:
роговица шероховата, ее передняя поверхность “истыкана”, строма —мутновата (из-за отека роговицы). Передняя камера мелкая, но влага ее прозрачна. Зрачок расширен, часто принимает форму вертикального овала. Рефлекс с дна глаза — тусклый. Внутриглазное давление резко повышается — паль-паторно глаз определяется “плотным как камень”. Быстро снижаются зрительные функции.
Неотложная помощь
Внутрь назначают 1-2 таблетки диакарба по 0,25, внутривенно — 2-4 мл лазикса. В конъюнктивальную полость — инстилляции ежечасно 1% раствора пилокарпина. Больной подлежит срочной госпитализации в глазной стационар.
Состояния, связанные с резким нарушением зрительных функций
Резкое нарушение зрительных функций в виде выпадений полей зрения либо падении центральной остроты зрения часто обусловлены внутриглазными кровоизлияними — в стекловидное тело, либо в оболочки глаза, нарушениями кровотока в сосудах сетчатки или зрительного нерва, острыми центральными хориоретинитами, отслойкой сетчатки, невритом либо отеком зрительного нерва.
Диагностика
Для установления причины, вызвавшей нарушение зрительных функций, требуется современное офтальмоскопическое, а иногда и эхоскопичес-кое исследование и проведение ряда клинико-функциональных исследований — поля зрения, ангиографии и других. Все они могут быть эффективно использованы только в стационаре, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован.
Неотложная помощь
В случаях относительной ясности диагноза перед госпитализацией возможно применение: при тромбозах, эмболиях сосудов сетчатки или зрительного нерва — сосудорасширяющих препаратов (нитроглицерина 0,0005 под язык или 10,0 2,4% раствора эуфиллина внутривенно).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Ранения век и конъюнктивы
Диагностика
Осмотром устанавливают локализацию и степень повреждения. При наличии зияющей раны, проходящей через свободный край века. либо при ранении зоны слезной железы, слезных канальцев или мешка — больного следует направить в глазной травматологический пункт, либо в глазной стационар для хирургической обработки.
Неотложная помощь
В конънктивальную полость закапываются антибиотические растворы:
20-30% сульфацила натрия и 0,25% левомицетина; накладывается повязка.
Непрободные ранения глазного яблока
Диагностика
Оценка ранения на догоспитальном этапе проводится визуально.
Неотложная помощь
При болевом симптоме — инстилляция 0.25% рствора дикаина. Желательно удалить поверхностно располагающиеся инородные тела с конъюнктивы и роговицы. После закапывания 20% раствора сульфацила натрия наложить повязку и направить в глазной травматологический пункт.
Прободные ранения глазного яблока
Диагностика
Достоверными прободного ранения глаза являются:
— склеенная, либо зияющая рана роговицы или склеры, проходящая через всю ее толщу;
— наличие на поверхности глаза выпавших внутренних оболочек, либо содержимого глаза;
— наличие инородного тела внутри глаза.
При обнаружении этих признаков больной должен быть срочно госпитализирован в глазной стационар.
Прободное ранение глаза относят к тяжелым повреждениям организма, поэтому госпитализация больного оправдана даже при подозрении на такое повреждение, основанное на учете косвенных, не достоверных признаках ранения.
К последним относят:
— кровоизлияние в переднюю камеру;
— деформация и смещение зрачка:
— нарушение целостности радужки;
— помутнение хрусталика;
— кровоизлияние в стекловидную камеру:
— снижение внутриглазного давления:
Неотложная помощь
Инстилляция 20-30% сульфацила натрия, наложение асептической повязки: целесообразно ввести противостолбнячную сыворотку, внутрь назначить аналгетики (дозы — см. выше).
Контузии глазного яблока
Диагностика
Контузионные повреждения часто сопровождаются снижением зрительных функций из-за потери прозрачности оптических сред, смещений и помутнений хрусталика, изменений со стороны внутренних оболочек глаза. Их выявление требует не только фокального или биомикроскопического исследования, но и офтальмоскопии, эхоскопии и других современных методик, Поэтому больных с контузионными повреждениями глаз необходимо по неотложной помощи проконкультировать у окулиста.
Неотложная помощь
Направление глазной травматологический пункт.
Ожоги органа зрения
Диагностика
Ожоги глаз возникают от воздействия лучевых, термических и химических факторов и чаще поражают веки, конънктиву и роговицу. Ожоги век не отличаются по клинике от ожогов других участков кожи. Конъюнктива при лучевых. термических и кислотных воздействиях становится ишемичной и непрозрачной, а при щелочных воздействиях — резко отечной. При ожогах роговицы наблюдается гибель ее переднего эпителия и помутнение слоев стромы. Ожоги роговицы, как правило, осложняются развивающимся токсическим иридоцик-литом. Ожоговые изменения в хрусталике ведут к развитию осложненной катаракты. Ожоги сетчатки — это по сути дела, очаги ее фотокоагуляции.
Неотложная помощь
Внутрь анальгин по 0,5-1 мл, либо ввести его внутримышечно по 1,0 50% раствора — местно закапать по 0,25% раствор дикаина. Конъюнктивальную полость обильно промыть раствором фурациллина 1:5000, либо другим антисептическим раствором. Наложить повязку, больного направить в глазной травматологический пункт, либо, при большой степени ожога, в стационар.