|
>>
Задать вопрос доктору
Формулярная система в психиатрии: проблемы и решения
Ю.А. Александровский
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.
В.П. Сербского, Москва
Формулярная система использования
лекарственных средств по существу является информационно-методической
доктриной, обеспечивающей контролируемое клинически и экономически
наиболее рациональное применение лекарственных препаратов. Такая
система была подготовлена в нашей стране группой экспертов и в начале
текущего года после одобрения Минздравом России издана в виде Федерального
руководства для врачей по использованию лекарственных средств (Журнал
“Психиатрия и психофармакотерапия” в №№ 2 и 3 за 1999 г. впервые
опубликовал проект раздела IV формуляра “Препараты, действующие
на центральную нервную систему”. В окончательном виде в этот раздел
внесены лишь незначительные уточнения).
На VII Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство”
(Москва, 10-14 апреля 2000 г.) проходило обсуждение общей концепции
и различных разделов Руководства. В частности, на специальном симпозиуме
“Фармакотерапия в психиатрической практике”, с точки зрения включения
в формуляр и определения места среди других препаратов, обсуждались
вопросы эффективности и безопасности применения основных психофармакологических
средств (Ряд докладов, обсуждавшихся на симпозиуме, публикуется
в этом номере журнала.).
Использование формулярной системы в медицинской практике
основывается на логической связи стандартов диагностики, терапии
и организации помощи больным. Она в полной мере может способствовать
повышению эффективности терапии только при хорошо отлаженных, организованных
и взаимосвязанных звеньях системы: 1) исследование состояния больного;
2) оценка состояния на основе согласованных диагностических оценок
(общий профессиональный “язык” специалистов); 3) применение наиболее
обоснованных терапевтических и реабилитационных средств. Каждое
из этих звеньев требует обязательного набора достаточно стандартных
знаний врача и в области методологии изучения состояния больного,
и в оценке выявленных болезненных проявлений, и в обосновании выбора
средств и методов терапии.
Кажущийся на первый взгляд уход от индивидуального “творческого
подхода” к медицинской практике способствует организации (а не “творческой
разбросанности”) и дисциплинированию врачебного мышления, необходимости
знания всеми специалистами достаточно широкого круга диагностических
и терапевтических вопросов и возможностям объективного контроля
этих знаний при анализе ведения каждого больного. Принято считать,
что примерно в 80% случаев в разных областях клинической медицины
формулярная система облегчает работу врача и оберегает его от ошибочных
решений. В первую очередь это относится к медицинской службе “первого
звена” - к внестационарным лечебно-профилактическим учреждениям,
когда требуется безотлагательное решение диагностических и терапевтических
вопросов. В крупных лечебных учреждениях, оснащенных сложной диагностической
аппаратурой, и при наличии опытных консультантов по многим специальностям
возможно уточнение диагностической и терапевтической тактики и решение
вопроса о характере болезненного процесса, оставшегося неясным,
примерно у 20% пациентов. Такова общая схема организации медицинской
помощи на основе “стандартов”, используемая во многих зарубежных
странах. Создание в нашей стране федерального руководства по использованию
лекарственных средств - важный этап в постепенном реформировании
лечебного процесса. Однако он не единственный. Не меньшее значение
имеет усовершенствование и внедрение в практику международных классификаций
болезней, в частности МКБ-10. В этом же направлении, по-видимому,
в ближайшие годы будут развиваться страховые “стандарты” медицинской
деятельности.
В психиатрии тенденция
к стандартизации оценок состояния больных в последние десятилетия
прочно заняла значительное место в диагностике и терапии. Понятия
о диагностических шкалах, баллах, тестах, опросниках, в том числе
и с компьютерной обработкой, видоизменили клинические подходы, значительно
дополнили возможности объективизации как личностных особенностей
больных, так и характер психопатологических проявлений и оценку
терапевтической динамики. Появлением книги “Клиническое руководство:
модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”,
вышедшей в 1999 г. под редакцией В.Н. Краснова и И.Я. Гуровича,
сделан новый шаг в практическом повышении эффективности диагностики
и лечения больных путем использования унификации оптимальных режимов
лечебно-диагностического процесса. В “моделях”, ориентированных
на классификационную схему психических расстройств МКБ-10, предпринята
попытка сопоставления наиболее типичных характеристик состояния
больных с упоминанием необходимых для постановки диагноза исследований,
условий лечения и принципов выбора терапевтической тактики. Тут
же приводится перечень наиболее эффективных препаратов и ожидаемых
результатов лечения. В упомянутом издании не использованы данные
о действии многочисленных психофармакологических препаратов. Их
представление является основным содержанием федерального руководства
для врачей по использованию лекарственных средств. Для врача-психиатра,
вероятно, было бы наиболее оптимальным соединить в одном издании
и уточненные “модели диагностики и лечения”, и основные сведения
о лекарственных средствах, используемых в психиатрической практике.
Такое “соединение” повысит весомость справочного руководства при
внедрении в психиатрическую практику диагностических и терапевтических
стандартов. Однако при этом имеется риск сделать раздел Федерального
руководства, посвященный психофармакотерапии, слишком объемным,
выходящим за границы разумного предела в общем справочном руководстве.
Выход из этого лежит, с одной стороны, в расширении раздела о лекарственных
препаратах во 2-м издании “Моделей” диагностики и терапии, с другой
- в расширении при переиздании Федерального руководства клинических
обоснований для дифференцированного назначения психофармакологических
препаратов. При этом в Руководстве, по-видимому, должны сохраниться
сведения только об ограниченном числе наиболее эффективных используемых
в нашей стране лекарственных средств. Именно поэтому в дни работы
VII Российского национального конгресса “Человек и лекарство” специально
проводилось обсуждение сравнительных характеристик психотропного,
нейротропного, соматотропного и других видов действия основных препаратов
из группы нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов с анализом
не только эффективности действия, но и соотношения пользы и риска
терапии, возможности изменения качества жизни во время курсового
лечения, индивидуальной чувствительности к препаратам. На страницах
настоящего номера журнала "Психиатрия и психофармакотерапия" мы
представляем нашим читателям материалы данного симпозиума.
Литература:
1. Психиатрия и психофармакотерапия 1999; 2.
2. Психиатрия
и психофармакотерапия 1999; 3.
3. Федеральное
руководство для врачей по использованию лекарственных средств. М.,
2000.
|
|
