Расстройства личности у больных с зависимостью от психоактивных веществ (I): вопросы методологии исследования и систематики
Белокрылов И.В.
ННЦ наркологии МЗСР РФ (директор – член-корр. РАМН, 
профессор Иванец Н.Н.).
	Многочисленные научные публикации свидетельствуют о значительной роли личностного предрасположения в патогенезе зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). Вместе с тем попытки анализа, сопоставления и обобщения результатов исследований этой проблемы нередко наталкиваются на серьезные затруднения, вызванные расхождениями как в квалификации личностного статуса наркологических больных, так и в определении места преморбидных аномалий характера в процессе развития алкоголизма и наркоманий. При широком  разбросе мнений можно выделить две конкурирующие концепции, соотношение которых определяется полярно противоположными решениями известной дилеммы о главенствующих факторах формирования личности и психической болезни: они либо биологические и генетические, либо психологические и средовые. Их оппозиция восходит к размежеванию и относительно автономному развитию психиатрического и психотерапевтического направлений в наркологии. 
В большинстве отечественных наркологических исследований в качестве основополагающего подхода к типологическому дифференцированию личностных аномалий у пациентов используется психиатрическая систематика психопатий/акцентуаций характера, представленная в МКБ-9 и основанная на работах К. Шнайдера [55], Э. Кречмера [47], П.Б. Ганнушкина [6], О.В. Кербикова [14], К. Леонгарда [51], А.Е. Личко [18] и др. За отправной пункт данной систематики принимается концепция “прототипических” соотношений расстройств личности с основными классами психических болезней – психозами и неврозами [23,32]. В качестве основного дифференцирующего признака, определяющего своеобразие патохарактерологического профиля и его терминологическое обозначние, выступает клиническое сродство личностных аномалий с шизофренией, паранойей, истерией и т.д. Изучение взаимосвязей “личность – болезнь” в большинстве исследований состоит в описании клинических особенностей алкоголизма и наркоманий, формирующихся на “почве” тех или иных акцентуаций характера или психопатий, которые, в свою очередь, квалифицируются на основании вышеуказанной систематики [9, 26, 33]. В качестве основного исследовательского метода в подобных работах используется корреляционный: установление статистически значимых соотношений между различными вариантами преморбидного патохарактерологического профиля и основными клинико-психопатологическими параметрами болезни. Диагностическая идентификация доминантных прототипических свойств личностной “почвы”, как свидетельствуют данные ряда публикаций, имеет особое значение при выработке схем психофармакотерапии наркологических больных [10, 22]. Тем не менее, при очевидной важности полученных научно-практических данных, в стороне остается анализ целого ряда других аспектов предрасположения к алкоголизму и наркоманиям, в частности, определяющих постановку проблемы “пре-аддиктивной” личности. Остается также открытым вопрос о связующих клинико-динамических элементах преморбида и болезни.
Клинический опыт многих поколений психиатров-наркологов настойчиво свидетельствует о существовании особого склада личности, обладающего значительно бóльшим числом факторов риска в отношении развития зависимости от ПАВ по сравнению с другими психопатологическими расстройствами, не говоря уже о норме [2,25,46]. Однако в серии исследований с применением традиционной психиатрической систематики было показано, что выделяемые в соответствии с ее диагностическими принципами осевые свойства (типы) расстройства личности ни в отдельности, ни в совокупности не могут выступать в качестве специфического предиктора зависимости от ПАВ. На основании этой систематики также не удается констатировать наличия принципиальных особенностей структуры личностного предрасположения к основными формам химической зависимости – алкоголизму и наркоманиям.
Поиск более специфических параметров преморбидного личностного статуса больных с зависимостью от ПАВ привел к обособлению и включению в реестр фигурирующих в работах наркологов “краевых” вариантов патохарактерологических нарушений. В качестве основных критериев их типологического обособления и терминологического определения выступают различные сферы реализации девиантного поведения: мотивационно-волевая, эмоциональная, социальная и т.д. Речь идет о “неустойчивых”, “синтонных”, “дистимических”, “асоциальных” и некоторых других типах расстройства личности (акцентуациях). По результатам работ ряда авторов, изучавших репрезентативные выборки наркологических пациентов [12,17,21,28], перечисленные девиации характера составляют относительное большинство (до 70%); остальная часть казуистического материала достаточно равномерно распределяется по принадлежности к “прототипическим” патохарактерологическим нарушениям. Эти данные подкрепляют идею о том, что параметры личностного предрасположения для большинства случаев наркологической патологии следует искать вне диагностических рамок “классических” типов психопатий и акцентуаций характера. 
Указанное предположение косвенно подтверждается другими материалами, полученными в рамках психопатологических исследований в наркологии. Так, в преморбиде алкоголизма и наркоманий со сходными клинико-динамическими характеристиками регистрируются (и фактически “группируются”) одни и те же типы личностных девиаций. В частности, наиболее высокий темп прогредиентности алкоголизма обнаруживают больные с истеро-возбудимыми и шизоидно-астеническими чертами характера. Сопоставимая картина наблюдается и среди наименее тяжелых, мягко протекающих случаев алкогольной болезни: в спектре преморбидных личностных профилей выявляются преимущественно психастенические или “стенические” свойства [8,20,34]. Обычно подобные данные не обсуждаются в контексте проблемы “пре-аддиктивной” личности, однако они настойчиво указывают на существование особых свойств, объединяющих типологически разнородные преморбидные личностные аномалии у наркологических больных.  
Таким образом, исследования, проведенные на основе традиционной психиатрической методологии, констатируют приоритетное значение личностного предрасположения для патогенеза зависимости от ПАВ и, по крайней мере, косвенно свидетельствуют о существовании специфических параметров такой предиспозиции. Однако последние не могут быть идентифицированы с помощью главенствующего в данном методологическом подходе принципа диагностического подразделения патохарактерологических расстройств. 
Все вышесказанное подчеркивает необходимость поиска иных дифференцирующих признаков личностной патологии и, соответственно, других принципов ее исследования и систематики применительно к наркологическим пациентам. Этот поиск представляется особенно актуальным в свете целей и потребностей психотерапии зависимости от ПАВ, обоснование принципов и выбор стратегии которой напрямую соотносятся с определением вклада личности в развитие психического заболевания, с установлением непосредственных патогенетических связей между патохарактерологическими и психопатологическими проявлениями у конкретного больного [3, 5,24]. 
В основу решения задачи выявления более специфичных личностных характеристик предрасположения к зависимости от ПАВ были положены диагностические критерии международной и американской систематик последнего пересмотра – МКБ-10 [19] и DSM-IV [39]. До сих пор квалификационные категории этих руководств не были востребованы отечественными авторами, изучавшими данную проблему, и уже этот факт обеспечивает настоящей работе научную новизну. 
Наряду с “прототипическими” формами расстройства личности современные систематики включают рубрики, выделяемые на основе психодинамической методологии. Последняя, в противовес установлению соотношений “личность – болезнь”, базируется на анализе континуума “норма – личностная патология”. Отправной точкой для типологического обособления того или иного патологического склада личности служат статика и динамика нормального психического развития ребенка, к которым восходят девиации личностного функционирования взрослого человека [38,56]. Помимо преобладающих поведенческих паттернов и характерных для индивида реакций среди дифференцирующих признаков в рассматриваемой типологии фигурируют также особенности организации интрапсихических структур и прежде всего – системы преобладающих психологических защит и субъективной проблематики развития личности [15, 42, 50]. 
Психодинамическому принципу диагностического дифференцирования обязаны своим существованием нарциссический, зависимый и пограничный типы расстройства личности, представляющие собой равноправные рубрики указанных систематик. Согласно данным ряда публикаций, именно эти типы личностных аномалий наиболее часто встречаются у наркологических больных и находятся с зависимостью от ПАВ в отношениях патогенетической коморбидности [40,49,52,58]. Однако научное обоснование сделанных по итогам этих работ выводов, как правило, строится на базе относительно малочисленной казуистики данных психотерапевтического обследования и лечения пациентов. Поэтому для широкого научно-практического применения они требуют уточнения и верификации на репрезентативном клиническом материале. 
Особый исследовательский и практический интерес представляет пограничное расстройство личности, клиническая самостоятельность которого и значение как фактора повышенной готовности к определенному спектру психических расстройств (аффективных, эндоформных и психосоматических) подтверждаются результатами исследований, выполненных психопатологическим методом [31, 57]. Этот тип, наряду с шизотипическим и аффективным (циклоидным), занимает особое место в систематике психических болезней, соединяя в себе свойства как патохарактерологического, так и психопатологического классов (расстройства личности с явлениями “психопатологического диатеза” [37]). Вопросы коморбидности данного расстройства с зависимостью от ПАВ в отечественных исследованиях до настоящего времени не освещались.
Положение пограничного расстройства личности в психодинамической диагностической системе определяется также с учетом спектра формирующихся на его почве психических нарушений. Однако главным условием обособления патологии данного круга является регистрация “зрелостных” характеристик индивидуального функционирования, а в этом контексте – использования пациентом примитивных (патологических) защит, наличия низкой степени интеграции идентичности, а также признаков фиксации личности на достаточно инфантильной “доэдиповой” проблематике развития. Таким образом, психодинамическое определение личности, находящейся на “пограничном уровне функционирования”, в большей степени отражает достаточно серьезную тяжесть нарушений, высокую степень дисфункциональности и дисгармоничности личностной структуры, нежели квалификация присущего индивиду склада характера [43,53]. Данное обстоятельство отделяет это определение от понятия “пограничного типа” расстройства личности, одновременно частично сближая его с вышеуказанной клинической номинацией (расстройство личности с явлениями “психопатологического диатеза”) и отводит этой патологии особое место в общей классификации психических нарушений. 
Усложнение системы координат диагностической оценки расстройств личности, характерное для современных систематик данной патологии, явилось стимулом к ревизии картины распределения свойственных наркологическим больным преморбидных девиаций характера, а также позволило выработать рабочую гипотезу настоящего исследования о существовании специфических параметров личностного предрасположения к зависимости от ПАВ, определяющих относительно узкий спектр клинических вариантов данной патологии.
С целью проверки этой гипотезы была изучена выборка из 642 больных, страдающих алкогольной либо опийной зависимостью и проходивших стационарное лечение в клинике ННЦН МЗСР РФ.
В процессе исследования из выборки исключались пациенты: с экзогенно-органическими изменениями личности алкогольного либо наркоманического генеза, способными затруднить процедуру диагностического определения осевых патохарактерологических свойств, развитие которых берет начало в преморбиде; с сопутствующими психическими заболеваниями (шизофрения, эндогенные аффективные и шизоаффективные расстройства, эпилепсия); с хроническими соматическими расстройствами в стадии обострения; лица моложе 18 лет; выбывшие из лечебной программы ранее 20 дней, так как по физическому и психическому состоянию они не могли быть в полной мере исследованы психодинамически и с помощью экспериментально-психологических методик. 
В результате отбора материал исследования составили 336 больных (297 мужчин и 39 женщин; 213 человек – больные алкоголизмом, 123 – героиновой наркоманией) в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст –  31,6±12,4 года). Репрезентативность изученного материала подтверждается его сопоставимостью с анализировавшимися ранее различными авторами выборками [1,10,11,17,28] по большинству социально-демографических и клинических показателей (включая распределение больных по типам патохарактерологического профиля преморбида, соответствующим критериям традиционной систематики), что позволяет рассчитывать на надежность сделанных по итогам работы выводов.
Исследование выполнялось клинико-психопатологическим, психодинамическим и экспериментально-психологическим методами. Клиническая квалификация выявляемой личностной патологии опиралась на критерии МКБ-10 и DSM-IV. Структурно-динамические свойства личностного статуса больных определялись на основании психоаналитического диагностического интервью (“структурное интервью” по О. Кернбергу [47]), а также в процессе проведения групповых и – выборочно-индивидуальных сессий психодинамической психотерапии. Для расширения круга дифференцирующих признаков, а также с целью объективизации данных, полученных в процессе клинической и  психоаналитической диагностики, все пациенты подвергались патопсихологическому обследованию с помощью как стандартизированных опросников, так и ряда проективных тестов. Учитывались также рекомендации по применению квалификационных критериев современных психиатрических систематик в клинической диагностике, составленные некоторыми авторитетными экспертами [30,54]. В результате анализа материала получены следующие данные (таблица 1). 
Таблица 1
Распределение наркологических больных
по типам преморбидной личностной патологии
     Преморбидные                расстройства  личности
(%)
Нозологические группы	Эмоционально
неустойчивое
(пограничное)	Нарцисс-сическое	Зависимое	Шизоидное	Параной-яльное	Другие	
Алкоголизм
	40	19	24	6	4	8	
Опийная
наркомания	27	43	21	5	1	3	
Все зависимые
от ПАВ	37	29	23	4	2,5	4,5	

Таким образом, обнаруживается достаточно узкий круг диагностических единиц личностной патологии, доминирующих у больных с зависимостью от ПАВ. Среди общего многообразия патохарактерологических проявлений существенно превалируют три типа расстройства личности: эмоционально неустойчивый (пограничный по DSM-IV), нарциссический и зависимый. В сравнении с данными наркологических исследований, использовавших традиционную систематику патохарактерологических расстройств, практически неизменной оказалась доля преморбидных девиаций шизоидного и паранойяльного типов. Другие прототипические варианты личностных аномалий были представлены значительно реже. Наиболее распространенные, согласно критериям “классической” систематики, в наркологической клинике истерические, психастенические, астенические и эпилептоидные девиации характера претерпели диагностическую “конверсию” и “растворились” среди указанных трех типов личностной патологии. Они сохраняют свое клиническое значение в качестве факультативных патохарактерологических свойств, обеспечивающих своеобразие индивидуального личностного статуса пациентов. Подобная судьба постигла и традиционные для наркологического диагностического подхода категории, определяющие краевые варианты психопатий/акцентуаций характера: синтонных и неустойчивых. 
В задачи настоящего сообщения не входит описание подробностей выведения дифференциальной диагностики расстройств личности у обследованных: оно должно стать темой отдельной публикации. Все же кратко необходимо отметить следующее. Внимательный анализ феноменологии зависимого, нарциссического и пограничного типов показывает, что попытка их рассмотрения в качестве продукта взаимного “перекрывания” прототипических и других традиционно выделяемых в наркологии личностных расстройств – с изменением пропорции облигатных и факультативных  патохарактерологических свойств – каждый раз приводит к искажению сущности этих самостоятельных клинических образований. 
С учетом ряда комментариев к современным психиатрическим систематикам диссоциальные варианты патохарактерологического профиля наркологических больных также не регистрировались в настоящем исследовании в качестве самостоятельного типа расстройства личности. Социопатические наклонности отдельных лиц квалифицировались как факультативные свойства, выступающие в рамках нарциссического и, реже, пограничного расстройств личности.
Сравнительный анализ картины распределения отдельных видов преморбидных личностных аномалий среди различных нозологических групп показывает, что у больных алкоголизмом эмоционально неустойчивое (пограничное) расстройство личности превалирует над нарциссической патологией, а в случаях с наркоманией наблюдается обратное соотношение; в то же время зависимое расстройство личности представлено примерно в равных долях. 
При использовании психодинамического принципа подразделения личностных расстройств у лиц, зависимых от ПАВ, по уровням психического функционирования (степени зрелости) их палитра оказалась еще более мономорфной: у 94% больных алкоголизмом и практически у всех страдающих опийной наркоманией была опрежедена патология пограничного круга (около 8% больных алкоголизмом обнаружили признаки “невротической” личности). Данное диагностическое заключение выносилось на основании констатации наличия специфических пограничных структурно-динамических аберраций, определяющихся в эго-психической, аффективной, мотивационно-побудительной сферах личности пациентов, а также в их межличностных отношениях. Эти данные подтверждаются результатами патопсихологического обследования различных контингентов наркологических больных, выявившего у них специфические нарушения самосознания и саморегуляции, свойственные патологии пограничного уровня [29, 35, 36]. Они согласуются с выводами из ряда ранее опубликованных исследований, сопоставимых с настоящим в плане методологии их проведения [45,48]. 
Важно отметить, что обозначение глубины личностных дисфункций в психоанализе не соответствует традиционной для клинической психиатрии градации патохарактерологических расстройств по степени тяжести: акцентуации характера – психопатии. Последние  термины соотносятся с выраженностью поведенческой и психосоциальной дестабилизации и обозначают, соответственно, парциальную либо тотальную выявляемость патохарактерологических проявлений. Показательно, что при использовании такого подразделения личностных расстройств в наркологии обнаруживается картина преобладания акцентуаций характера, т.е. относительно “легких” личностных расстройств, над психопатиями в преморбиде алкоголизма и наркоманий. Так, среди больных наркоманиями устанавливается соотношение примерно 4/1 (по данным М.Л. Рохлиной и А.А. Козлова, 2001); при алкоголизме доля психопатий среди пациентов еще меньше. Диагностические заключения, полученные с учетом данных психодинамического и экспериментально-психологического обследования, напротив, свидетельствуют о высокой доле пограничных, т.е. тяжелых, глубоко дисфункциональных  личностных аберраций в преморбиде зависимости от ПАВ. Однако выявляемые дисфункции, как уже было отмечено выше, относятся не к поведению и социальной адаптации пациентов, но к их эго-психическим и, особенно, “зрелостным” параметрам. 
Итог метатипологического анализа обнаруживаемой у среди наркологических больных личностной патологии, который фактически предполагает методология психоаналитического обследования, состоит не только в обосновании диагностики личностных нарушений “пограничного уровня”. В процессе его проведения был установлен дополнительный ряд различий в структуре преморбидных девиаций между рассматриваемыми в настоящем исследовании нозологическими группами зависимости от ПАВ – алкоголизмом и опийной наркоманией. Эти различия наиболее ярко проявляются в характере объектных отношений [4,41], которые устанавливаются у этих лиц с “опорными” фигурами периода их раннего развития (матерью и отцом) и проявляются во всех ключевых межличностных взаимодействиях зрелого возраста. Не останавливаясь на описании вновь выявленных объединяющих и дифференцирующих данные девиации признаков, следует отметить, что они позволяют более целенаправленно планировать и осуществлять патогенетически ориентированные психотерапевтические мероприятия в отношении наркологических пациентов.
Таким образом, возможность описания и квалификации “пре-аддиктивной” личности существует, но она определяется на ином по отношению к классической типологии девиантных характеров уровне. Личностные факторы предрасположения к наркологическим заболеваниям объединяются и помещаются в диагностическом спектре психодинамического понятия “расстройства личности пограничного уровня”. Однако этот спектр достаточно широк, и понятие “пре-аддиктивной” личности нуждается в обособлении от остальных вариантов личностной патологии пограничного круга, наблюдаемых при других психических расстройствах. 

Литература

1.	Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. - М.: Имидж, 1994. – 216 с.
2.	Белокрылов И.В., Даренский И.Д. Личностные и средовые факторы развития зависимости от психоактивных веществ // Руководство по наркологии (под ред. Н.Н.Иванца), - М.: Медпрактика. – Т 1. – 2002. – С. 161-181.
3.	Белокрылов И.В., Даренский И.Д., Ровенских И.Н. Психотерапия наркологических больных // Там же. – Т.2. – С. 120-171.
4.	Белокрылов И.В. // В сб. Клиническая психология: Материалы 1-й междунар.конф. памяти Б.В. Зейгарник. – М.: Изд. МГУ. – 2001. – С. 45-46.
5.	Братусь Б.С. // Ж. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 1974. – N 10. – С. 1863-1866.
6.	Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика.  Избранные труды.  М.: Медицина, 1964. – 128 c.
7.	Еникеева Д. Д.  // Пятый Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. – М., 1985. – Т. 2. – С. 51-53. 
8.	Ибатов А. Н., Бажин А. А.  // Ж. невропат. и психиатр. им. С. С. Корсакова. –1991. – № 2. – С. 61-64.
9.	Иванец Н.Н.  // В кн. Алкоголизм и наследственность.  М., 1987. – С. 72-75.
10.	 Иванец Н. Н. // Вопросы психопатологии. 1980. – № 8.  С. 54 – 56.
11.	 Иванец Н. Н., Винникова М. А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). – М.: Медпрактика, 2000. – 132 с.
12.	 Иванец Н. Н., Игонин А. Л. // Сб. Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии.  М. – 1978.  С. 21-28.
13.	 Иванец Н. Н., Игонин А. Л. // Седьмой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров.  М., 1981.  T. I.  С. 236-239.
14.	 Кербиков О.В. Избранные труды. – М.: Медицина, 1971. – 312 с.
15.	 Клиническая психиатрия / Пер. с англ., изд. перераб. и доп./Гл. ред. Т.Б. Дмитриева. – М, 1999. – 602 с.
16.	 Котлубай В. П. // Сб. Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольных заболеваний. – М., 1984. – С. 33-36. 
17.	Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология: Руководство. – Л.: Медицина, 1991. - 304 с.
18.	Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.  Л.: Медицина. 1983. – 234 с.
19.	 Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. – СПб., 1994. – 300 с.
20.	 Небаракова Т. П. Клиника и лечение хронического алкоголизма у лиц с преморбидными чертами характера астенического круга: Дисс… канд. мед. наук. – М. 1977. – 182 с. 
21.	 Небогатиков Г. А. // Сб. Проблемы наркологии. – М., 1989. – С. 106-107. 
22.	 Новиков Е. М. Клиника и лечение хронического алкоголизма у лиц с преморбидными характерологическими чертами истерического круга:  Автореф. дисс… канд. мед.  наук. – М., 1978. – 32 с.
23.	 Психология и психоанализ характера: Хрестоматия по психологии и типологии характеров.  Самара: Издательский Дом "Бахрах", 1997. – 354 с.
24.	 Психология и лечение зависимого поведения/Под ред. С. Даулинга. – М.: Независимая фирма “Класс”, 2000. – 240 с.
25.	 Пятницкая И.Н. Наркомании (Руководство для врачей). – М.: Медицина, 1994. – 554 с.
26.	 Рукосуев А. И., Бобров А. Е. // Сб. Клинико-эпидемиологические вопросы психиатрии. – М., 1982. – С. 98-101. 
27.	 Руководство по психиатрии: в 2-х т. / Под ред. А.С.Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – Т. 1. – 436 с.; – Т. 2. – 454 с. 
28.	 Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. – М.: “Анахарсис”, 2001. – 208 с.
29.	 Сирота Н.А., Ялтонский В.М. // Вопросы наркологии. – 1996. – № 1. – С. 76 – 82.
30.	 Смулевич А.Б. Расстройства личности (психопатии) //Руководство по психиатрии под ред. Тиганова А.С. – Т.2 – М., 1999. – С. 558-606.
31.	Смулевич А.Б. // Ж. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 2000. – №6. – С. 876-884.
32.	 Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Ильина Н.А. // Ж. Психиатрия. – М. – 2003. – №5. – С. 7-16.
33.	 Таривердиева К. Т. // Сб. Вопросы психоневрологии. – Баку. – 1982. – Вып. 9. – С. 280-282. 
34.	 Трубчанинова О. Н. Хронический алкоголизм у больных с преморбидными чертами характера стенического круга (клиника и терапия): Автореф. дисс… канд. мед.  наук. – М, 1983. – 43 с.
35.	 Тхостов А.Ш., Грюнталь Н.А., Елшанский С.П., Белокрылов И.В. //Вопросы наркологии. – 2001. – № 3. – С. 48-54.
36.	 Тхостов А.Ш., Грюнталь Н.А., Елшанский С.П. // Вопросы наркологии. – 2001. – № 5. – С. 52 – 59.
37.	 Циркин С.Ю. // Ж. Соц. и клин. психиатр. – 1995 – № 2. – С. 114-118.
38.	 (Blum G.) Блюм Дж. Психоаналитические теории личности / Пер. с англ. – М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга. – 1999. – 224 с.
39.	 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) 4-th ed.. American Psychiatric Association. – Washington, 2000. – 943 p.
40.	 Dodes L.M. // Psychoanal. Quart. – 1990. – Vol. 59. – P. 398-419.
41.	 Fairbairn W.R.D. An Object Relations Theory of the Personality. – New York: Basic Books, 1954. – 249 p.
42.	 Frommer J. // Nervenarzt. - 2003. - Vol. 1. - P. 23-29.
43.	 Kernberg O. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. – New York: Jason Aronson, 1975. – 238 p.
44.	 (Kernberg O.F.) Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии/Пер. с англ. – М.: “Класс”, 2000. – 464 с.
45.	 Khantzian E.J. // Amer. J. Psychotherapy – 1974. – Vol. 28. – P. 59-70.
46.	 Knight H. // Bull. Menninger Clinic. – 1937. – Vol. 1. – P. 233-250.
47.	 (Kretschmer E.) Кречмер Э. Строение тела и характер / Пер. с нем. – М. – Л., 1930. – 304 с.
48.	 Krystal H. // Psychoanal. Inqu. – 1976. – Vol. 2. – P. 581-617.
49.	 Krystal H., Raskin H. // In: Classic Contributions in the Addictions, ed. H. Shaffer& Burglass. – New York: Brunner/Mazel. – 1985. – P. 161-172.
50.	 (Kutter P.) Куттер П. Современный психоанализ / Пер. с нем. – СПб.: “Б.С.К.”, 1997. – 351 с.
51.	 (Leonhard K.) Леонгард К. Акцентуированные личности / Пер. с нем. – Киев, 1981. – 390 с.
52.	 (Luerssen E.) Люрссен Э. Проблема наркомании с точки зрения современного психоанализа / Энциклопедия глубинной психологии / Пер. с нем. / Общ. ред. А.М Боковикова. – М.: “Когито-Центр”, МГМ, 2001. – Т.2. – С. 103-133.
53.	 (McWilliams N.) Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе/Пер. с англ. – М.: “Класс”, 1998. – 480 с.
54.	 Millon T. Disorders of personality DSM-IV and Beyond. – New York, Toronto, Singapore, 1996. – 818 p.
55.	 Schneider K. Die psychopathischen Persoenlichkeiten. – Leipzig-Wien, 1923. – 458 S.
56.	 (Tyson Ph., Tyson R.L.) Тайсон Ф., Тайсон Р.Л.  Психоаналитические теории развития: Пер. с англ. – Екатеринбург: Деловая книга, 1998. – 528 с.
57.	  Widiger T.A., Frances A.J. // Rev. Psych. – 1989. – Vol 8. – P. 8-24.
58.	 Wurmser L. The Hidden Dimension. Psychodynamics in Compulsive Drug Use. – New York: Jason Aronson, 1978. – 397 p.