...Предпринимаемое здесь исследование содержит смелый замысел -- быть
одновременно и историческим и критическим в той мере, в которой идет речь об
установлении условий возможности медицинского опыта в том виде, в котором
его знает современная эпоха.
Эта книга написана не в пользу одной медицины против другой, тем более
не против медицины и за отказ от нее. Речь идет об исследовании, пытающемся
вычленить из дискурса исторические условия.
В том, что говорится людьми, учитывается не только то, что они могли бы
думать о вещах, но и то, что с самого начала приводит их в систему, делая в
последующем бесконечно открытыми новым дискурсам и задачам их
трансформации....
Michel Foucault
NAISSANCE DE LA CLINIQUE
Мишель Фуко
РОЖДЕНИЕ КЛИНИКИ
Quadrige / Presses Universitares de France Paris.1963
Издательство "Смысл* Москва, 1998
Содержание
Власть, Болезнь, Смерть .................................... 5
Введение
...............................................................8
Глава I Пространства и классы........................ 23
Глава II Политическое сознание....................... 49
Глава III Свободная
область..............................71
Глава IV Дряхление клиники ........................... 93
Глава V Урок больниц ...................................
106
Глава VI Знаки и
случаи..................................139
Глава VII Видеть, знать..................................
166
Глава VIII Вскройте несколько трупов......... 190
Глава IX Невидимое видимое ........................ 225
Глава Х Кризис лихорадок .............................261
Заключение .....................................................
291
Литература .....................................................
298
Власть, Болезнь, Смерть
Именно эти темы занимают центральное место в творчестве одного из
крупнейших французских философов XX века Мишеля Фуко. На вопрос почему,
можно попытаться ответить различными способами. Например психоаналитик,
занимающийся археологией индивидуального сознания, мог бы обнаружить
множество фактов личной биографии Фуко, которые достаточно убедительно
позволили бы найти причину столь устойчивого, если не сказать навязчивого,
интереса.
Мишель Фуко родился в 1926 году в провинциальной буржуазной семье на
юге Франции. Семейные традиции как бы предполагали вполне четкую траекторию
жизненного пути: сыну и внуку врача надлежало продолжить дело его предков.
Но бунт начался весьма рано и может быть не последней его причиной была
ненависть, которую Мишель Фуко, по его словам, испытывал к отцу. Он пытался
отличаться от него во всем:
начиная с отказа от своего первого традиционного в семье имени до
выбора профессии. Но, как можно видеть, несмотря на этот бунт (или может
быть именно благодаря ему) он постоянно, но уже на совсем иных основаниях
возвращается к теме медицины: от первой книги -- "Психическая болезнь и
личность", до последней -- "Истории сексуальности". Причем в своих книгах
Фуко как бы становится кем-то большим, чем врач, пытаясь осмыслить не
конкретную медицинскую специальность, а вообще феномен медицины, как
например в предлагаемом читателю "Рождении клиники".
Можно найти причины такого интереса и в более поздних биографических
фактах: частых депрессиях, попытке самоубий-
5
ства, гомосексуальности, личном знакомстве с психиатрической практикой.
Во всяком случае этот интерес подтверждается и тем, что после получения в
1948 году степени лиценциата по философии, он получает диплом по психологии
и психопатологии и достаточно долго преподает клиническую психологию.
Интерес к медицине и, в особенности, психиатрии, возникает у него довольно
рано, во время обучения в Эколь Нормаль -- самом элитарном гуманитарном
учебном заведении Франции, где выпускникам даже не дают диплома, но они всю
жизнь с гордостью называют себя ее "бывшими учениками".
Но поскольку психоаналитическое лечение самого Мишеля Фуко продолжалось
не больше месяца, а сам он, хотя и с уважением, но все же достаточно
скептически относился ко многим теоретическим построениям психоанализа и
стремлению понять жизнь исходя из весьма ограниченного набора аксиом,
постоянный интерес к медицине можно объяснить и тем, что темы болезни и
смерти оказались для него довольно прочно связанными с центральной темой его
творчества -- темой "знания-власти". Именно болезнь и смерть как зоны
безусловной власти (в самых различных смыслах) оказались излюбленной
моделью, на которой он с присущим ему блеском демонстрировал сложную
структуру простых на первый взгляд вещей и то, что дискурс о смерти и
болезни -- на самом деле дискурс об онтологических основаниях субъекта и
жизни.
Писать предисловие к работам Мишеля Фуко -- совершенно неблагодарная
задача: он сам с большим сарказмом в начале "Рождения клиники" говорит о
претензии комментатора открыть в оригинальном тексте больше, чем в нем
написано, как бы предполагая у себя некий кладезь означаемых, который автор
по невнимательности или недомыслию не заметил сам; о претензии сказать то,
что автор недоговорил или не понял.
6
Поэтому лучше ограничить желание добавить что-то к тексту самого Фуко,
только подчеркнув определенную нетрадиционность для отечественного читателя
предлагаемого подхода к пониманию того, что такое медицина и ее очень
специфическая часть, называемая клиникой, и то, каким парадоксальным образом
мы оказались в ситуации, когда неожиданно стала "ощутимой" связь деструкции
медицины и деструкции (или деконструкции) власти.
И еще, может быть несколько слов с точки зрения переводчика. Перевод
такого не самого легко понятного автора как Мишель Фуко требовал постоянного
соблюдения равновесия между точностью и понятностью (без которой точность в
переводе невозможна) русского варианта текста. И хотя я постоянно пытался
соответствовать обоим требованиям, при невозможности соблюдения равновесия
выбирал первое.
Оправдываясь перед читателем за написанное предисловие, я могу лишь
повторить обращенные к предполагаемому читателю слова самого Мишеля Фуко в
предисловии к повторному изданию "Истории безумия в классическую эпоху":
-- Но ведь вы только что написали предисловие.
-- По крайней мере оно короткое.
Доктор психологических наук А.Ш.Тхостов
Введение
В этой книге идет речь о проблеме пространства, языка и смерти,
проблеме взгляда.
В середине XVIII века Помм лечил и вылечил больную истерией, заставляя
ее принимать "ванны от 10 до 12 часов в день в течение целых 10 месяцев". К
концу этого лечения, направленного против высушивания нервной системы и
поддерживавшего его жара, Помм увидел пленчатые участки, похожие на "куски
мокрого пергамента ... почти безболезненно отделявшиеся и ежедневно
выходившие с мочой". Поверхность уретры в свою очередь отслаивалась справа,
выходя этим же путем. То же самое происходило с "кишечником, внутреннюю
оболочку которого, отслоившуюся в другое время, мы видели выходящей из
прямой кишки. Поверхность пищевода, трахеи, языка в свою очередь тоже
отслаивалась, и различные куски удалялись из тела больной либо со рвотой,
либо с отхаркиванием"1.
А вот как менее чем 100 лет спустя врачом отмечается анатомическое
повреждение мозга и его оболочек: речь идет о "ложных мембранах", которые
часто находят у больных, пораженных "хроническим менингитом": "Их внешняя
поверхность, наложенная на паутинный листок твердой оболочки, прирастает к
этому листку то очень слабо, так что их легко можно разделить, то очень
плотно и тесно, и в этом случае они разделяются с трудом. Их внутренняя
поверхность -- единственное, что соприкасается с паутинной оболочкой, с
которой они никак
______________
1 P.Pomme, Traite des affections vaporeuses des de sexes (Lyon,
1769), t.I, p. 60--65. (Текст сносок приведен в авторском написании.
--Примеч. перев.)
8
иначе не соединены... Ложные мембраны часто прозрачны, особенно если
очень тонки; но обычно они белесоватого, сероватого, красноватого и, реже,
желтоватого, коричневатого или черноватого цвета. Эта субстанция часто имеет
различные оттенки в разных частях одной и той же мембраны. Плотность этих
случайных образований сильно варьирует; иногда они столь тонки, что их можно
сравнить с паутиной ... Строение ложных мембран столь же различно: тонкие,
похожие на налет, напоминают белковую оболочку яйца, не имея отчетливой
структуры. Другие же на одной из своих поверхностей несут перекрещивающиеся
в различных направлениях следы кровеносных сосудов и наполнены кровью. Они
часто наслаиваются друг на друга, между ними довольно регулярно встречаются
более или менее обесцвеченные сгустки крови"1.
Между текстом Помма, доводящим до логического конца старые мифы о
нервной патологии, и текстом Байля, описавшим во время, к которому мы все
еще принадлежим, мозговое поражение при общем параличе, различие и ничтожно
и тотально. Тотально для нас, так как каждое слово Байля в его качественной
точности направляет наш взгляд в мир с постоянной возможностью наблюдения,
тогда как предыдущий текст говорит нам о фантазмах языком, не имеющим
перцептивной поддержки. Но какой фундаментальный опыт может установить столь
очевидное различие, по эту сторону от нашей уверенности, где она рождается и
себя обосновывает? Кто может нам подтвердить, что врач XVIII века не видел
того, что он видел, и что оказалось достаточно нескольких десятков лет,
чтобы фантастические образы рассеялись и освобожденное пространство
позволило узреть истинное положение вещей?
________________
1 A.L.J. Bayle, Nouvelle doctrine des maladies mentales (Paris,
1825), p. 23--24.
9
Не было ни "психоанализа" медицинского знания, ни более или менее
спонтанного прорыва воображаемых загрузок1; "позитивная медицина" -- это не
та медицина, что сделала "объектно ориентированный" выбор, направленный
наконец на саму объективность. Все возможности воображаемого пространства, в
котором происходило общение врачей, физиологов и практиков (натяжение или
искривление нервов, сухой жар, затвердевшие или воспаленные органы, новое
рождение тела в благоприятных условиях свежести или влаги) не исчезли, а
скорее были перемещены или ограничены особенностями больного, областью
"субъективных симптомов", определявшуюся для врача уже не как способ
познания, но как мир объектов познания. Фантастическая связь знания и
страдания, далекая от того, чтобы быть разорванной, обеспечивалась более
сложным образом, чем просто воображением: наличие болезни в теле, его
напряжение, жар, тайный мир внутренних органов. Вся темная изнанка тела, что
ткалась в долгих, непроверяемых глазом фантазиях, разом оказалась оспоренной
в своей объективности редукционистским дискурсом врача, и стала
рассматриваться его позитивным взглядом как объект. Образы боли были
превращены не в нейтральное знание, но перераспределены в пространстве, где
встречались тела и взгляды. То, что изменилось -- это скрытая конфигурация,
в которой язык опирается на соотношение ситуации или положение между тем,
кто говорит и тем, о чем говорят.
Что касается самого языка, то с какого-то момента по некой
семантической и синтаксической модификации можно установить изменение его
роли в рациональном дискурсе. Какова окончательная черта, проведенная
наконец между описанием
__________________
1 Investissment (фр.) -- вложение, загрузка. М.Фуко использует
психоаналитический термин, объясняющий переход энергии либидо на объект
представления, часть тела и пр. (Примеч. перев.).
10
мембраны как "мокрого пергамента" и другим, не менее качественным и
метафорическим описанием, видящим ее располагающейся на поверхности мозга
как белковую пленку яйца? Обладают ли "беловатые" и "красноватые" листочки
Байля другой ценностью, более существенной надежностью и объективностью для
научного дискурса, чем затвердевшие пластинки, описанные медиками XVIII
века? Взгляд чуть более педантичный, словесное описание чуть более
медленное, больше опирающееся на вещи с тонко нюансированными и иногда менее
туманными эпитетами, -- не есть ли это простое развитие стиля медицинского
языка, который, начиная с галеновской медицины, использовался перед лицом
неразличимости вещей, их форм и неделимости их качеств?
Чтобы постигнуть момент речевой мутации, необходимо, конечно же,
обратиться не к его тематическому содержанию или логическому строению, но к
той сфере, где "слова" и "вещи" еще не разделены, способы видения и
высказывания слиты на языковом уровне. Нужно задаться вопросом об исходном
распределении видимого и невидимого в той мере, в какой оно связано или
разделено с тем, что себя выражает, и тем, что молчит: итак, артикуляция
медицинского языка и его объекта появляется как цельная фигура. Но не в
смысле первенства, о котором ставятся лишь ретроспективные вопросы, и
единственная заслуга которого состоит в том, чтобы однажды приблизить к
умышленно безразличной речевой структуре восприятия это полное
полостей пространство, от которого язык получает объем и размерность.
Следует установить и раз и навсегда сохранить фундаментальный уровень
пространственного распределения и оречевления патологии, где
рождается и сосредотачивается словоохотливый взгляд, устремленный врачом в
ядовитую сердцевину вещей.
11
Современная медицина считает датой своего рождения последние годы XVIII
века. Размышляя о себе, она находит истоки своей позитивности в удалении от
всякой теории, к эффективной непритязательности восприятия. На самом деле,
этот предполагаемый эмпиризм держится не на вновь открытой абсолютной
ценности видимого, не на полном отказе от систем и их химер, но на
реорганизации этого явного и тайного пространства, которое было открыто,
когда тысячный взгляд остановился на страдании людей. Обновление
медицинского восприятия, освежение оттенков и вещей под взглядом первых
клиницистов -- все же не миф. В начале XIX века медики описали то, что в
течение веков оставалось за порогом видимого и высказанного, но не потому,
что они начали воспринимать после того, как долго рассуждали, или начали
слушать аргументы более сильные, чем воображение, а потому, что связь
видимого и невидимого, необходимая для любого конкретного знания, изменила
структуру и заставила проявиться во взгляде и в языке то, что было и по ту,
и по другую ее сторону.
Между словами и вещами установилась новая связь, заставляющая
видеть и говорить, причем иногда в рассуждении реально
настолько "наивном", что оно казалось расположенным на более архаичном
уровне рациональности, как если бы речь шла о возвращении к куда более
ранним взглядам.
В 1764 году Ж.Ф. Меккель хотел изучить изменения мозга при некоторых
заболеваниях (апоплексия, мания, туберкулез). Он использовал рациональный
метод взвешивания равных объемов и их сравнения для того, чтобы установить,
при каких болезнях какие участки мозга высушены, какие -- засорены.
Современная медицина почти совсем не помнит об этих исследованиях. Для нас
"позитивная" патология мозга начинается с Биша и в особенности с Рекамье и
Лаллеманда, использовав-
12
ших знаменитый молоточек, оканчивающийся широкой и тонкой поверхностью.
От небольших ударов по заполненному черепу не может последовать колебаний,
способных произвести разрушения. Лучше начинать с задней части, так как
тогда окципитальная останется единственной, которую нужно разбить, она часто
настолько подвижна, что удары оказываются неверными... У очень маленьких
детей кости слишком мягки, чтобы их можно было разбить, слишком тонки, чтобы
распиливать. Их нужно разрезать прочными ножницами"1. Итак, итог работы: под
кропотливо расколотой скорлупой появляется мягкая сероватая масса, покрытая
липкой, в прожилках крови, оболочкой, печальная, бренная мякоть, откуда
сияет наконец освобожденный, вынесенный на свет объект познания. Ремесленная
ловкость дробителей черепов заменила научную точность весов и, тем не менее,
именно после Биша наша наука опознает себя; точный, но неразмеренный жест,
который открывает взгляду полноту конкретных вещей, с мелкой сетью их
качеств, основывая для нас объективность более научную, чем инструментально
опосредованное количество. Формы медицинской рациональности углубляются в
великолепную плотность восприятия, предлагая в качестве первого проявления
истины крупицы вещей, их цвет, их пятна, их жесткость, их связь.
Пространство опыта стало идентифицироваться с областью внимательного
взгляда, с эмпирической бдительностью, открытой с очевидностью лишь для
видимого содержания. Глаз стал хранителем и источником ясности, располагая
властью заставить выйти на свет истину, которую он принимал лишь в той мере,
в какой она была освещена; открываясь сам, он открывает истину первого
открытия: перелом, которым отмечен, начиная с
_______________________
1 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale
(Paris, 1820),Introd.,p.VII,note.
13
мира классической ясности, переход от Просвещения к XIX веку.
Для Декарта и Мальбранша видеть -- значило воспринимать (вплоть до
самых конкретных форм опыта: практическая анатомия у Декарта, наблюдение под
микроскопом у Мальбранша). Но речь шла о том, чтобы, не отделяя восприятие
от его чувствительного аппарата, обеспечить прозрачность мыслительному
отражению: свет, предшествующий любому взгляду, был идеальным элементом,
неопределенным исходным пунктом, где вещи соответствовали своему содержанию
и форме, благодаря чему воссоединялись со .светом посредством телесной
геометрии. К концу XVIII века видеть -- значило оставить в опыте самую
большую телесную непрозрачность: внутреннюю твердость, неясность, плотность
скрытых вещей, располагающих возможностями истинности, заимствованными не у
света, а у медлительности взгляда, их воспринимающего, огибающего, понемногу
в них проникающего и привносящего лишь собственную ясность. Пребывание
истины в темной сердцевине вещей парадоксально связано с этой суверенной
возможностью взгляда, освещающего их тьму. Весь свет передавался со стороны
тонкого светоча глаза, обращающегося теперь вокруг объемов и говорящего
попутно об их месте и их форме. Рациональный дискурс меньше опирается на
геометрию света, чем на сопротивляющуюся непроходимую плотность объекта: в
своем предуготовленном к полному знанию темном присутствии он задает
источники, область и границы опыта. Взгляд пассивно связан с этой первичной
наивностью, обрекающей его на бесконечную задачу осмотра и овладения. Он
принадлежит этому языку вещей и только ему одному позволяет индивидуальное
знание, которое не должно быть лишь историческим или эстетическим. Теперь
разрешающая способность индивида будет бесконечной
14
работой, но более не препятствием для опыта, который, принимая свои
собственные ограничения, продолжает свою задачу в бесконечности.
Особое качество, неосязаемый цвет, уникальная и преходящая форма,
приобретая свой статус объекта, получают его вес и прочность; никакой свет
не сможет более их разложить в идеальной истине, но взгляд раз за разом их
оживляет и придает им ценность в глубине объективности. Взгляд -- более не
то, что снижает, но -- то, что создает индивида в его неустранимом качестве
и делает возможным создание вокруг него рационального языка. Объект
дискурса может также стать субъектом без того, чтобы образы
объективности были изменчивыми. Эта формальная реорганизация на
самом деле есть нечто большее, чем отказ от теории и старых систем,
открывающий возможность клинического опыта; она снимает старый
аристотелевский запрет: на индивида можно, наконец, распространить структуру
научного рассуждения.
Этот переход к индивиду наши современники видят в установлении
"сингулярного обсуждения" и формы наиболее сжатой формулировки старого
медицинского гуманизма, столь же старого, как человеческая жалость.
Безмозглая феноменология понимания примешивает к этой плохо связанной идее
песок ее концептуальной пустыни; слабо эротизированный словарь встречи" и
пары врач--больной" простирается к желанию общения в той же мере, насколько
недомыслие бледных возможностей -- к матримониальной задумчивости.
Клинический опыт -- это первое в западной истории открытие конкретного
индивида на языке рациональности, это грандиозное событие в отношении
человека к самому себе, а языка к вещам -- был быстро переведен в простое,
не концептуальное столкновение
15
взгляда и немого тела, в нечто, вроде контакта, первичного по отношению
к любому рассуждению, свободного от всех языковых затруднений, в котором два
индивида помещались в общую, но не взаимообращаемую ситуацию. В своих
последних потрясениях так называемая свободная медицина взывает в свою
очередь к благосклонности открытого рынка, к старым правам клиники, понятым
как своеобразный контракт и молчаливый пакт, передаваемый человеком
человеку. С этой точки зрения пациенту предоставляется возможность
присоединения в разумной мере -- не слишком много и не слишком мало -- к
общей форме научного протокола. "Чтобы иметь возможность предложить каждому
из наших больных наилучшим образом приспособленное к его болезни и к нему
самому лечение, мы стараемся подобрать к его случаю объективную и
завершенную идею, мы собираем его личное досье (его "наблюдение"), всю
совокупность сведений, которыми мы о нем располагаем. Мы "наблюдаем его"
точно так же, как мы наблюдаем за звездами или лабораторным опытом"1.
Чудеса совсем не так уж просты: изменение, которое позволило и которое
все еще позволяет "постели" больного становиться полем исследования и
научного дискурса -- не неожиданно воспламеняющаяся смесь старых привычек и
древней логики или знания со странным чувственным соединением "такта",
"взгляда" и "чутья". Медицина как клиническая наука появилась в точно
определенных условиях, с ее историческими возможностями, областью
собственного опыта и структурой своей рациональности. Они формируют
конкретное a priori, которое можно теперь сделать очевидным, может
быть потому, что рождается новый опыт болезни, предлагающий тому, что
________________
1 J.-Ch. Sournia, Logique et morale du diagnostic (Paris, 1962),
p. 19. 16
ранее отвергалось, возможность исторического или критического решения.
Но для обоснования дискурса о рождении клиники необходим обходной
маневр. Согласен, это странный дискурс, так как он не может опереться ни на
современное сознание клиницистов, ни на повторение того, что они когда-то
могли сказать.
Весьма возможно, что мы принадлежим к критической эпохе отсутствия
основополагающей философии, о котором нам напоминает в каждый момент
господство и неизбежность: эпохе разума, которая непоправимо отделила нас от
обычного языка. Для Канта возможность критики и ее необходимость были
связаны через некоторое научное содержание -- вплоть до факта существования
познания. Они были связаны до наших дней -- и Ницше-филолог о том
свидетельствует -- самим фактом того, что существует язык, и что в речах,
бесчисленно произнесенных людьми -- будь они разумными и бессмысленными,
демонстративными или поэтическими -- смысл облекается в форму, отклоняющую
нас, руководя нашим ослеплением, но ждет в темноте наше сознание, чтобы
проявиться и начать говорить. Мы исторически обречены на историю, на
терпеливое конструирование дискурса над дискурсом, на задачу слушать то, что
уже было сказано.
Настолько ли фатально, что мы не знаем иного способа речи, нежели
комментарий? Последний, по правде говоря, вопрошает дискурс о том, что
говорится или о чем хотели бы сказать; он старается породить это второе дно
речи, где она обретает идентичность с самой собой, которую он и расценивает
как наиболее близкую к истине; речь идет о том, что, объявляя то, что было
сказано, пересказать то, чего никогда не было произнесено. В этой
деятельности комментирования, старающейся перевести сжатое, древнее и
молчаливое в самом себе рассуждение в
17
другое, более многословное и архаичное и, одновременно, более
современное, скрывается странное отношение к языку: комментировать -- значит
признавать, по определению, избыток означаемых над означающими, неизбежно
несформулированный остаток мысли, который язык оставляет во тьме, остаток,
составляющий саму суть, выталкивающую наружу свой секрет. Но комментировать
-- также предполагает, что это невысказанное спит в речи, и что благодаря
избыточности, присущей означающему, можно, вопрошая, заставить говорить
содержание, которое отчетливо не было означено. Эта двойная избыточность,
открывая возможность комментария, обрекает нас на бесконечную, ничем не
ограниченную задачу: всегда есть дремлющие означаемые, которым нужно дать
слово; что же касается означающих -- они всегда предлагают изобилие,
вопрошающее против нашей воли о том, что оно "хочет сказать". Означающее и
означаемое получают также существенную автономию, которая обеспечивает
каждому по отдельности сокровище возможного означения. В пределе одно могло
бы существовать без другого и начать говорить о себе самом: комментарий
располагается в этом мнимом пространстве. Но в то же время он измышляет
между ними сложную связь, чуть ли не неясную ткань, которая вводит в игру
поэтические оттенки выражения: означающее не может "переводить", не пряча и
не оставляя означаемое в неисчерпаемом запасе; означаемое обнаруживается
лишь в видимом и тяжелом означающем, нагруженном им самим смыслом, которым
оно не владеет. Комментарий покоится на постулате, что речь -- это акт
"перевода", что она имеет опасную привилегию показывать изображения, скрывая
их, и что она может бесконечно подменяться ею же самой в открытой серии
дискурсивных повторов; короче, он покоится на интерпретации языка, несущего
отчетливую печать своего исторического происхождения: Экзегет, который
слушает через
18
запреты, символы, чувственные образы, через весь аппарат Откровения
Слово Божье, всегда тайное, всегда по другую сторону его самого. Мы многие
годы комментируем язык нашей культуры точно с того места, где мы тщетно
слушали в течение веков решения Слова.
Традиционно, говорить о мысли других, пытаться высказать то, что они
сказали -- это значит анализировать означаемое. Но необходимо ли, чтобы
высказанное в другом месте и другими, трактовалось исключительно сообразно
игре означаемых и означающих? Разве невозможно анализировать дискурсы, не
поддаваясь фатальности комментария, не измышляя никакого остатка, никакого
избытка в том, что было сказано, но лишь основываясь на факте их
исторического появления? Нужно было бы в таком случае трактовать данные
дискурса не как автономные ядра множественных означений, но как события и
функциональные сегменты, постепенно формирующие систему. Смысл высказывания
определялся бы не сокровищем содержащихся в нем намерений, обнаруживаемых и
одновременно скрываемых, но разницей, которая его артикулирует в других
реальных и возможных современных ему высказываниях, или в тех, которым он
оппонирует в линейной временной последовательности. Вот тогда появилась бы
систематическая история дискурсов.
До настоящего времени история идеи знает лишь два метода. Один,
эстетический -- это метод аналогии, которой следуют пути распространения во
времени (генезис, родство, сходство, влияние) или по поверхности исторически
определенного пространства (дух эпохи, ее Weltanschauung1, ее основные
категории, социокультурная организация). Другой, психологический -- это
метод отрицания
_______________
1 Мировоззрение (нем. -- Примеч. перев.).
19
содержания (тот или иной век не был настолько рационалистическим или
иррационалистическим, как об этом говорили или как в это верили), с помощью
которого устанавливается и развивается нечто вроде "психоанализа" идей,
конечная точка которого абсолютно правомерно обратима -- ядро ядра всегда
есть своя противоположность.
Хотелось бы попытаться проанализировать здесь один тип дискурса по
поводу медицинского опыта в эпоху до великих открытий XIX века, когда он в
меньшей степени изменил свой материал, нежели свою систематику. Клиника --
это одновременно и новый срез вещей и принцип их артикуляции в языке, где у
нас есть обычай принимать его (язык) за "позитивную науку".
Тому, кто захотел бы составить тематическую опись, идея клиники
показалась бы, без сомнения, нагруженной достаточно туманными оттенками; в
них расшифровывались бы, возможно, такие бесцветные фигуры как особое
действие болезни на больного, разнообразие индивидуальных темпераментов,
вероятность патологической эволюции, необходимость бдительного восприятия
минимальных видимых особенностей, эмпирическую, накопленную и бесконечно
открытую форму медицинского знания -- столько старых понятий, столь долгое
время использовавшихся, и составлявших, без сомнения, обеспечение греческой
медицины. Ничто в этом древнем арсенале не может ясно обрисовать того, что
произошло при переходе к XVIII веку, когда переигрывание древней темы
клиники "произвело", если верить поспешным выводам, существенную мутацию
медицинского знания. Но рассмотренная в своей целостности клиника появляется
как новое состояние (для опыта врача) осязаемого и излагаемого: новое
распределение дискретных элементов телесного пространства (изоляция,
например, плоской двумерной ткани,
20
противопоставляющейся массе действующего органа и образующей парадокс
"внутренней поверхности"), реорганизация элементов, образующих
патологический феномен (грамматика знаков заменила ботанику симптомов),
определение линейных серий болезненных событий (в противоположность
запутанному клубку нозологических видов), артикулирование болезни в терминах
организма (исчезновение общих заболеваний, группировавших симптомы в
логическую фигуру к выгоде идеи status localis, размещавшей бытие
болезни с ее причинами и результатами в трехмерном пространстве). Появление
клиники как исторического факта должно быть удостоверено системой этих
реорганизаций. Эта новая структура отмечается, но, конечно, не
исчерпывается, мелким и решительным изменением, замещающим вопрос: "Что с
Вами?", с которого начинался в XVIII веке диалог врача и больного с его
собственной грамматикой и стилем, другим, в котором мы узнаем игру клиники и
принцип всего дискурса: "Где у Вас болит?". Начиная с этого момента, все
связи означающего и означаемого перераспределяются на всех уровнях: между
симптомами, которые означают, и болезнью, которая означается; между
описанием и тем, что оно описывает; между событием и тем, что оно
прогнозирует; между повреждением и болью, которая о нем сигнализирует и т.д.
Клиника, без конца ссылающаяся на собственный эмпиризм, непритязательность
внимания и заботы, с которой она позволяет вещам молчаливо появляться под ее
взглядом, не беспокоя их никаким рассуждением, придает действительное
значение факту, что это истинно глубокая реорганизация не только медицинских
взглядов, но и самой возможности дискурса о болезни. Сдержанность
клинического дискурса (объявляемого врачами как отказ от теории, отход от
систем, от философствования) отсылает к невербальным условиям, начиная с
которых, можно гово-
21
рить: образуется общая структура, которая выкраивает и артикулирует то,
что видится и то, что говорится.
Итак, предпринимаемое здесь исследование содержит смелый проект быть
одновременно и историческим и критическим в той мере, в которой, помимо всех
предписанных намерений, идет речь об установлении условий возможности
медицинского опыта в том виде, в котором его знает современная эпоха.
Определим раз и навсегда: эта книга написана не в пользу одной медицины
против другой, или не против медицины и за ее отсутствие. Здесь, как и
далее, речь идет об исследовании, пытающемся высвободить из плотности
дискурса условия его истории.
В вещах, сказанных людьми, имеет значение не только то, что они могли
бы думать по эту или ту сторону этих вещей, но и то, что их с самого начала
систематизирует, делая для последующего времени бесконечно доступными новым
дискурсам и открытыми задачам их трансформации.
Глава 1 Пространства и классы
Для наших уже "приглядевшихся" глаз человеческое тело образует по праву
природы пространство причины и распределения болезни; пространство, линии,
объемы, поверхности и пути которого фиксированы в соответствии со знакомой
по анатомическому атласу географией. Этот принцип твердого и видимого тела
стал теперь для медицины лишь способом представления болезни в пространстве,
без сомнения ни самым важным, ни самым фундаментальным. Были и будут другие
способы распределения болезни.
Как можно определить структуры, которым следуют в тайном пространстве
тела аллергические реакции? Будет ли когда-нибудь установлена специфическая
геометрия проникновения вируса через тончайшие мембраны тканевых сегментов?
Разве в эвклидовой анатомии эти фрагменты могут найти закон своего
пространственного представления? Достаточно вспомнить, в конце концов, что
старая симпатическая теория говорила словарем соответствий, соседства,
гомологии -- терминами, для которых пространство анатомии почти не может
предложить соответствующей лексики. Каждая важная идея в области патологии
предписывала болезни конфигурацию, пространственные реквизиты которой не
обязательно соответствовали классической геометрии.
Точное совпадение "тела" болезни и тела больного человека, без сомнения
-- лишь историческая и преходящая данность. Их очевидная встреча существует
только для нас или, точнее,
23
мы едва начинаем ее видеть. Пространство конфигурации болезни и
пространство ее локализации накладываются друг на друга в медицинском
опыте лишь в течении короткого периода:
так это существовало в XVIII веке, когда медицина была исключительно
согласована с патологической анатомией. Эпоха, маркирующая господство
взгляда, так как в самом перцептивном поле, следуя самой последовательности
или же самим разрывам, опыт сразу считывает видимое повреждение организма и
его соответствие патологическим формам. Болезнь артикулируется прямо в теле,
ее логическое распределение вводится в игру, благодаря анатомическим массам.
"Взгляд" должен лишь упражняться в истине, обнаруживаемой им там, где она
является властью, которой она располагает по полному праву.
Но как сформировалось это право, выдающее себя за древнее и
естественное, каким образом место, откуда сигнализирует о себе болезнь,
может безраздельно определять образ, в который оно формирует элементы?
Парадоксальным образом, пространство конфигурации болезни никогда не было
более свободным, более независимым от своего пространства локализации, чем в
классификационной медицине, то есть в форме медицинской мысли,
предшествовавшей анатомо-клиническому методу, и сделавшей его исторически
возможным.
"Никогда не трактуйте болезни, не будучи уверенными в их типе" --
говорил Жилибер1. От "Нозологии" де Соважа (1761) до "Нозографии" Пинеля
(1798) классифицирующее правило преобладает в медицинской теории, доходя до
самой практики. Оно проявляется как внутренняя имманентная логика
болезненных форм, принцип их расшифровки и семантическое правило их
определения: "Не слушайте же этих завистников, что
__________________
1 Gilibert, L'anarchie medicinal (Neuchatel, 1772), t.1, p. 198.
24
хотели бросить тень презрения на написанное великим де Соважем...
Вспомните, что возможно именно он один из всех живших врачей придерживался
всех наших догм, следующих из непогрешимых правил здравой логики.
Посмотрите, с каким вниманием он определял слова, с какой скрупулезностью он
ограничивал определение каждой болезни". Перед тем как быть погруженной в
плотность тела, болезнь получает иерархическую организацию семьи, рода и
типа. Очевидно, речь идет ни о чем ином, как "о таблице", позволяющей
сделать чувствительной к обучению и запоминанию разбухающую область болезни.
Но глубже этой пространственной "метафоры", для того чтобы сделать ее
возможной, классифицирующая медицина предполагает некую "конфигурацию"
болезни: она никогда не была сформулирована, но ее наиболее существенные
реквизиты можно сформулировать задним числом. Так же, как генеалогическое
древо по эту сторону содержащегося сравнения и всех своих воображаемых тем
предполагает пространство, где родство формализуемо, нозологическая таблица
требует представлений о болезни, которые не являются ни сцеплением (связью,
последовательностью) результатов и причин, ни хронологической серией
событий, ни ее видимым следом в человеческом теле.
Эта организация сдвигается к подчиненным проблемам локализации в
организме, но определяет фундаментальную систему связей, которая пускает в
дело окружение, субординации, разделения, сходства. Это пространство
содержит "вертикаль", от которой ветвятся все следствия -- лихорадка,
"последовательно сочетающая холод и жар", может разворачиваться в едином
эпизоде или в нескольких: последние могут следовать без остановки или после
интервала; отсрочка может не превышать 12 часов, занимать сутки, длиться
полных двое суток или иметь
25
плохо определяемый ритм1. А также "горизонталь", по которой сообщаются
гомологи -- в двух крупных группах судорог находятся, следуя совершенной
симметрии, "тонические парциальные нарушения", "тонические
генерализованные", "клонические парциальные нарушения" и "клонические
генерализованные"2 либо, например, следуя порядку эксудативных процессов:
то, чем катар является для горла, дизентерия -- для кишечника3. Глубокое
пространство, предшествующее всем восприятиям и издали ими руководящее;
именно от него, от линий, которые оно пересекает, от масс, которые оно
распределяет или иерархизирует, болезнь, проясняясь под взглядом, вносит
собственные характеристики в живущий организм.
Каковы же принципы этой первичной конфигурации болезни?
1. Согласно врачам XVIII века, она дана в "историческом" опыте,
противоположном "философскому" знанию. Историческое -- это знание,
описывающее плеврит с помощью четырех феноменов: лихорадки, затруднения
дыхания, кашля, боли в боку. Философским же будет знание, задающее вопрос о
причинах этого состояния: переохлаждение, серозный выпот, воспаление плевры.
Различие исторического и философского -- это все-таки не то же самое,
что различие причины и следствия: Куллен основывает свою классификационную
систему на установлении ближайших причин; это не то же, что различие
принципа и следствия, т.к. Сиденхам предполагает выполнить
__________________
1 F.Boissier de Sauvages, Nosologie methodique (Lyon, 1772),
t.II.
2 Ibid., t.III.
3 W. Cullen, Institutions de medecine pratique (Paris, 1785),
t.2,p.39--60.
26
историческое исследование, изучая "способ, которым природа производит и
поддерживает различные формы болезни"1; не то же, что различие видимого и
скрытого или предположительного, т.к. иногда необходимо прослеживать по
пятам 'историю", которая свертывается и уклоняется от первого испытания, как
изнурительная лихорадка у некоторых туберкулезных больных -- "рифы,
спрятанные под водой"2.
Историческое собирает все, что фактически и юридически, рано или
поздно, со всей силой или косвенно может быть дано взгляду. Обнаруживающая
себя причина или мало-помалу развивающийся симптом, вычитываемый принцип его
происхождения -- принадлежит не порядку "философского" знания, но "очень
простому" знанию, которое "должно предшествовать любому другому" и которое
определяет место первичной формы медицинского опыта. Речь идет об
установлении определенного рода фундаментального основания, где перспективы
нивелируются и где смещения выравниваются: результат обладает тем же
статусом, что и его причина, предшествующее сосуществует с тем, что ему
следует. В этом гомогенном пространстве сцепления расплываются, а время
расплющивается: локальное воспаление есть ни что иное, как идеальное
соположение его исторических элементов (покраснение, уплотнение, жар) без
того, чтобы сеть их взаимных обусловливаний и временных пересечений стала
проблемой.
Болезнь фундаментально воспринимается в пространстве плоских проекций
без глубины и существования без развития. Не существует более одного плана и
более одного мгновения. Форма, в которой исходно проявляет себя истина --
это поверхность, где рельеф или портрет сразу и проявляется и само-
____________
1 Th. Sydenham, Medicine pratique (Paris, 1784), p. 390.
2 Ibid.
27
уничтожается: "Необходимо, чтобы тот, кто пишет историю болезни...
наблюдал с вниманием ясные и естественные феномены, кажущиеся ему
сколь-нибудь интерпретируемыми. Он должен в этом подражать художникам,
которые, создавая портрет, заботятся о том, чтобы отметить все, вплоть до
знаков и самых мелких природных деталей, которые они встречают на лице
изображаемого ими персонажа"1. Первичная структура, в которой реализуется
классификационная медицина -- это плоское пространство постоянной
одновременности. Стол и доска.
2. Это пространство, где аналогии определяют сущности. Таблицы взаимно
подобны, но они также уподобляются друг другу. От одной болезни до другой,
дистанция, которая их разделяет, измеряется лишь сличением их
сходства без того, чтобы оно вносило логико-временной скачок
генеалогии. Исчезновение произвольных движений, притупление внешней и
внутренней чувствительности -- это общее состояние, которое реализуется в
таких частных формах как апоплексия, судорога или паралич. Внутри этого
большого родства устанавливаются мелкие разновидности: апоплексия приводит к
потере чувствительности всей сенсорной сферы и произвольной моторики, но она
не затрагивает дыхания и сердечной деятельности; паралич затрагивает лишь
точно локализованные сенсорные и моторные секторы; судорога генерализована,
как и апоплексия, но прерывает респираторное движение2. Перспективное
распределение, заставляющее нас видеть в параличе симптом, в судороге --
эпизод, а в апоплексии -- органическое или функциональное поражение, не
существует для взгляда классификатора, чувствительного только к
распределению поверхности, где соседство
_______________
1 Th. Sydenham, cite par Sauvages, (loc. cit, t.1, p. 88).
2 W. Cullen. Medecine pratique (Paris, 1785), t. II, p.86.
28
определяется не измеримыми расстояниями, а посредством аналогий форм.
Становясь достаточно сильными, они переходят порог простого сходства и
достигают сущностного единства. Между апоплексией, разом прерывающей
моторику, и хроническими и прогрессирующими формами, поражающими мало-помалу
всю моторную систему, нет фундаментального различия:
в этом симультанном пространстве, где распределения во времени сходятся
и накладываются, сродство сворачивается до идентичности. В плоском
гомогенном неметрическом мире сущность болезни существует там, где есть
избыток аналогий.
3. Форма аналогии раскрывает рациональный порядок болезни. Когда
сходство замечается, фиксируется не просто удобная и относительная система
ориентировки, начинается дешифровка внятного порядка болезни. Покров
приподнимается над принципом их создания: это общий порядок природы. Будь то
для растения или животного, игра болезни фундаментально специфична: "Высшее
Существо подчиняется законам не менее определенным, производя болезни или
обстоятельно обдумывая болезнетворные соки, чем скрещивая растения или
животных. Тот, кто внимательно наблюдает порядок, время, час, когда
начинается переход лихорадки к фазам, феноменам озноба, жара, одним словом,
всем свойственным ей симптомам, будет иметь столько же оснований верить, что
эта болезнь составляет определенный вид, как он верит, что растение
представляет один вид, ибо оно растет, цветет и погибает одним и тем же
образом"1.
Для медицинской мысли эта ботаническая модель имеет двойное значение.
Она позволяет, с одной стороны, обратить принцип аналогии форм в закон
производства сущностей: так, перцептивное внимание врача, который то здесь,
то там что-то
_________________________
1 Th. Sydenham, cite par Sauvages (loc. cit., t.I, p. 124--125).
29
вновь находит и объединяет, по полному праву сообщается с
онтологическим порядком, организующим изнутри и задолго до всех проявлении
мир болезни. С другой стороны, порядок болезни есть не что иное, как
отпечаток жизненного мира: здесь и там царят одни и те же структуры, те же
формы деления на классы и тот же порядок. Рациональность жизни идентична
рациональности того, что ей угрожает. Одна по отношению к другой не являются
чем-то вроде природы и контр-природы, но в общем для них природном законе
они пересекаются и входят друг в друга. В болезни жизнь узнают, так
как именно закон жизни основывает помимо всего и познание болезни.
4. Речь идет о типах одновременно и природных и идеальных. Природных,
так как болезни в них выражают собственные сущностные истины; идеальных в
той мере, в какой они никогда не даются в опыте без искажения и замутнения.
Первичный беспорядок вносится с самой болезнью и самой болезнью. К
чистой нозологической сущности, которая определяет и исчерпывает без остатка
свое место в порядке классификации, больной, как источник беспорядка,
добавляет свои склонности, свой возраст, образ жизни и всю серию событий,
которые, будучи связанными с сущностным ядром, образуют конфигурацию случая.
Чтобы установить истинный патологический факт, врач должен абстрагироваться
от больного: "Нужно, чтобы тот, кто описывает болезнь, позаботился о
различении свойственных ей симптомов, являющихся ее обязательным
сопровождением, от случайных и необязательных, зависящих от темперамента и
возраста больного"1. Парадоксальным образом больной связан с тем, от чего он
страдает, лишь внешним образом; медицинское исследование должно принимать
его во внимание, лишь вынося за скобки. Есте-
__________________
1 Th. Sydenham, cite idid.
30
ственно, необходимо знать "внутреннюю структуру нашего тела", но для
того, чтобы ее после этого вычесть, освобождая для взгляда врача "природу и
сочетание симптомов, приступов и других обстоятельств, сопровождающих
болезнь"1. Это не патология, функционирующая по отношению к жизни как
контр-природа, но больной по отношению к болезни как таковой.
Больной, но также и врач. Его вмешательство -- это насилие, если
он полностью подчинен идеальному правилу нозологии: "знание болезни есть
компас врача: успех лечения зависит от точного знания болезни"; взгляд врача
направлен вначале не на это конкретное тело, а на то видимое множество,
позитивное изобилие, стоящее перед ним; не на больного, но на разрывы
природы, лакуны и промежутки, где проявляются как в негативе "знаки,
дифференцирующие одну болезнь от другой, истинность подлога, законность
бастарда, лукавство благодушия"2. Решетка, которая скрывает реального
больного и сдерживает любую терапевтическую неловкость. Назначенное слишком
рано и со спорными намерениями снадобье противоречит болезни и искажает ее
сущность; оно мешает достичь ее истинной природы и, делая ее не
соответствующей правилам, превращает ее в неизлечимую. В инвазивном периоде
врач должен лишь затаить дыхание, так как "начальные признаки болезни
созданы для того, чтобы опознать ее класс, род и тип". Когда симптомы
усиливаются и достигают размаха, достаточно уменьшить их ярость и приносимую
ими боль", в период стабилизации необходимо "следовать шаг за шагом по пути,
избранному природой", подкрепляя ее, если она слишком слаба, и смягчая "если
она слишком сильно разрушает то, что ей мешает"3.
__________________
1 Clifton, Etat de la medecine ancienne et modeme (Paris, 1742),
p. 213.
2 Frier, Guide pour la conservation de I'homme (Grenoble, 1789),
p. 113.
3 Т. Guindant, La nature opprimee par la medecine moderne
(Paris, 1768), p. 10--11.
31
Врачи и больные включены в рациональное пространство болезни не по
полному праву, они терпимы настолько, насколько трудно избежать помех:
парадоксальная роль медицины состоит именно в их нейтрализации, в
поддержании между ними максимальной дистанции, чтобы идеальная конфигурация
болезни в пустоте, разделяющей одно от другого, достигла конкретной
свободной формы, обобщаемой в конце концов в неподвижной, симультанной
таблице, не имеющей ни глубины, ни тайны, где познание открывается себе
самому, следуя порядку сущности.
Классифицирующее мышление обретает для себя сущностное пространство.
Болезнь существует лишь в нем, так как оно конституирует ее в качестве
природы, и все же она кажется всегда несколько смещенной по отношению к
этому пространству, ибо проявляется у реального больного в уже вооруженных
глазах врача. Прекрасное плоское пространство портрета есть одновременно и
исток, и окончательный результат: то, что делает с самого начала возможным
рациональное и достоверное медицинское знание и то, к чему нужно без конца
стремиться через все, что утаивает его от взгляда. Вся работа медицины
состоит в воссоединении с присущим ей состоянием, но путем, на котором она
должна стирать каждый свой шаг, ибо медицина достигает своей цели,
нейтрализуя не только случаи, на которые опирается, но и свое собственное
вмешательство. Отсюда странный характер медицинского взгляда: он включен в
бесконечную спираль, он адресуется к тому, что есть видимого в болезни, но
исходя из больного, который скрывает это видимое, показывая его;
следовательно нужно опознать, чтобы знать. И этот взгляд, продвигаясь,
пятится, так как он идет к истине болезни, лишь позволяя ей реализовываться,
ускользая и разрешая болезни самореализовываться в своих феноменах, в своей
природе.
32
Болезнь, улавливаемая в таблице, проявляется через тело. Там она
встречает пространство, конфигурация которого совершенно отлична, а именно:
объемы и массы. Эта скованность определяет видимые формы, принимаемые
болезнью в организме больного: образ, каким она там распределяется,
проявляется, прогрессирует, разрушая ткани, движение или функции, вызывая
видимое на аутопсии поражение, запускает в том или ином месте проявления
симптомов, провоцирует реакции, и, тем самым, направляется к благоприятному
или фатальному исходу. Речь идет о сложных и производных формах, с помощью
которых сущность болезни со своей табличной структурой артикулируется в
густом и плотном объеме организма и обретает в нем тело.
Каким образом плоское однородное пространство классов может стать
видимым в географической системе масс, дифференцированных своими объемами и
размерностями? Как болезнь, определяемая своим местом в семействе
подобных, может характеризоваться своим очагом в организме? Эта
проблема того, что требовало привлечения вторичного пространственного
распределения патологии.
В классификационной медицине органные проявления не являются абсолютно
необходимыми для определения болезни:
последняя может быть перемещена из одной точки в другую, задевать
другие телесные поверхности, оставаясь полностью идентичной своей природе.
Пространство тела и пространство болезни обладают свободой скольжения
относительно друг друга. Одно и то же спазматическое расстройство может
располагаться внизу живота, где оно вызывает диспепсию, закупорку внутренних
органов, задержку менструальных или геморроидальных выделений. В груди же --
сопровождаться удушьем, сердцебиением, ощущением комка в горле, приступами
кашля и,
33
наконец, достигая головы, вызывать эпилептические судороги, припадки и
коматозные состояния1. Это скольжение, сопровождающее большое количество
симптоматических классификации, может проявляться во времени у одного
индивида. Его также можно обнаружить, обследуя группу индивидов, у которых
пораженные участки различны: в своей висцеральной форме спазм встречается
чаще всего у лимфатических субъектов, в церебральной -- у сангвиников. Но, в
любом случае, сущностная патологическая конфигурация не искажена. Органы
являются прочной поддержкой болезни, никогда не образуя в ней обязательных
условий; система точек, определяющая отношения распределения в организме, не
является ни константной, ни необходимой, и они не имеют общего,
предварительно очерченного пространства.
В этом телесном пространстве, где она свободно циркулирует, болезнь
претерпевает трансформации и метаморфозы. Перемещение ее частично
преобразует. Носовое кровотечение может превратиться в кровохаркание или
кровоизлияние; единственно, должна быть установлена специфическая форма
излияния крови. Вот почему типологическая медицина во все времена своего
развития включала часть, связанную с симпатическим учением. Обе концепции
лишь усиливали друг друга для лучшего равновесия системы. Симпатическое
сообщение через организм иногда обеспечивается с помощью локализации
определенного посредника (диафрагма для судорог, желудок для расстройств
настроения), иногда -- через всю систему распространения, попадающую в
телесный комплекс (нервная система для боли, судорог, сосудистая система для
воспаления), в других случаях -- простым функциональным соответствием
(подавление экскреции сообщается от кишечника до почек, и от
________________
1 Encyclopedie, article "Spasme".
34
последних к коже), и, наконец -- приведением в соответствие
чувствительности одной области к чувствительности другой (боли в пояснице
при водянке яичка). Но будь то соответствие, расстояние или посредничество,
анатомическое распределение болезни не меняет своей сущностной структуры.
Симпатическое отношение поддерживает игру между пространством локализации и
пространством конфигурации: оно определяет их взаимную свободу и предел этой
свободы.
Скорее даже не предел, а, следовало бы сказать, порог, так как по ту
сторону симпатического трансфера и гомологии, которую он подтверждает, связь
может устанавливаться от болезни к болезни, которая является причинной, не
будучи сродственной. Одна патологическая форма может порождать другую, очень
удаленную в нозологической таблице, с помощью свойственной ей созидательной
силы. Тело -- это место смежности, последовательности, смеси различных
типов. Отсюда сложности, отсюда смешанные формы, отсюда регулярные, или
менее частые, как между манией и параличом, последовательности. Хаслам
наблюдал психически больных, у которых "речь была затруднена, рот искривлен,
руки или ноги лишены произвольных движений, память ослаблена", и которые
чаще всего "не осознавали своего состояния"1. Переплетения симптомов,
одновременность их развернутых форм -- всего этого недостаточно для
формирования единственной болезни. Отдаленность речевого возбуждения от
моторного паралича в таблице сродства болезней мешает хронологической
близости объединить их в одну группу. Отсюда идея причинности, проявляющаяся
в небольшом временном разрыве; то проявления безумия начальны, то моторные
знаки начинают развитие совокупности симптомов: "паралитические заболевания
являются причиной безумия
________________
1 J. Haslam, Observations on madness (London, 1798), p. 259.
35
значительно чаще, чем об этом думают. Они также -- очень частый
результат сумасшествия". Никакое симпатическое влияние не может здесь
преодолеть разрыв между типами, и общности симптомов в организме
недостаточно для того, чтобы установить единство, которое противоречит
сущностям. Существует все же межнозологическая причинность, роль которой
обратна симпатическому отношению: последнее сохраняет фундаментальную форму,
пересекая время и пространство; причинность обеспечивает одновременность и
пересекаемость, которые смешивают сущностную чистоту.
Время в этой патологии играет ограниченную роль. Допускается, что
болезнь может длиться, и что в этом развитии каждый эпизод мог бы появляться
в свою очередь. Начиная с Гиппократа, вычислялись критические дни. Было
известно значение артериальной пульсации: "Если пульс учащается на каждом
тринадцатом ударе или около него, кровоизлияние последует на четвертый день,
возможно, несколько раньше или позже. Если это наблюдается на каждом шестом
ударе, кровоизлияние произойдет через три дня... Наконец, если это
наблюдается на каждом четвертом, третьем или втором ударе, или если оно
постоянно, нужно ждать кровоизлияния в течение 24 часов"1. Но эта численно
фиксируемая длительность составляет часть важнейшей структуры болезни, так
же как хроническому катару надлежит через некоторое время стать чахоточной
лихорадкой. Эволюции или протяженности, которая сама бы единственно своей
логикой вносила новое событие, не существует, время интегрировано как
нозологическая константа, но не как органическая переменная. Время тела не
изменяется и еще в меньшей степени определяет время болезни.
______________________
1 Fr. Solano de Luques, Observations nouvelles et extraordinaires
sur la prediction des crises, enrichies de plusieurs cas nouveaux par
Nihell (Paris, 1748), p.2.
36
To, что заставляет сообщаться сущностное "тело" болезни с реальным
телом больного, это совсем не точки локализации или результаты лечения, это
скорее качества. Меккель в одном из опытов, изложенных в Королевской
академии Пруссии в 1764 году, объясняет, как он наблюдает повреждения мозга
при различных заболеваниях. Во время аутопсии он изымает из мозга небольшие
кубики одинакового объема (6 линий по ребру1) из различных участков мозговой
ткани: он сравнивает эти пробы между собой и с пробами, взятыми от других
трупов. Точный инструментарий этого сравнения -- весы. В случае туберкулеза,
болезни истощения, удельный вес мозга относительно ниже, чем при апоплексии,
болезни ожирения (1др. 3 3/4 гр.2 против 1др. 6--7гр.), тогда как у здоровых
субъектов, умерших естественной смертью, средний вес равен 1др. 5гр. В
зависимости от участка мозга этот вес может варьировать:
при туберкулезе в особенности легок мозжечок, а при апоплексии --
тяжелы срединные отделы3. И все же между болезнью и организмом есть точки
сцепления, точно расположенные по зональному принципу, но речь идет лишь о
секторах, где болезнь таинственна, или воплощает свои специфические
качества: мозг сумасшедших легок, сух и рыхл, так как сумасшествие -- это
заболевание живое, горячее, взрывчатое; мозг чахоточных будет истощен, вял,
инертен и бескровен, так как чахотка отнесена к общему классу геморрагий.
Качественная совокупность, характеризующая болезнь, располагается в органах,
которые поддерживают симптомы. Болезни тела сообщаются лишь через
непространственные качественные элементы.
____________________
1 1 линия равна 2,25 мм (Примеч. перев.).
2 Драхма, гран -- единицы массы, применявшиеся в аптекарской и
медицинской практике. Драхма= 1/8 унции, гран=64,8 мг (Примеч.
перев.).
3 Compte rendu in Gazette salutaire, t. XXI, 2 aout 1764.
37
В этих условиях понятно, что медицина обращена к некоторым формам
знания, которые Соваж описывает как математические: "Знать меру и уметь
измерять, например, определять силу и скорость пульса, интенсивность жара,
величину боли, силу кашля и других подобных симптомов"1. Если Меккель
измерял, то не для того, чтобы достичь знания в математической форме, для
него речь шла об оценке интенсивности некоторых патологических качеств,
составляющих болезнь. Никакая механика, измеряющая тело, не может в ее
физических и математических частностях оценить патологический феномен;
судороги могут определяться усыханием, сужением нервной системы -- тем, что
явно принадлежит механике, но механике качеств, которые сцеплены, механике
движений, которые себя артикулируют, изменений, которые запускаются
последовательно как серия, но не на уровне механики исчисляемых сегментов.
Речь может идти о механизме, который не принадлежит Механику. "Врачи должны
ограничиваться знанием силы лекарств и болезни посредством их воздействий,
они должны тщательно наблюдать и изучать их законы и не уставать в поисках
физических причин"2. Восприятие болезни все же предполагает качественный
подход; чтобы понять болезнь, нужно смотреть туда, где существуют сухость,
жар, возбуждение, где есть влажность, закупорка, слабость. Как различить под
той же самой лихорадкой, тем же самым кашлем, под тем же самым истощением
чахоточный плеврит, если не опознать там сухое воспаление легких, а здесь
серозный выпот? Как различить, если не по их качеству, судороги эпилептика,
страдающего от мозгового воспаления, от таких же судорог ипохондрика,
пораженного закупоркой внутренних органов? Проницательное восприятие
качеств, восприятие разли-
_______________
1 Sauvages, loc. cit., t.1, p. 91--92. 2 Tissot, Avis aux gens de
lettres sur leur sante (Lausanne, 1767), p. 28.
38
чий одного случая от другого, тонкое восприятие вариантов -- нужна вся
герменевтика патологических фактов, начиная с разнообразного многокрасочного
опыта, измерения всех переменных равновесия, избытка или недостатка:
"Человеческое тело состоит из сосудов и жидкости; ...когда сосуды и волокна
не имеют ни слишком высокого, ни слишком низкого тонуса, когда жидкости
обладают соответствующей консистенцией, когда они не слишком быстро и не
слишком медленно движутся -- человек находится в здоровом состоянии. Если
движение... слишком сильное, ткани отвердевают, жидкости становятся слишком
густыми; если оно слишком слабое, волокна ослабевают, и кровь замедляется"1.
И взгляд врача, открытый этим тончайшим свойствам, должен быть
внимателен к их изменчивости; расшифровка болезни в ее специфических
характеристиках покоится на утонченных формах восприятия, которые должны
оценивать каждое особое равновесие. Но в чем состоит эта особенность? Это не
особенность организма, в котором патологический процесс и реакция
разворачиваются уникальным способом, образуя "случай". Скорее речь идет о
качественных вариациях болезни, к которым добавляются, чтобы их видоизменить
до следующего уровня, вариации, представляющие собой темпераменты. То, что
классификационная медицина называет "частными историями", суть результаты
умножения, вызванного качественными вариациями (вследствие темперамента)
сущностных качеств, характеризующих болезни. Больной индивид оказывается в
месте, где появляется результат этого умножения.
Отсюда его парадоксальная позиция. Кто хочет знать болезнь, о которой
идет речь, должен удалить индивида в его неповторимых качествах. "Творец, --
говорит Циммерман, -- определил течение
____________
1 Ibid., p. 28.
39
большинства болезней непреложными законами, которые скорее открываются,
если течение болезни не прерывается или не затемняется самим больным"1. На
атом уровне больной -- лишь негативный элемент, но болезнь никогда не может
проявиться вне темперамента, его свойств, его живости или его тяжести, и,
даже если бы она сохраняла свой общий вид, ее черты в их деталях всегда
получают особенную окраску. И тот же Циммерман, узнающий в больном лишь
негатив болезни, "пытается иногда" против общих предписаний Сиденхама
"признавать лишь частные истории. Хотя природа в целом проста, она тем не
менее изменчива в частностях, в результате чего необходимо пытаться познать
ее в
целом и в частностях" 2.
Типологическая медицина обновляет внимание к индивиду. Внимание более
нетерпеливое и в меньшей степени переносящее общие формы восприятия,
скороспелое вычитывание сущности. "У некоторых эскулапов каждое утро -- 50
или 60 пациентов в приемной; они выслушивают жалобы каждого, разделяют их на
4 очереди, предписывая первой кровопускание, второй -- слабительное, третьей
-- клистир, а четвертой -- перемену воздуха"3. Это совершенно не имеет
отношения к медицине. То же самое встречается в госпитальной практике,
убивающей качество наблюдения и душащей таланты наблюдателя неисчислимостью
наблюдений. Медицинское восприятие не должно адресоваться ни к сериям, ни к
группам, оно должно структурироваться как взгляд через "лупу, которая,
будучи приложена к различным частям объекта, заставляет в них отмечать
другие детали, которые без этого не замечались"4 , и
___________________
1 Zimmermann, Traite de l'Experience (Paris, 1800), t.1, р. 122.
2 Ibid.,p. 184.
3 Ibid., p. 187.
4 Ibid.,p. 127.
40
начинать бесконечную работу познания единичных слабостей. В этом месте
обнаруживается тема портрета, затронутая ранее; больной -- это болезнь,
приобретшая особенные черты, данная здесь тенью и рельефом, вариациями,
нюансами, глубиной, и работа врача, когда он описывает болезнь, должна
воссоздавать эту живую плотность: "Нужно выразить те же самые недуги
больного, его собственное страдание с его же жестами, его же отношения в его
же словах и в его же жалобах"1.
Посредством игры первичного пространственного распределения,
типологическая медицина помещает болезнь в плоскость гомологии, где индивид
не может получить позитивного статуса, зато во вторичном пространственном
распределении он требует острого восприятия особенностей, свободного от
общепринятых медицинских структур, групповых взглядов и самого медицинского
опыта. Врач и больной втягиваются в бесконечно увеличивающуюся близость и
связываются: врач взглядом, который насторожен и всегда направлен к
постижению большего; больной -- совокупностью незаменимых и немых качеств,
которые его выдают, иначе говоря, демонстрируют и варьируют точные
упорядоченные формы болезни. Между нозологическими свойствами и
окончательными чертами, которые читаются на лице больного, качества свободно
пересекают тело. И медицинский взгляд не имеет оснований запаздывать к этому
телу, по крайней мере, к его плотности и его функционированию.
Будем называть третичным пространственным распределением совокупность
действий, с помощью которых болезнь в обществе очерчивается, блокируется,
изолируется и размещается в привилегированных и закрытых областях, или
распределяется по местам лечения, приспособленным для того, чтобы этому
_____________________
1 Ibid., p. 178.
41
благоприятствовать. Третичное -- значит, что речь идет о производных и
менее существенных структурах, чем предыдущие. Оно вводит систему мнении, к
которым прибегает группа, чтобы поддержать и защитить себя, практикует
исключение, устанавливает формы призрения, реагирует на страх смерти,
вытесняет или уменьшает нищету, вмешивается в болезнь или предоставляет ее
своему естественному течению. Но в большей степени, нежели другие формы
пространственного распределения, она является местом разнородных диалектик:
разнородных институализаций, хронологических разрывов, политических
движений, притязаний и утопий, экономических принуждений, социальных
столкновений. В нем, включенном в практику и медицинскую институализацию,
первичное и вторичное пространственные распределения сталкиваются с формами
социального пространства, генез структуры и законы которого имеют иную
природу, и все же, или скорее на этом основании, оно является исходным
пунктом наиболее радикальных дискуссий. Они возникают только начиная с него,
со всей неустойчивости медицинского опыта и определяют своим восприятием
наиболее конкретные измерения и новую почву.
Следуя типологической медицине, болезнь по праву рождения обладает
формами и периодами, чуждыми общественному пространству. Существует "дикая"
природа болезни, которая одновременно является ее истинной природой и
наиболее мудрым течением: одинокая, свободная от вмешательства медицинских
уловок, она дает проявиться упорядоченному и почти растительному рисунку ее
сущности. Но чем более социальное пространство, где она проявляется,
становится сложным, тем более она двнатурализируется. До цивилизации
люди стра-
_________________________
1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris,
1778--1780), t. II, p. 432-444.
42
дали лишь наиболее простыми и неотвратимыми болезнями. Крестьяне и
простонародье все еще близки фундаментальной нозологической таблице;
простота их жизни дает ей ясно обнаруживаться в своем рациональном порядке:
у них нет всех этих разнообразных, сложных, смешанных нервных болезней, но
лишь устойчивые апоплексии или отчетливые приступы безумия1. По мере того,
как они занимают более высокое положение и вокруг них выстраивается
социальная сеть, "здоровье кажется деградирующим", болезни становятся
разнообразнее, сочетаются между собой, и "их число уже велико в среде высшей
буржуазии... и оно наибольшее среди людей света"2.
Больница как цивилизация является искусственным местом, внедряясь в
которое болезнь рискует утратить свое истинное лицо. Она сразу же встречает
форму осложнений, которую врачи называют тюремной или больничной лихорадкой:
мышечная астения, сухой обложенный язык, свинцовый цвет лица, липкая кожа,
понос, бледная моча, стеснение дыхательных путей, смерть от восьмого до
одиннадцатого дня или несколько позднее, на тринадцатый3. В целом, контакт с
другими больными в этом беспорядочном саду, где виды пересекаются, портит
чистую природу болезни, делая ее менее разборчивой; и как в этой вынужденной
близости исправить флюиды, исходящие от всего сообщества больных,
гангренозных частей тела, сломанных костей, заразных язв, гнилостных
лихорадок"?4 И потом, можно ли изгладить досадное впечатление, произведенное
на больного, оторванного от своей семьи, сценой этих заведений, являющихся
для многих лишь
________________
1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris,
1778--1780) t II р. 432-444.
2 Tissot, Essai sur la sante des gens du monde (Lausanne, 1770),
p. 8--12.
3 Tenon, Memoires sur le hopitaux (Paris, 1788), p. 451.
4 Persival, Lettre a M. Aikin, in J. Aikin, Observations sur les
hopitaux (Paris, 1777), p. 113.
43
"храмом смерти"? Это публичное одиночество, безнадежность вместе со
здоровыми реакциями организма искажают нормальное течение болезни; нужно
было бы иметь очень опытного больничного врача, "чтобы ускользнуть от
опасностей ложного опыта, который, как кажется, проявляется в искусственных
болезнях, о которых нужно позаботиться в больнице. В конце концов, никакая
из больничных болезней не является чистой"1. Естественное место болезни --
это естественное место жизни:
семья, нежность непосредственных забот, свидетельства преданности,
общее желание выздоровления, все входит в согласие с тем, чтобы помочь
природе в борьбе с болезнью и тем, чтобы ей самой дать проявится в своей
истине. Больничный врач видит лишь двусмысленную, искаженную болезнь,
полностью искривленную патологию; тот же, кто лечит дома, достигает за
короткое время истинного опыта, основанного на естественных феноменах всех
типов болезни"2. Предназначение этой домашней медицины -- быть необходимо
почтительной: "Наблюдать болезнь, помогать природе без насилия и ожидать,
скромно признавая нехватку знаний"3. Таким образом, между действенной и
выжидательной медициной реанимируется старый спор по поводу типологической
патологии4. Нозологисты благоволили к последней, и один из них, Вите, в
классификации, включающей более 2000 типов и носящей название
выжидательной медицины, предписывает неизменно хину, чтобы помочь
природе завершить ее естественное движение5.
_____________
1 Dupont de Nemours, Idees sur les secours a dormer (Paris,
1786), p. 24--25.
2 Ibid.
3 Moscati, De I'emploi des systemes dans la medecine pratique
(Strasbourg, an VII), p. 26--27.
4 Cf. Vicq d'Azyr, Remarques sur la medecine agissante (Paris,
1786).
5 Vitet, La medecine expectante (Paris, 1806), 6 vol.
44
Таким образом типологическая медицина требует-для болезни свободного
пространственного размещения без привилегированных областей, без больничного
принуждения -- чего-то вроде свободного распределения в месте своего
рождения и развития, которое должно функционировать как место, где она
развивает, завершает свою сущность, где она доходит до естественного конца
-- неизбежной смерти, если таков ее закон, выздоровления, часто возможного,
если ничто не расстроило ее природу. Там же, где она проявляется, ей
полагается в том же самом развитии исчезнуть. Не следует ее закреплять в
приготовленной медицинским образом области, но оставить в позитивном смысле
"произрастать" на родной почве: семейный очаг, социальное пространство,
задуманное в самой естественной, наиболее примитивной и морально прочной
форме, одновременно закрытое и совершенно прозрачное. Итак, эта тема точно
совпадает с тем, как она отражалась в политическом мышлении по поводу
проблемы призрения.
Критика больничных учреждений является в XVIII в. общим местом
экономического анализа. Имущество, на котором они основаны, неотчуждаемо:
это постоянная доля бедных. Но сама бедность не постоянна, нужды могут
меняться и призрение должно в свою очередь выполнять в провинциях и городах
ту роль, в которой они нуждаются. Это не значит нарушать, но, напротив,
восстанавливать в истинной форме волю дарителя;
ее "основная цель -- служить народу, разгружать государство, не
отступая от желания основателей и подтверждая их же взгляды; совокупность
всей собственности, принадлежащей больницам, необходимо рассматривать как
общинное имущество"1. Именной фонд, единый и неприкосновенный, должен быть
ра-
______________
1 Chamousset. Plan general pour 1'administration des hopitaux, in
Vues d'un citoyen (Paris, 1757), t; II.
45
створен в пространстве всеобщего призрения, в отношении которого
общество одновременно является единственным управляющим и
недифференцированным получателем. С другой стороны, экономическая ошибка --
связывать призрение с иммобилизацией капитала, иными словами, с обеднением
народа, влекущим в свою очередь необходимость создания новых фондов --
отсюда ухудшение активности. Не следует направлять помощь ни к
производительному богатству (капиталу), ни к распределительному (рента,
которая всегда обратима в капитал), но на сам принцип производства богатства
-- труд, то есть заставляя работать бедных, что приносит им помощь, не
приводя нацию к обнищанию1.
Больной безусловно не способен работать, но если он помещен в больницу,
это становится для общества двойной нагрузкой: призрение, которое он
получает, предназначается лишь для него, а его оставленная семья оказывается
в свою очередь в нищете и болезни. Больница, прародительница болезней в
закрытом и заразном пространстве, которое она образует, удваивается в
социальном пространстве, где она размещается. Это разделение,
предназначенное защищать, распространяет болезни, умножая их без конца.
Напротив, если они оставлены нестесненными в области своего рождения и
развития, они никогда не превосходят самих себя: они угаснут так же, как и
появились, помощь, оказываемая на дому, компенсирует вызываемую ими
бедность; уход, спонтанно осуществляемый окружением, никому ничего не стоит,
финансовая поддержка больного помогает его семье: "Хорошо, если кто-то съест
мясо, из которого больному готовили бульон, или, разогревая для него отвар,
ничего не стоит также обогреть его детей"2. Цепь "болезни болезней", а также
_____________
1 Turgot, article "Fondation" de I' Encyclopedie. 2 Dupont de
Nemours, Idees sur les secours a dormer (Paris, 1786), p. 14--30.
46
постоянного обнищания бедных также прервется, если отказаться от
создания для больного отделенного и специального особого пространства,
двусмысленно, но неловко, благоприятствующего болезни, защищая от нее.
Независимо от подтверждения, идеи экономистов и врачей-классификаторов
совпадают в основных направлениях: пространство, в котором завершается
болезнь, есть абсолютно открытое пространство без разделения и выделения
привилегированных или фиксированных форм, сведенное к единой плоскости
видимых проявлений; однородное пространство, где никакое вмешательство не
разрешено, кроме взгляда, который, останавливаясь, держится в стороне, где
ценность помощи состоит единственно в эффекте временной компенсации;
пространство без собственной морфологии, лишь отмечающее сходство одного
индивида с другим и с лечением, предоставляемым частной медициной частному
больному.
Но будучи доведенной до своей крайности, тема обращается. Медицинский
опыт в свободном пространстве общества, образованного единственной фигурой
семьи -- не предполагает ли он поддержки всего общества? Не влечет ли он
наряду с особым вниманием, проявляемым к индивиду, одновременного
распространения общей бдительности по отношению к группе в ее единстве?
Следовало бы создать медицину, в достаточной степени связанную с
государством, чтобы она могла в согласии с семьей осуществлять постоянную,
всеобщую, но дифференцированную политику помощи. Медицина становится
национальной задачей, и Менюре в начале революции мечтал о бесплатном
лечении, обеспечиваемом врачами, которых государство вознаграждает из
доходов церкви'. Поэтому же было необходимо осу-
_____________
1 J.-J. Menuret, Essai sur les moyens de former de bans medecins
(Paris, 1791).
47
ществлять контроль над этими врачами, ограничивать злоупотребления,
объявлять вне закона шарлатанов, избегая, с помощью здоровой и разумной
организации медицины того, чтобы домашний уход не превращал больного в
жертву и не подвергал бы его окружение опасности заражения. Хорошая медицина
должна получать от государства, "устанавливающего, что существует истинное
искусство врачевания", свидетельство правильности и законную защиту'.
Медицина индивидуального восприятия, семейной помощи, домашнего ухода может
найти поддержку лишь с точки зрения полностью ее покрывающих коллективно
контролируемых структур. Открывается совершенно новое, почти неизвестное в
XVIII веке институциональное пространственное распределение болезней.
Типологическая медицина на этом будет закончена.
________________
1 Jadelot, Adresse a Nos Seigneurs de'l Assemblee Nationale sur la
necessite et le moyen de perfectlonner I 'enseignement de la medecine
(Nancy, 1790), p. 7.
Глава II Политическое сознание
По отношению к типологической медицине понятие конституции,
эндемического заболевания, эпидемии имело в XVIII веке особую судьбу.
Необходимо вернуться к Сиденхаму и двусмысленности его урока: будучи
основателем классификационного мышления, он в то же время пришел к
заключению, что может существовать историческое и географическое
представление о болезни. "Конституция" Сиденхама не обладает самостоятельной
природой, но является комплексом -- вроде временного узла -- совокупности
природных явлений: качества почвы, климата, времени года, дождливости,
засухи, центров заражения, недорода. В случаях, когда все это не позволяет
установить постоянных феноменов, необходимо обратиться не к ясным типам сада
болезней, но к темному и скрытому в глубине ядру. "Variae sunt semper
annorum constitutiones quae neque calori neque frigori non sicco humidove
ortum suum debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam alteratione in
ipsis terrae visceribus pendent"1. Начиная с симптомов, конституции не
истинны, они определяются смещением акцентов, неожиданной группировкой
знаков, более сильными или более слабыми феноменами: здесь лихорадка будет
жестокой и сухой, там воспаление или сероз-
__________________
1 "Различны суть телосложения, которые зависят не от тепла или холода,
сухости или влажности, но более от тайных необъяснимых изменений,
происходящих в недрах земли" (лат. -- Примеч. перев.). -- Th.
Sydenham, Observationes medicae, in Opera Medica (Geneve, 1736),
t.1,p.32.
49
ные выпоты будут чаще; в течение жаркого и длинного лета желудочные
засорения более часты и упорны, чем обычно. Лондон, с июля по сентябрь 1661
года: "Aegri paroxysmus atrocior, lingua magis nigra siccaque, extra
paroxysmum aporexia obscurio, virium et appetitus prostratio major, major
item ad paroxysmum proclinitas, omnium summatim accidentia immanioria,
ipseque morbus quam pro more Febrium intermittentium funestior"1.
Конституция не связана с неким специфическим абсолютом, более или менее
модифицированным проявлением которого она бы была; она воспринимается лишь в
относительности различий -- взглядом в каком-то смысле диакритическим.
Любая конституция -- не эпидемия, но эпидемия в своем ядре наиболее
стабильных и гомогенных феноменов -- это конституция. Очень долго и много,
вплоть до настоящего времени, дискутируется, понимали ли врачи XVIII века
свойства заразности и обсуждалась ли ими проблема переносчика болезни.
Праздный вопрос, остающийся посторонним, или по меньшей мере побочным, по
отношению к основной структуре:
эпидемия -- это нечто большее, чем особая форма болезни. Она была в
XVIII веке автономным, связанным и самодостаточным способом видения болезни:
"Название эпидемических болезней дается тем из них, что настигают в одно и
то же время, с неизменными признаками и разом большое количество людей"2.
Таким образом, нет различия в природе или типе между индивидуальными
болезнями и эпидемическими
_________________
1 "Более тяжелый пароксизм больного, язык чернее и суше, вне пароксизма
более темная апорексия, большая потеря аппетита и сил, большая склонность к
пароксизму, все эти акциденции более сильно выражены, и сама болезнь более
(смертельно) опасная, чем это обычно бывает при перемежающейся лихорадке"
(лат. --Примеч. перев.). -- Ibid., p. 27.
2 Le Brun, Traite historique sur les maladies epidemique (Paris,
1776), p. 1.
50
феноменами, достаточно того, что спорадическое заболевание
воспроизводится одновременно в большом количестве случаев, чтобы это стало
эпидемией. Чисто арифметическая проблема порога: спорадический случай есть
лишь подпороговая эпидемия. Речь идет о восприятии не более сущностном и
порядковом, как это было в типологической медицине, но количественном и
размерном.
Основание такого восприятия -- не специфический тип, но ядро
обстоятельств. Основание эпидемии -- это не чума или катар; это Марсель в
1721, Бисетр -- в 1780, Руан -- в 1769 годах, где "в течение лета среди
детей возникла эпидемия желтушной катаральной лихорадочной природы или
желтушной гнилостной лихорадочной природы, осложненной потницей и желтушной
горячечной лихорадкой в течение осени. К концу данного периода и в течение
зимы 1769--1770 годов это состояние выродилось в гнилостную желтуху"1.
Близкие патологические формы объединены, но для сложной игры пересечений,
где они занимают место, аналогичное месту симптома по отношению к болезни.
Сущностная основа определена моментом, местом, и этим "воздухом живым,
острым, легким, пронизывающим"2, какой отмечается зимой в Ниме, либо другим
-- липким, густым и гнилостным, каким известен Париж во время долгого и
тяжелого лета3.
Регулярность симптомов не дает проявиться во всей филигранности
мудрости природного порядка; она говорит лишь о постоянстве причин, упорстве
фактора, всегда повторяющееся глобальное давление которого определяет
преимущественную
_______________
1 Lepeco de La Cloture, Collection d'observations sur les maladies
et constituons epidemiques (Rouen, 1778), p. XIV.
2 Razoux, Tableau nosologique et meteorologique (Bale, 1787), p.
22.
3 Menuret, Essai sur I'histoire medico-topographique de Paris
(Paris, 1788), p. 139.
51
форму проявлений. Когда речь идет о причине, сохраняющейся во времени и
провоцирующей, например, колтун в Польше, золотуху в Испании, тогда более
охотно начинают говорить об эпидемических заболеваниях. Когда же речь идет о
причинах, которые "внезапно настигают большое количество людей в одном и том
же месте без различий возраста, пола и темперамента, тогда они представляют
действие общей причины. Но так как эти болезни преобладают лишь ограниченное
время, то эта причина может рассматриваться как чисто случайная"1. Так оспа,
злокачественная лихорадка или дизентерия суть эпидемии в собственном смысле
слова. Нет ничего удивительного в том, что несмотря на огромное разнообразие
пораженных субъектов, их предрасположенности или возраста, болезнь
обнаруживается у всех одними и теми же симптомами: это сухость или
влажность, жар или озноб, очевидные с момента действия одного из наших
определяющих принципов: алкалоза, солей, флогистона. "Таким образом мы
предоставлены случаям, использующим этот принцип, и эти случаи должны быть
неизменными у различных субъектов"2.
Анализ эпидемий предназначается не для опознания общей формы болезни,
размещаемой в абстрактном пространстве нозологии, но для того, чтобы
обнаружить за общими знаками частные процессы, изменяющиеся в зависимости от
обстоятельств, от одной эпидемии к другой, и которые по причине
болезненности ткут общую, но особенную в данный момент времени и в данном
месте пространства, основу для всех больных. Париж в 1785 году узнал
четырехдневную лихорадку и гнилостную горячку, но сущность эпидемии -- это
"желчь, высыхающая в своих проводящих путях и превратившаяся в меланхолию,
загустевшая кровь, ставшая вязкой, и засорившие-
______________
1 Banan et Turben, Memoires sur les epidemics de Languedoc
(Paris, 1786), p.3.
2 Le Brun, loc. cit., p. 66., n. 1.
52
ся органы, располагающиеся ниже желудка, ставшие причиной или местом
закупорки"1. Короче, нечто вроде глобальной особости многоголового существа,
черты которого кажется лишь однажды проявляются во времени и пространстве.
Специфические болезни всегда более или менее повторяемы, эпидемия --
никогда.
В этой структуре восприятия проблема заразности имеет относительно
малое значение. Заражение от одного человека к другому -- ни в коем случае
не суть эпидемии. Она может, в форме ли "миазма", или "закваски", сообщаясь
с водой, пищей, прикосновением, ветром, спертым воздухом, обуславливать одну
из причин эпидемии: либо прямо и первично (когда она выступает единственной
действующей причиной), либо вторично (когда ее миазм производится в городе
либо госпитале эпидемической болезнью, вызванной другим фактором). Но
заражение есть лишь одна из форм общего факта эпидемий. Легко допустить, что
такие злокачественные болезни как чума, имеют причиной трансмиссию, труднее
ее обнаружить для простых эпидемических заболеваний (коклюш, краснуха,
скарлатина, желтушная диарея, перемежающаяся лихорадка)2.
Будучи заразной или нет, эпидемия имеет исторические особенности.
Отсюда -- необходимость использования сложного метода наблюдения. Как
коллективный феномен, она требует множественности взгляда; как единый
процесс -- ее необходимо описывать с точки зрения того, что в ней есть
единичного, особенного, случайного, неожиданного. Нужно переписывать события
вплоть до деталей, но переписывать соответственно предполагающейся
множественности. Неточное знание, малообоснованное в той мере, в какой оно
является парциальным, не способно самостоятельно достичь сущности
______________
1 Menuret, loc. cit., p. 139. 2 Le Brun, loc. cit., p.
2--3.
53
или фундаментальности; оно обретает свой истинный объем лишь в
перекрывании перспектив, в повторяемой и очищенной информации, которая в
конце концов выщелущивает там, где взгляды перекрещиваются, индивидуальное и
единое ядро этих коллективных феноменов. В конце XVIII века происходит
институализация этой формы опыта: в каждом финансовом округе врач и
несколько хирургов обязывались интендантом следить за эпидемиями, могущими
происходить в их кантоне. Они находятся в переписке с главными врачами
финансовых округов по поводу "как преобладающей болезни, так и медицинской
топографии их кантонов". Когда четыре или пять человек заболевали одной и
той же болезнью, исполнительное лицо должно было предупредить субинтенданта,
который направлял врача с целью назначения лечения, применявшегося ежедневно
хирургами. В более тяжелых случаях сам врач финансового округа должен был
отправиться на места1.
Но этот опыт может достичь своего истинного значения, лишь если он
дублируется постоянным и принудительным вмешательством. Невозможно было бы
создать эпидемическую медицину, не дублированную полицией: наблюдать за
размещением свалок и кладбищ, добиваться как можно более частой кремации
трупов на месте их погребения, контролировать торговлю хлебом, мясом и
вином2, регламентировать деятельность скотобоен, красилен, закрывать вредные
для здоровья места проживания. Нужно было бы, перед детальным изучением
территории в целом, установить для каждой провинции правила регулирования
здоровья, зачитывая их "на проповеди, мессе, во все воскресенья и
праздники", правила, которые описывали
________________
1 Anonyme, Description des epidemie qui ont regne depuis quelques
annees sur la generalite de Paris (Paris, 1783), p. 35--37. 2 Le Brum,
toe. cit., p. 217--132.
54
бы способы питания, ношения одежды, с целью избегнуть болезней,
предвидеть их или излечиться от тех, что уже появились. "Эти заповеди должны
стать как молитвы, чтобы даже самые невежественные лица и дети смогли бы их
повторить"1. Необходимо было создать корпус санитарных инспекторов, которых
следовало распределить по различным провинциям, доверив каждому четко
очерченный департамент", где он должен вести наблюдение в областях,
касающихся медицины, а также физики, химии, естественной истории,
топографии, астрономии. Они должны были предписывать необходимые меры и
контролировать работу врачей: "Следовало бы надеяться на то, что государство
озаботится формированием такого рода врачей-физиков, и что оно сэкономит все
расходы, вовлекая их во вкус свершения полезных открытий"2.
Эпидемическая медицина противостоит классификационной, как коллективное
восприятие глобального, но уникального и никогда не повторяющегося феномена
может противостоять индивидуальному восприятию того, чья сущность постоянно
проявляется в себе самой и своей идентичности во множестве феноменов. Анализ
серии через случай, расшифровка одного типа в другом, объединение времени
при эпидемии, определение иерархического места в типологическом случае,
установление последовательности -- есть поиск сущностного соответствия.
Тонкое восприятие сложного исторического и географического пространства есть
определение гомогенной поверхности, где вычитываются аналогии. И все же, в
конце концов, когда речь идет об этих третичных фигурах, которые должны
распределять болезнь, медицинский опыт и социальный контроль медицины,
эпидемическая и типологическая патоло-
______________
1 Anonyme, Description des epidemies, p. 14--17. 2 Le Brun,
loc. cit., p. 124.
55
гия сталкиваются с одним и тем же требованием: определения
политического статуса медицины и установления на уровне государства
медицинского сознания, озабоченного постоянной задачей информирования,
контроля и принуждения. Все, что "понимается как относительная задача
полиции в той же мере является специфическим средством медицины"1.
Здесь начало Королевского медицинского общества и его непреодолимого
конфликта с Факультетом. В 1776 году правительство решает создать в Версале
комиссию, ответственную за изучение эпидемических и эпизоотических
феноменов, участившихся за предшествующие годы. Поводом для этого послужил
падеж скота на юго-западе Франции, заставивший Генерального финансового
контролера издать приказ о забое всех подозрительных животных, что вызвало
достаточно тяжелые экономические неурядицы. Декрет от 29 апреля 1776 года
объявляет в своей преамбуле, что эпидемии, "пагубные и деструктивные с
самого начала из-за малоизвестных особенностей, не позволяют быть уверенными
в выборе предписываемого лечения. Неуверенность порождает плохое лечение и
требует описания и изучения симптомов разных эпидемий, а также необходимых
методов терапии, имеющих наибольший эффект". Комиссия сыграет тройную роль:
сбора информации для того, чтобы быть в курсе различных эпидемических
событий; обработки и сопоставления фактов, регистрации используемых средств,
организации исследований; контроля и предписания с указанием лечащим врачам
методов, которые представлялись лучше всего адаптированными. Комиссия
состояла из 8 врачей: директора, ответственного за "работы, связанные с
эпидемиями и эпизоотиями" (де Лассон), гене-
_____________
1 Le Brun, toe. cit., p. 126. 56
рального комиссара, осуществлявшего связь с провинциальными врачами
(Вик д'Азир) и шести врачей Факультета, посвятивших себя работе на сходные
темы. Финансовый контролер мог направить их для сбора информации в провинцию
и потребовать составления отчета. Наконец, Вик д'Азир становится
ответственным за курс анатомии человека и сравнительной анатомии для других
членов комиссии, врачей Факультета и "студентов, того достойных"1. Таким
образом устанавливается двойной контроль: политического воздействия на
врачевание и привилегированного медицинского органа на сообщество
практикующих врачей.
Вскоре разражается конфликт с Факультетом. В глазах современников --
это столкновение двух организаций: одной -- современной и поддерживаемой
политически, другой -- архаической и замкнутой в самой себе. Один из
сторонников Факультета таким образом описывает свое несогласие: "Один
(Факультет) -- древний, респектабельный с точки зрения всех званий в глазах
представителей общества, которым он дал образование; другой -- современная
организация, члены которой предпочли, в связи с ее административным
учреждением министрами Короны, покинуть Ассамблею Факультета, и которых
общественное благо и их клятвы должны были удержать от того, чтобы достичь
карьеры с помощью интриг"2. В течение трех месяцев под видом протеста
Факультет "бастовал": он отказывался выполнять свои функции, а его члены --
консультировать. Но исход с самого начала был предрешен, так как Совет
поддерживает новый комитет. Уже начиная с 1778 года
______________
1 Cf. Precis historique de l'etablissement de la Societe royal de
Medicine (анонимный автор -- Буссю).
2 Retz, Expose succinct a l'Assamblee Nationale (Paris, 1791),
p. 5--6.
57
были зарегистрированы жалованные грамоты, удостоверяющие его
трансформацию в Королевское медицинское общество, и Факультет не мог
использовать "никакого способа защиты". Общество получило 40000 ливров
привилегированной ренты от использования минеральных вод, тогда как
Факультету досталось едва 20001. Роль Общества без конца возрастала: будучи
органом контроля за эпидемиями, оно становится мало-помалу местом
централизации науки, регистрирующей и решающей инстанцией для всех областей
медицины. В начале Революции Финансовый комитет Национальной ассамблеи также
подтверждает его статус: "Цель этого общества -- объединение французской и
иностранной медицины с помощью полезной переписки, сбор разрозненных
наблюдений, их сохранение, сопоставление и, в особенности, -- исследование
причин болезней народа, подсчет рецидивов, установление наиболее эффективных
снадобий"2. Общество объединяло уже не только врачей, посвятивших себя
исследованию патологических коллективных феноменов, оно стало официальным
органом коллективного сознания патологических феноменов, сознания,
которое разворачивается как на эмпирическом уровне и в космополитической
форме, так и в пространстве нации.
Это событие имеет выдающееся значение для фундаментальных структур.
Новая форма опыта, общие направления которого, сформированные около
1775--1780 годов, будут прослеживаться довольно долго, чтобы пронести через
Революцию, вплоть до Консулата, проекты реформы. Из всех этих
_________________
1 Cf. Vacher de la Feuterie, Motif de la reclamation de la
reclamation de la Faculte de Medecine de Paris contre l'etablissement de la
Societe royale de Medicine.
2 Cite in Retz, loc. cit.
58
планов была реализована, без сомнения, лишь малая часть, и все же форма
медицинского восприятия, которую они содержали, была одной из составляющих
клинического опыта.
Новый стиль обобщения. Трактаты XVIII века. Установления, Афоризмы,
Нозологии помещали медицинское знание в закрытое пространство:
сформированная таблица вполне могла быть не завершена в деталях, затуманена
в тех или иных пунктах незнанием, но в своей основной форме все же была
исчерпывающей и закрытой. Теперь ее заменили открытыми и бесконечно
продолжаемыми таблицами. Хотезьерк уже дал этому пример, когда по просьбе
Шуазеля предложил для врачей и военных хирургов план коллективной работы,
включавший 4 параллельных и неограниченных серии: топографические
исследования (местные условия, почва, вода, воздух, общество, темперамент
обитателей), метеорологические наблюдения (давление, температура,
направление ветра), анализ эпидемий, преобладающих болезней, описание
необычных случаев1. Тема энциклопедии предусматривает место для стабильной и
постоянно проверяемой информации, или скорее речь идет об обобщении событий
и их детерминации, чем о заключении знания в систематическую форму:
"Насколько же верно, что существует цепь, которая связывает во вселенной, на
земле и в человеке все живые существа, все тела, все недуги; цепь, своей
тонкостью обманывающая поверхностные взгляды мелочного экспериментатора и
холодного рассуждателя, открываясь истинному гению наблюдателя"2. В начале
Революции Контен предлагает, чтобы информационная
________________
1 Hautesierck, Recueil d'observations de medecine des Hopitaux
militaires (Paris, 1766) t.1, p. XXIV--XXVII.
2 Menuret, Essai sur I'histoire medico-topographique de Paris,
p. 139.
59
работа обеспечивалась в каждом департаменте комиссией, избираемой среди
врачей1. Матье Жеро требует создания в каждом главном городе округа
"государственного санитарного дома" и "гигиенического суда", подобного
парижскому, находящемуся при Национальной ассамблее, централизующему
информацию, сообщая ее от одного пункта страны к другому, интересуясь
вопросами, остающимися неясными, и намечая необходимые исследования2.
То, что составляет теперь единство медицинского взгляда -- это не круг
знания, в котором он завершен, но открытое, бесконечное, подвижное, без
конца перемещающееся и обогащающееся временем обобщение, в котором он
начинает свой путь без возможности когда-либо остановиться, уже, например, в
чем-то вроде клинической регистрации бесконечной и изменчивой серии событий.
Но то, на чем оно основывается -- это не восприятие болезни в ее
Особенности, но коллективное сознание всей информации, которая
перекрывается, разрастаясь в сложную переплетающуюся крону, произрастающую к
тому же в пространстве истории, географии, государства.
Для классификаторов фундаментальным актом медицинского знания было
установление местоположения: разместить симптом в болезни, болезнь -- в
специфической группе и ориентировать последнюю внутри общего плана мира
патологии. В анализе конституции и эпидемии речь идет об установлении
серийной сети, которая, пересекаясь, позволяет реконструировать ту цепь, о
которой говорил Ментюре. Разу проводил ежедневные метеорологические и
клинические наблюдения, которые он сопоставлял с одной стороны с нозо-
_______________
1 Cantin, Projet de reforms adresse a I'Assamblee National
(Paris, 1790).
2 Matieur Geraud, Projet de decret a rendre sur l'organisation
civile des medecins (Paris, 1791), n. 78--79.
60
логическим анализом наблюдаемых болезней, а с другой -- с развитием,
кризисами и исходом болезней1. Система совпадений проявлялась в этом случае,
обозначая каузальную основу и давая основания предположить связь с
родственными болезнями или новое развитие. "Если что-либо способно улучшить
наше искусство, -- отмечал сам Соваж в письме к Разу, -- то это
исследование, подобное тому, что выполнялось в течение пятидесяти лет
тридцатью врачами столь же тщательными, сколь и трудолюбивыми. Я постараюсь,
чтобы несколько докторов провели подобное наблюдение в нашем Отель-Дье"2.
То, что определяет акт медицинского познания в его конкретной форме -- это
не встреча врача и больного, не противостояние знания и восприятия, а
систематическое пересечение множества серий информации, гомогенных, но
чуждых друг другу -- множества серий, разворачивающих бесконечную
совокупность отдельных событий, проверка которых выделяет индивидуальный
факт в его изолированной зависимости.
В этом движении медицинское сознание раздваивается: оно существует на
непосредственном уровне, в порядке непосредственной констатации, но
продолжается на высшем уровне, где оно констатирует строение, сопоставляет
его и, сворачиваясь перед спонтанным знанием, объявляет свое совершенно
суверенное суждение и свое знание. Оно становится централизованным. Общество
демонстрирует его в узком потоке установлении. В начале Революции изобилуют
проекты, схематизирующие эту двойственность и настоятельную необходимость
медицинского знания с постоянным, взаимообрати-
____________
1 Razoux, Tableau nosolologique et meteorologique adresse a
l'Hotel-Dieu de Nimes (Bale, 1761).
2 Cite ibid., p. 14.
61
мым движением от одного к другому, сохраняющем эту дистанцию, постоянно
просматривая ее. Матье Жеро желал, чтобы был создан Трибунал
здравоохранения, где обвинитель выступал бы "в особенности против частных
лиц, которые без проверки их способностей вмешиваются в лечение других
людей, или не принадлежащих им животных, всех тех, кто прямо или косвенно
применяет искусство врачевания"1. Решения этого Трибунала, посвященные
злоупотреблениям, некомпетентности, профессиональным ошибкам, должны
составлять юриспруденцию медицины. Речь идет о чем-то вроде полиции
непосредственных знаний -- контроля их законности. Со стороны суда необходим
исполнитель, который будет "главой высшей полиции над всеми областями
здравоохранения". Он будет предписывать книги для чтения и произведения,
которые должны быть написаны, он будет отмечать после сбора информации
средства, назначаемые при лечении господствующих заболеваний, публиковать
исследования, выполненные под его контролем, или иностранные работы, которые
должны быть поддержаны для просвещенной практики. Медицинский взгляд
обращается, следуя автономному движению, внутри пространства, где он
удваивается и сам себя контролирует. Он безраздельно распределяет в
каждодневном опыте заимствование знаний, которыми владеет и которые делает
одновременно и точкой накопления и центром распространения.
В нем медицинское пространство совпадает с социальным, или скорее его
пересекает и полностью в него погружается. Начинает постигаться обобщенное
присутствие врачей, чьи пересекающиеся взгляды образуют сеть и осуществляют
во всех точках пространства и в каждый момент времени постоянное, лабильное
и дифференцированное наблюдение. Ставится про-
_____________
1 Mathieu Geraud, loc.cit., p. 65.
62
блема внедрения врачей на местах', поддерживается статистический
контроль здоровья благодаря регистрации рождений и смертей (которые должны
включать отметки о болезнях, образе жизни, причине смерти, придающих таким
образом патологии гражданский статус). Требуется, чтобы реформа детально
обосновывалась ревизионным советом, чтобы, наконец, была установлена
медицинская топография каждого из департаментов "с тщательным обзором по
регионам, местам обитания, популяции, преобладающим страстям, типам одежды,
атмосферному составу, плодами земли, временем их созревания и сбора урожая,
также как и физического и нравственного воспитания местных обывателей"2, и,
если внедрение врачей оказывается недостаточным, требуется, чтобы сознание
каждого индивида было медицински бдительным. Необходимо, чтобы каждый
гражданин признал бы необходимые и возможные медицинские знания, и каждый
практикующий врач должен удвоите свою активность по наблюдению за ролью
просвещения, ибо лучший способ избегнуть распространения болезней -- это еще
более распространить медицинские знания3. Место, где формируется знание --
это уже не патологический сад, где Бог распределяет типы, это обобщенное
медицинское сознание, распространенное во времени и пространстве, открытое и
подвижное, связанное с каждым индивидуальным существованием и коллективной
жизнью народа, всегда настороженное в
__________________
1 Cf. N.-L. Lespagnol, Projet d'etablir trois medecins par district
pour le soulangement des gens de la campagne (Charlevill, 1790); Royer,
Bienfaisance medical et projet financier (Provins, an IX).
2 J.-B. Demangeon, Des moyens deperfectionner la medicine
(Paris, an VII), p. 5--9; cf. Audin Rouviere, Essai sur la topographie
physique et medicale de Paris (Paris, an II).
3 Bacher, De la medecine consideree politiquement (Paris, an
XI), p. 38.
63
областях неопределенных или неверных, скрывающих в самых разнообразных
аспектах свою целостную форму.
В годы, предшествовавшие Революции и непосредственно следовавшие за
ней, можно было наблюдать рождение двух великих мифов, темы которых полярны:
миф национализированной медицинской профессии, организованной по
клерикальному типу, внедренной на уровне здоровья и тела, с властью,
подобной власти клириков над душами, и миф об исчезновении болезней в
обществе, восстанавливающем свое исходное здоровье, где не будет потрясений
и страстей. Противоречие проявлялось в двух схематизациях, не дававших
реализоваться иллюзии: и одна, и другая из этих галлюцинаторных фигур
выражали черное и белое одного и того же рисунка медицинского опыта. Две
изоморфных мечты: одна позитивно рассказывающая о строгой, воинственной и
догматической медикализации общества с помощью квази-религиозной конверсии и
внедрения терапевтического клира; другая, трактующая ту же медикализацию, но
в победоносном и негативном стиле, то есть как сублимацию болезни в
исправленной, организованной и постоянно наблюдаемой среде, где в конце
концов медицина исчезнет вместе со своим объектом и основанием
существования.
Один из прожектеров начала революции -- Сабаро де Л'Аверньер -- видел в
священниках и врачах естественных наследников двух наиболее явных миссий
Церкви: утешения душ и облегчения страданий и, таким образом, необходимо,
чтобы церковное достояние высшего духовенства было конфисковано с тем, чтобы
вернуть его использование к истокам и отдать народу, который единственный
знает собственные духовные и материальные нужды, а доходы были бы разделе-
64
ны между приходским кюре и врачами в равных долях. Не являются ли врачи
духовниками тела? "Душа не должна рассматриваться отдельно от одушевленного
тела, и если верховные служители священного престола почитаются и чувствуют
со стороны государства надлежащее уважение, необходимо, чтобы те, кто
занимается вашим здоровьем, также получали содержание, достаточное для того,
чтобы быть сытыми и оказывать вам помощь. Они -- ангелы-хранители
целостности ваших способностей и ваших чувств"1. Врач не будет более
требовать гонорара у тех, кого он лечит; помощь больным будет бесплатной и
обязательной -- народ обеспечит это как одну из своих священных задач, а
врач при этом не более, чем инструмент2. По окончании своего обучения
молодой врач будет занимать пост не по своему выбору, а назначаться в
соответствии с потребностями или вакансиями, в основном в сельскую
местность, и когда он приобретет опыт, то сможет претендовать на более
ответственное и высокооплачиваемое место. Он должен будет предоставлять
отчет по инстанциям о своей деятельности и отвечать за свои ошибки. Став
публичной и некорыстной контролируемой деятельностью, медицина должна
бесконечно самосовершенствоваться, она соединится в утешении физических
страданий со старым духовным предназначением Церкви, будучи сформированной в
виде ее светской кальки. И армии священников, которые заботились о спасении
души, станет соответствовать такая же армия врачей, которые будут заниматься
телесным здоровьем.
_______________
1 Sabarot de L'Averniere, Vue de Legislation medicale adressee aux
Etats generaux (1789), p. 3.
2 У Menuret, Essai sur le moyen de former de bans medecins
(Paris, 1791), можно найти идею о финансировании медицины из церковных
доходов, но лишь в том случае, когда речь шла о нуждающихся.
65
Другой миф происходит из исторической рефлексии, доведенной до предела.
Связанные с условиями существования и индивидуальным образом жизни, болезни
варьируют вместе с эпохой и средой. В Средние века, в эпоху войн и голода,
болезни проявлялись страхом и истощением (апоплексии, истощающие лихорадки),
но в XVI--XVII веках, когда ослабло чувство Родины и обязанностей по
отношению к ней, эгоизм обратился на себя, появилось стремление к роскоши и
чревоугодию (венерические болезни, закупорки внутренних органов и крови). В
XVIII веке начались поиски удовольствий через воображение, когда полюбили
театры, книги, возбуждались бесплодными беседами, ночами бодрствовали, а
днем спали -- отсюда истерии, ипохондрия и нервные болезни1. Народы, живущие
без войн, без жестоких страстей, без праздности, не знают этих зол. В
особенности это касается наций, не знающих ни тирании, которой богатство
подвергает нищету, ни злоупотреблений, которым оно предается. Богатые? -- "В
достатке и среди удовольствий жизни, их раздражительная гордость, их горькая
досада, их злоупотребления и эксцессы, презрение всех принципов делают их
жертвами всех видов недуга; к тому же их лица покрываются морщинами, волосы
седеют, их косят преждевременные болезни"2. Когда бедные послушны деспотизму
богатых и их властителей, они знают лишь налоги, доводящие их до нищеты,
голод, выгодный спекулянтам, недород, располагают жилищами, принуждающими их
"совершенно не заботиться об умножении семьи или лишь грустно зачинать
слабых и несчастных существ" .
_____________
1 Maret, Memoir оu on cherche a determiner queue influence les
nweurs ont sur le sante (Amiens, 1771).
2 Lanthenas, De 1'inftuance de la libeite sur la same (Paris,
1792), p. 8.
3 Ibid, p. 4.
66
Итак, первая задача медицины -- политическая. Борьба против болезней
должна начинаться как война против плохого правительства. Человек может быть
полностью и окончательно вылечен, лишь если он сначала будет освобожден:
"Кто же должен разоблачать перед человеческим родом тиранов, как не
врачи, с их уникальным знанием человека. Они постоянно находятся среди
бедных и богатых, среди граждан и среди власть имущих, под соломой и
лепниной, созерцая человеческую нищету, не имеющую других причин, нежели
тирания и рабство"1. Чтобы быть политически эффективной, медицина не должна
быть необходимой только для лечения, и в свободном наконец обществе, где
неравенство исчезнет и воцарится согласие, врачу достанется лишь одна
преходящая роль: дать законодателю и гражданину советы, чтобы привести в
равновесие душу и тело. Не будет более нужды ни в академиях, ни в больницах:
"Простые диетические правила, воспитывая граждан в умеренности, в
особенности обучая молодых людей удовольствиям, которые дает суровая жизнь,
заставляя дорожить самой строгой дисциплиной на флоте и в армии,
предотвратят болезни, сократят расходы и дадут новые средства... для самых
великих и трудных предприятий". Мало-помалу в этом новом городе, совершенно
преданном счастью собственного здоровья, лик врача сотрется, едва оставив в
глубине людской памяти воспоминания о временах королей и того состояния,
когда они были обнищавшими и больными рабами.
Все это не более, чем мечты; сновидения о праздничном городе, о
человечестве на открытом воздухе, где молодость обнажена, и где старость не
знает зимы; символ, близкий античной эпохе, к которому примешана тема
природы, и где
_______________
1 Ibid., p. 8.
67
собрались бы самые ранние формы истины. Все эти истины будут вскоре
отброшены1.
И, тем не менее, они сыграли важную роль: связывая медицину с судьбами
государств, они проявили ее позитивное значение. Вместо того, чтобы
оставаться тем, чем она была, "сухим и тоскливым анализом миллионов
недугов", сомнительным отрицанием негатива, она достигает решения прекрасной
задачи внедрения в человеческую жизнь позитивных фигур здоровья, целомудрия
и счастья: перемежать работу празднествами, превозносить разумные страсти,
надзирать за чтением и за нравственностью спектаклей, следить за тем, чтобы
браки заключались не из одной только выгоды или преходящего увлечения, но
основываться на единственном жестком условии счастья, которое служит пользе
государства2.
Медицина не должна больше быть лишь корпусом техник врачевания и
необходимых умений; она станет развиваться также как знание о здоровом
человеке, то есть одновременно об опыте не больного человека и
определении идеального человека. В управлении человеческим
существованием она занимает нормативное положение, авторизуя не только
простое распространение советов о мудрой жизни, но оправдывая его для
управления физическими и моральными связями индивида и общества, в котором
он живет. Она располагается в этой пограничной зоне, но для нового
независимого человека -- в зоне некого органического, размеренного счастья
без страстей и напряжения. Она с полным правом вступает в общение с
____________
1 Ланфенаса, жирондиста, включенного 2 июля 1793 года в проскрипционные
списки, а затем вычеркнутого, Марат характеризовал как "скудного умом".
Cf.Mathiez, La Revolution francaise (Paris, 1945), t. II, р. 221.
2 Cf. Ganne, De I 'homme physique et moral, ou recherches sur les
moyens de rendre l'homme plus sage (Strasbourg, 1791).
68
национальным порядком, мощью его вооруженных сил, плодовитостью
народов, терпеливо приступая к своей работе. Ланфенас, этот никчемный
мечтатель, дал медицине короткое, но действенное на протяжении всей истории
определение:
"Наконец медицина будет тем, чем она должна быть: знанием о
естественном и социальном человеке"1.
Важно определить, как и каким именно способом различные виды
медицинского знания соотносятся с позитивными понятиями "здоровья" и
"нормы". Наиболее общим образом можно сказать, что до конца XVIII века
медицина куда чаще ссылалась на здоровье, нежели на норму; она не опиралась
на анализ "упорядоченного" функционирования организма. Чтобы найти, где
происходят отклонения, за счет чего он "расстраивается", как он может быть
восстановлен, она ссылалась скорее на качества силы, слабости, жидкости,
которые утрачиваются из-за болезни, и о восстановлении которых идет речь. В
этой мере медицинская практика отводит большое место режиму, диете, короче,
всем правилам жизни и питания, которые субъект принимает как собственные. В
этой связи привилегия медицины на здоровье обнаруживает себя вписанной в
возможность быть собственным врачом. Медицина XIX века, напротив,
организовывалась по отношению к норме, нежели к здоровью; именно в
соответствии с типом функционирования или органической структуры она
формировала свои теории и предписывала вмешательство физиологического
знания. Ранее маргинальное по отношению к медицине и чисто теоретическое (об
этом свидетельствует Клод Бернар), оно становится сердцевиной всех
медицинских рассуждений. Более того, престиж наук о жизни в XIX веке, роль
образца, которую они выполнили, в особенности для наук о человеке,
___________
1 Lanthenas, loc. cit., p. 18.
69
не примитивно связаны с понятным и легко передаваемым характером
биологических концепции, но скорее с тем фактом, что эти концепции
располагались в пространстве, глубина которого отвечала оппозиции здоровья и
болезни. И когда будут говорить о жизни групп и обществ, о жизни рас, или
даже о "психологической жизни", то будут иметь в виду не только внутреннюю
структуру организованного существа, но медицинскую биполярность
нормы и патологии. Сознание является видимым, потому, что оно может
перемежаться, исчезать, отклоняться от своего течения, быть парализованным;
общества живут, так как в них одни -- чахнущие больные, а другие -- здоровы;
раса есть живое, но дегенерирующее существо, как, впрочем, и цивилизации,
ибо можно было констатировать, сколько раз они умирали. Если науки о
человеке появились как продолжение наук о жизни, то это может быть потому,
что они были скрыто биологизированньши, но также и
медикалиэированными: без сомнения, с помощью частого переноса,
заимствования и метафоризации науки о человеке использовали концепции,
сформированные биологами; но сам объект, на исследование которого они
направлены (человек, его поведение, его индивидуальное и социальное
воплощение) реализуется все же в поле, разделенном по принципу нормы и
патологии. Отсюда особенный характер наук о человеке, неспособных оторваться
от негативности, где они появились, но связанных также и с позитивностью,
которую они имплицитно включают как норму.
Глава III Свободная область
Оппозиция между медициной патологических типов и медициной социального
пространства из-за слишком очевидных достоинств в глазах современников была
избавлена от общих для них последствий: она оказалась вне круга медицинских
институций, формировавших непрозрачность перед лицом новых требований
взгляда. На самом деле нужно было создать совершенно открытое поле
медицинского опыта, с тем, чтобы естественная потребность в типологии могла
в нем проявиться без остатка и путаницы; требовалось, чтобы оно в
достаточной мере было представлено в своей целостности и объединенности,
позволяя сформироваться верному, исчерпывающему и постоянному знанию о
здоровье населения. Это поле, восстановленное в своей исходной истинности и
обозреваемое взглядом во всей своей полноте без преград и искажений,
аналогично, как минимум в своих первых формулировках, скрытой геометрии
социального пространства, о которой мечтала Революция: однородная
конфигурация, устанавливающая в каждой из своих частей ансамбль
эквивалентных чувствительных точек, способных поддерживать в своей
совокупности постоянные связи; пространство свободного передвижения, где
связь частей с целым может быть всегда транспонируема и обратима.
И все же существует феномен совпадения требований политической
идеологии и медицинской технологии. В едином порыве врачи и
государственные чиновники требовали, иногда в сходных словах, но на
различным образом укорененных основаниях, упразднения всего, что могло
мешать установлению
71
нового пространства: больниц, которые искажали специфические законы,
управляющие болезнью, и которые нарушали не менее строгие законы,
определяющиеся связью собственности и богатства, нищеты и труда; врачебных
корпораций, мешавших образованию централизованного медицинского знания и
свободной игре безграничного опыта, доходящей до пределов Вселенной;
наконец. Факультетов, признающих истину лишь как теоретическую структуру и
придающих знанию социальные привилегии. Свобода должна сокрушить все
преграды, противостоящие живой силе правды. Необходимо создать мир, где
взгляд, свободный от всех помех, будет подчинен лишь непосредственным
законам истины, но взгляд не просто верный и подчиненный истине без
страховки независимым управлением:
взгляд, который видит -- есть взгляд, который доминирует; и если он
также умеет подчиняться, он руководит своими учителями: "Это деспотизм
требует невежества, а свобода, сияющая славой, может существовать лишь
окруженная всем просвещением, которое может озарить людей. Только во время
сна народов среди них может устанавливаться и приживаться тирания...
Сделайте другие народы зависимыми не от вашего политического авторитета, не
от вашего правительства, но от ваших талантов и вашего просвещения...
существует единственная диктатура над людьми, ярмо которой совершенно не
претит склоняющемуся перед ней: это диктатура гeния"1 .
Идеологической темой, ориентирующей все реформы медицинских структур с
1789 до II года Термидора была тема суверенной свободы истины:
величественное насилие Просве-
___________
1 Boissy d'Anglas, Adresse a la Convention 25 pluviose an II.
Cite in Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'Instruction publique
de la Convention, t. II, p. 640--642.
72
щения, бывшее своим собственным господином, упразднило темное царство
привилегированных знаний и установило безграничную империю взгляда.
1. Обсуждение больничных структур
Комитет по бедноте Национальной ассамблеи придерживался одновременно
идей экономистов и врачей, полагавших, что единственно возможное место
исправления болезней -- это естественная среда социальной жизни, то есть
семья. В ней стоимость болезни для общества сведена к минимуму. Кроме того,
в ней исчезает риск усложнения ее уловок, ее самоумножения и перехода в
больницах в форму "болезни болезней". В семье болезнь находится в
"естественном" состоянии, то есть согласуется с собственным естеством и
свободно предоставлена регенерирующим силам природы. Взгляд близких обращает
на нее живую силу доброжелательности и сдержанного ожидания. В свободно
наблюдаемой болезни есть нечто, ее компенсирующее: "Несчастье... возбуждает
своим присутствием благотворное сострадание, рождает в сердцах людей
настоятельную нужду принести облегчение и утешение; уход, предоставляемый
несчастным в их собственном убежище, использует этот изобильный источник
блага, расточающий особую благодать. А бедняк, находящийся в больнице? Все
эти источники исключены для него..."1. Без сомнения, существуют больные,
совсем лишенные семьи, или столь бедные, что живут "набившись в чердаки".
Для таких необходимо создавать "коммунальные дома больных", которые должны
функционировать как заменители семьи и взаимно распространять сострадающий
взгляд; отверженные найдут также "среди компа-
____________
1 Bloch et Tutey, Proces-verbaux et rapports du Comae de
Mendicite (Paris, 1911), p.395.
73
ньонов существ, похожих на них, естественным образом сочувствующих, для
которых они по крайней мере не будут совсем чужими"1. Таким образом, болезнь
найдет в любом месте свое естественное или квазиестественное место: она
обретет там свободу следовать своему течению и раскрыться в своей истинной
сущности.
Но идеи Комитета по бедноте объединились также с темой социального
сознания и централизации болезни. Если семья близка несчастным по долгу
естественного сострадания, народ близок им по долгу социальной и
коллективной помощи. Больничные учреждения, совершенно неподвижные и
создающие бедность их собственной инертностью, должны исчезнуть, но всегда
подлежать мобилизации к выгоде национального благосостояния, чтобы
обеспечить каждому необходимую помощь. Государство же должно "отчуждать от
своего дохода" больничную собственность, объединяя ее затем в "общую массу".
Будет создана центральная администрация, ответственная за распоряжение этой
массой; она будет сформирована как постоянное медико-экономическое сознание
нации; она будет заниматься универсальным восприятием каждой болезни и
непосредственным изучением всех нужд. Недреманное око нищеты будет
ответственно за тщательное "выделение необходимых и совершенно достаточных
сумм для помощи несчастным". Оно будет финансировать "коммунальный дом" и
распределять специальную помощь семьям бедняков, которые самостоятельно
ухаживают за своими больными.
Две проблемы привели проект к неудаче. Одна -- связанная с отчуждением
больничного имущества -- имела политическую и экономическую природу. Другая,
медицинской природы -- имела отношение к сложным и заразным заболеваниям.
_________________
1 Ibid., p. 396.
74
Законодательное собрание отказывается от принципа национализации
имущества, оно предпочитает просто собирать налоги, предназначая их для
основания помощи. Не следовало более доверять одной центральной
администрации заботу о распоряжении ими, она оказалась бы слишком сложна,
слишком далека, и из-за этого бессильна отвечать на нужды. Знание болезни и
нищеты, чтобы быть непосредственным и эффективным, должно быть географически
специфицированным и Законодательное собрание в этой области, как и во многих
других, отказалось от централизма Учредительного собрания в пользу рыхлой
системы английского типа: местные администрации, ответственные за создание
основных промежуточных пунктов, должны быть в курсе потребностей и сами
распределять доходы, формируя множественную сеть надзора. Так был найден
принцип коммунализации помощи, к которому Директория окончательно примкнет.
Но децентрализованная и смешанная с местными учреждениями помощь не
могла более выполнять карательных функций: нужно было отделить проблему
помощи от проблемы подавления. Тенон в своих заботах об урегулировании
вопроса о клиниках Бисетр и Сальпетриер хотел, чтобы Законодательное
собрание создало Комитет по делам "госпиталей и домов заключения", в чьем
ведении были бы больничные учреждения, тюрьмы, проблемы бродяжничества и
эпидемий. Законодательное собрание возражало, что это значит "некоторым
образом унизить низшие классы, смешивая на равных основаниях уход за
обездоленными и надзор за преступниками"1. Знание о болезни и помощь,
которая должна оказывать-
____________
1 Cite in Imbert, Le dmil hospitalier sous la Revolution es
l'Empire (Paris, 1954), p.52.
75
ся бедным, получают собственную автономию. Они адресуются теперь одному
типу специфически беспомощного состояния. Соответственно, врач начинает
играть решающую роль в организации помощи. На социальной ступени, где он
располагается, он начинает определять нужды, судить об их природе и уровне
необходимой помощи. Децентрализация средств помощи авторизует медикализацию
ее выполнения. В этом можно опознать идею, близкую Кабанису, идею врача --
должностного лица, которому город должен вверять жизнь людей, вместо того,
чтобы "оставлять ее на милость циркачей и кумушек". Это он должен судить,
что "жизнь власть имущих и богатых не более драгоценна, чем жизнь слабых и
неимущих", и это он, наконец, сумеет отказать в помощи "общественным
злодеям"1. Кроме своей роли медицинского техника, он играет экономическую
роль в распределении помощи, моральную и квазисудебную роль в ее присуждении
-- и вот уже появляется "надзиратель за моралью как за общественным
здоровьем"2.
В этой конфигурации, где медицинские инстанции умножаются, чтобы лучше
обеспечить текущее наблюдение, больницы должны обрести свое место. Они
необходимы больным без семей, но также в случаях заразных, тяжелых, сложных,
"экстраординарных" болезней, с которыми врачи не сталкиваются в своей
ежедневной практике. Здесь также видно влияние Тенона и Кабаниса. Больница,
которая в своем самом общем виде есть лишь стигмат нищеты, появляется на
местном уровне как необходимая мера защиты. Защиты здоровых людей от
болезни, защиты больных от невежественной практики: необходимо "защитить
народ от его собственных оши-
_______________________
1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine (Paris, 1819),
p. 135, 154. 2 Ibid., p. 146, n. 1.
76
бок"1, защитить одних больных от других. То, что Тенон предлагал -- это
дифференцированное больничное пространство. Дифференцированное по двум
принципам: "образовательному", предлагающему каждой больнице одну категорию
больных или одну группу болезней, и "распределительному" -- определяющему
внутри больницы порядок ведения, "чтобы упорядочить типы больных, которых
они согласны принимать"2. Таким образом, семья, естественное место болезни,
дублируется другим пространством, которое должно воспроизводить как
микрокосм конфигурацию мира патологии. Там, под наблюдением врача, болезни
будут группироваться по порядку, по родам и классам в рациональную область,
восстанавливающую исходное распределение сущностей. Итак, больница позволяет
"так классифицировать больных, что каждый находит то, что соответствует его
состоянию, без утяжеления за счет соседства с болезнями других, без
заражения, будь то больничного, будь то внешнего"3. Болезнь обретает здесь
как свою высшую точку, так и вынужденное местопребывание своей истинности.
В проектах Комитета по помощи были, таким образом, соположены две
инстанции: обычная, заключающая в себе текущее наблюдение за социальным
пространством через распределение помощи посредством системы сильно
медикализированных местных пунктов, и экстраординарная, определяющая
прерывное, исключительно медицинское пространство, структурированное по
модели научного знания. Болезнь помещалась в двойную систему наблюдения:
одна точка зрения смешивала и растворяла ее в совокупности социальных
невзгод, требующих
____________________
1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine, p. 135.
2 Tenon, Meinoires sur les hopitaux (Paris, 1788), p. 359.
3 Ibid., p. 354.
77
изживания, другая -- изолировала ее, чтобы лучше выделить ее истинную
природу.
Законодательное собрание оставило Конвенту две нерешенных проблемы:
собственности больничного имущества и новую проблему больничного персонала.
18 августа 1792 г. Собрание объявило "все религиозные корпорации и
гражданские конгрегации мужчин и женщин, духовные и светские"1 распущенными.
Но большая часть больных содержалась религиозными орденами или, как
Сальпетриер -- светскими организациями, построенными по квазимонастырской
модели, поэтому декрет добавлял: "Тем не менее в больницах и домах призрения
те же люди продолжат уход за больными и лечение больных в индивидуальном
порядке под наблюдением муниципального и административного персонала вплоть
до окончательной организации, которую Совет по помощи незамедлительно
представит Национальному собранию". В действительности, вплоть до Термидора,
Конвент мыслил о проблемах помощи и больниц главным образом в терминах
ликвидации. Скорейшей ликвидации государственной помощи требовали
Жирондисты, боявшиеся политического оформления наиболее бедных классов в
Коммуны в случае предоставления возможности распределения помощи. Для
Роланда система физической помощи "наиболее опасна": без сомнения,
благодеяние может и должно оказываться "частным образом, но правительство не
должно в это вмешиваться, оно будет обмануто, не сможет помочь или поможет
плохо"2. Отмены больниц требовали Монтаньяры, воспринимавшие их как
институализацию нищенства; одной из задач революции было уничтожить их,
делая бесполезными.
_____________
1 J.-B. Duvergier, Collection complete des lois..., t. IV, p.
325.
2 Archives parlementalres. t. LVI, p. 646; cite in
Imbert, Le droit hospitalier sous la Revolution et l'Empire, p. 76,
n. 29.
78
По поводу одного из госпиталей, предназначенных "страдающему
человечеству", Лебон спрашивал: "Нужно ли, чтобы там находилась для
страдания некая часть человечества? ...Так разместим же над дверями этих
приютов надписи, извещающие об их скором исчезновении. Так как если
революция закончится, а среди нас еще будут несчастные, наши революционные
усилия будут напрасными"1. И Барер в дискуссии о законе от 22 флореаля II
года выдвинул знаменитую формулу: "Чем больше милостыни, тем больше
больниц".
С победой Монтаньяров эта идея повлекла за собой организацию
государством общественной помощи и в более или менее отдаленные сроки --
полную отмену госпитальных учреждений. Конституция II года объявляет в своей
Декларации прав, что "общественная помощь есть священный долг";
закон от 22 флореаля предписывает создание "свода национальной
благотворительности" и организацию системы помощи на местах. Он предполагал
создание домов здоровья лишь для "больных, совершенно не располагающих
жильем или не могущих получать в нем помощь"2. Национализация больничной
собственности -- принцип, который был принят, начиная с 19 марта 1793 года,
но реализация которого должна была быть задержана до "полной, окончательной
и множественной организации общественной помощи", -- стала незамедлительно
выполняться после закона от 23 мессидора II года. Больничное имущество будет
продано наряду с национальным имуществом с помощью казначейства.
Кантональные агентства будут отвечать за распределение необходимой помощи по
месту жительства. Итак, начала осуществляться, если не в реальности, то по
меньшей мере
_____________________
1 Ibid., p. 78.
2 Закон от 19 марта 1793.
79
на уровне законодательства, великая мечта о всеобщей дегоспитализации
болезней и нищеты. Бедность -- это экономическое состояние, содействие
которому должно осуществляться в той мере, в какой оно существует, болезнь
-- это индивидуальное несчастье, необходимый уход за жертвой которого должна
осуществлять семья. Больницы -- анахроническое решение, не отвечающее
реальным нуждам нищеты, клеймящее своей убогостью больного человека. Он
должен достигнуть в семье идеального состояния, когда человеческое существо
не будет более надорвано мучительной работой и не будет знать больницы,
провожающей его к смерти. "Человек не создан ни для ремесла, ни для
больницы, ни для богадельни: все это отвратительно"1.
2. Право на практику и медицинское образование
Декрет Марли, принятый в марте 1707 года, регулировал на протяжении
всего XVIII века врачебную практику и медицинское образование. Тогда речь
шла о борьбе с шарлатанами, знахарями и "людьми без дипломов и способностей,
практиковавших в медицине"; соответственно, нужно было реорганизовать
Факультеты, впавшие после многих лет в "глубочайшую дряхлость". Было
предписано, что врачи впредь должны обучаться во всех университетах
королевства, где есть или были Факультеты; кафедры, вместо того, чтобы
бесконечно оставаться вакантными, по мере освобождения открывали бы
конкурсы; что студенты могли бы получать свою степень не ранее трех лет
обучения, подтвержденного записями на лекции каждые 4 месяца; каждый год они
должны подвергаться экзаменам перед тем, как им присуждают звание
______________
1 Saint-Just, in Buchez et Roux, Histoire parlementaire,
t. XXXV, p. 296. 80
бакалавра, лиценциата или доктора; они должны обязательно посещать
курсы анатомии, химической и галеновской фармации и демонстрации лечебных
растений1. Эти условия в качестве принципа были положены в основу 26 статьи
Декрета: "Никто не может ни практиковать в медицине, ни давать каких-либо
снадобий, будь то даже бесплатно, если он не получил степени лиценциата".
Далее речь идет о том, что стало основным следствием, и что было оплачено
медицинскими Факультетами ценой их реорганизации, а именно о том, что "все
нищенствующие или не нищенствующие монахи подпадают или находятся под
запрещением предыдущей статьи"2. В конце века критики были единодушны по
крайней мере в отношении четырех пунктов: шарлатаны продолжают процветать,
каноническое образование, даваемое Факультетами, более не отвечает ни нуждам
практики, ни новым открытиям (обучали лишь теории, не были предусмотрены ни
математика, ни физика); было слишком много Медицинских школ, чтобы можно
было обеспечить везде достаточно высокий уровень обучения; в них царило
взяточничество (кафедры добывались как посты; профессора давали платные
курсы; студенты покупали экзамены и заказывали свои диссертации неимущим
врачам), что делало медицинское обучение крайне дорогим, тем более, что для
того, чтобы специализироваться в практической области, новоиспеченный врач
должен был посещать разборы известного практика, которому нужно было за это
платить3. Революция оказывается, таким
__________
1 Статьи 1,6, 9,10,14 и 22.
2 Статьи 26 и 27. Полный текст декретов Марли; цит. по Gilibert,
L'anaivhie medicinale (Neuchatel, 1772), t. 2, р. 58--118.
3 См. по этому поводу работу Gilibert, цитированную выше; Thiery,
Voeux d'un patriote sur la medecine en France (1789): этот текст,
будучи написанным в 1750 году, был опубликован Генеральными штатами только
случайно.
81
образом, между двумя сериями притязаний: одни в пользу более жесткого
ограничения права врачевания, другие в пользу более строгого
университетского курса. Однако, и те и другие противятся любым реформам,
приводящим к упразднению гильдии, корпораций и закрытию университетов.
Отсюда напряжение между требованиями реорганизации знаний, такими как
отмена привилегий и эффективное наблюдение за здоровьем нации. Как свободный
взгляд медицины, и через нее -- правительства, который должен быть устремлен
на граждан, может быть вооружен знанием и компетенцией без того, чтобы не
впасть в эзотеризм знания и жесткость социальных привилегий?
Первая проблема: может ли медицина быть свободной профессией, не
защищенной никаким корпоративным законом, никаким запретом на практику,
никакой привилегией компетенции? Может ли медицинское сознание нации быть
столь же спонтанным как политическое или нравственное сознание? Врачи
защищают свои корпоративные права, подчеркивая, что они заботятся не о
привилегии, но о сотрудничестве. Медицинское сословие отличается, с одной
стороны, от политических сословий тем, что оно не старается ограничить
свободу других, налагая на граждан законы и обязанности;
оно вводит императив лишь по отношению к себе самому, "его юрисдикция
заключена в его лоне"1, но оно отличается также и от других профессиональных
сословий тем, что стремится не поддерживать темные права и обычаи, но
сопоставлять и обсуждать знание. Без организующего органа познание угасает
при своем зарождении, опыт отдельного человека теряется для всех. Врачи,
объединяясь, неявно кля-
_________________
1 Cantin, Projet de refonne adresse a Assemblee Nationals
(Paris, 1790), p. 14.
82
нутся: "Мы хотим укреплять себя всеми нашими знаниями; слабость
кого-либо среди нас исправляется силой других; собираясь вместе под
совместным надзором, мы стимулируем бесконечное соревнование"1. Медицинское
сословие критикует себя более, нежели защищает, и поэтому оно необходимо,
чтобы защитить народ от его собственных иллюзий и
шарлатанов-мистификаторов2. "Если врачи и хирурги составляют необходимое для
общества сословие, их важные функции требуют от имени законодательной власти
особой осторожности, предупреждающей злоупотребления"3. Свободное
государство, желающее защитить свободных граждан от ошибок и болезней,
которые случаются, не может разрешать свободной медицинской практики.
В действительности никто, даже самые либеральные Жирондисты, не
помышлял о полной либерализации медицинской практики и о режиме
бесконтрольной конкуренции. Матье Жерар сам, требуя отмены всех
установленных медицинских сословий, хотел образовать в каждом департаменте
трибунал, который бы судил, "занимаясь в особенности медициной, не
доказавшей своего умения"4. Но проблема медицинской практики была связана с
тремя другими: общей отменой корпораций, исчезновением медицинского
сообщества и, в особенности, с закрытием университетов.
Вплоть до Термидора проекты реорганизации Медицинских школ были
неисчислимы. Их можно сгруппировать в два класса: одни, предполагавшие
устойчивость университетских
___________
1 Cantin, ibid.
2 Cabanis, Du degre de certitude de la medicine.
3 Jadelot, Adresse a Nos Seigneurs de l'Assemblee National
(Nancy, 1790), p. 7.
4 Cf. supra, p. 29.
83
структур, другие, учитывавшие декрет от 17 августа 1792 года. В группе
"реформистов" постоянно встречается идея о том, что необходимо уничтожить
местный сепаратизм, упраздняя прозябающие мелкие Факультеты, где
недостаточно многочисленные, малокомпетентные профессора распределяли или
продавали экзамены и ученые степени. Несколько важных Факультетов предложат
всей стране кафедры, занять которые будут просить самых лучших; они будут
готовить врачей, качество которых никем не может быть оспорено. Контроль
государства и его мнение эффективно помогут, таким образом, рождению знания
и медицинского сознания, ставшего наконец адекватным нуждам нации. Тьери
полагает, что будет довольно четырех факультетов; Галло -- что только двух и
нескольких специальных школ для менее академического образования. Необходимо
было к тому же, чтобы обучение длилось дольше: семь лет по Галло, десять по
Кантону, поскольку речь шла о включении в цикл обучения математики,
геометрии, физики и химии1, всего, что было органически связано с
медицинской наукой. Но в особенности необходимо было предусмотреть
практическое обучение. Тьери предполагал создать почти независимый от
Факультетов Королевский институт, который обеспечивал бы элите молодых
врачей улучшенное образование. В Королевском институте было бы создано нечто
вроде интерната, дублированного больницей (можно было бы использовать
располагавшийся совсем рядом Сальпетриер); там профессора преподавали бы,
посещая больных; Факультет довольствовался бы тем, что делегировал врача для
публичных экзаменов в Королевском институте. Кантен полагает самым главным
принять, что кандидатов-врачей должны направлять поочередно то в больницы,
то в деревни, распола-
______________
1 Thiery, loc. cit., p. 89--98.
84
гающиеся около госпиталей, где они могли бы практиковаться:
и здесь и там есть потребность в рабочей силе, а лечащиеся больные
редко нуждаются в высококвалифицированных врачах. Осуществляя от района к
району этот вариант медицинского Тур де Франс, будущие врачи получат более
разностороннее образование, познакомятся с болезнями каждого климатического
пояса и будут информированы о наилучших методах лечения.
Практическое образование отчетливо отделено от теоретического и
университетского обучения. В то время как медицина (как мы это увидим далее)
уже владела концепциями, позволявшими определить единство клинического
обучения, реформаторы не доходили до того, чтобы предлагать
институциональную версию: практическое обучение есть не простое и чистое
применение абстрактного знания (тогда было бы достаточно поручить это
практическое обучение профессорам самих школ), но оно не может быть также и
ключом к этому знанию (его невозможно приобрести, если оно не было уже
получено однажды в другом месте). Практическое образование определялось
нормами медицины как социальной группы, тогда как университетское
образование не отделялось от медицины, более или менее родственной
типологической медицине.
Достаточно парадоксальным образом это получение практических знаний,
доминировавшее в качестве темы социальной полезности, было почти полностью
предоставлено частной инициативе. Государство контролировало лишь
теоретическое образование. Кабанис хотел бы, чтобы все госпитальные врачи
имели разрешение "формировать школы согласно плану, признанному в качестве
лучшего"; сам и только сам врач определит каждому ученику время необходимого
обучения. Для
85
некоторых будет достаточно двух лет, для других, менее одаренных,
потребуется четыре года. Эти уроки, возникшие в результате индивидуальной
инициативы, должны обязательно оплачиваться, и преподаватели сами будут
устанавливать цену:
последняя, без сомнения, может быть очень высока, если профессор очень
знаменит, и его обучение уникально, но в этом не существует никаких
неудобств. "Благородное соревнование, вызванное всеми видами мотивов, может
обернуться лишь к выгоде больных, врачей, учеников и науки"1.
Курьезна структура этой реформаторской мысли. Предполагается передать
помощь индивидуальной инициативе и поддерживать больничные учреждения как
привилегированные и существующие для более сложной медицины; структура
образования инвертирована: оно следует обязательному и публичному пути в
Университете, в больнице же становится частным, конкурентным и платным.
Итак, нормы получения знания и правила формирования восприятия еще не
соположены: способ, которым наблюдают, и способ, которым этому обучают, не
сходятся. Поле медицинской практики разделено между такой свободной и
бесконечно открытой областью, как домашняя практика, и закрытой,
ограниченной типологической истиной, которую она раскрывает. Поле
ученичества разделено между закрытой областью передаваемого знания и
открытой -- где истина говорит о самой себе. Больница все время играет
двойную роль: места систематизации истин для взгляда, с помощью которого
наблюдает врач, и места свободного опыта для знания, которое формулирует
учитель.
Август 1791 года -- закрытие университетов; сентябрь -- Законодательное
собрание распущено. Двусмысленность этих
____________
1 Cabanis, Obcervations sur les hopitaux (Paris, 1790), p.
32--33. 86
сложных структур изживается. Жирондисты провозглашают свободу, которая
будет ограничиваться лишь ее собственной игрой, и они привлекают на помощь
всех тех, кто, благодаря создавшемуся положению вещей, желает, в отсутствие
любой организации, снова добиться если не привилегий, то по меньшей мере --
влияния. Католики, такие как Дюран Мэйян, старые ораторы, такие как Дону или
Сэйе, умеренные, такие как Фуркруа, являются защитниками наиболее крайнего
либерализма в обучении наукам и искусствам. Проект Кондорсе угрожает на их
взгляд возрождением "чудовищной корпорации"1. В этом видится возрождение
того, чего едва избежали, -- "готических университетов и аристократических
академий"2, после чего не нужно будет долго ждать, чтобы восстановилась сеть
духовенства, более опасная, может быть, чем та, которую народный разум
только что низвергнул"3. Вместо и на месте этого корпоративизма
индивидуальная инициатива утвердит истину везде, где она будет реально
свободна: "Верните гению всю широту власти и свободу, которая провозглашена;
объявите его права неотъемлемыми; щедро наделите полезных толкователей
природы, где бы они ни находились, почитанием и публичным вознаграждением;
не ограничивайте узким кругом просвещение, желающее лишь того, чтобы его
познали"4. Никаких организаций, но лишь полученная свобода: "граждане,
просвещенные в литературе и искусствах, приглашены заниматься образованием
на всем пространстве Французской Республики". Ни экзаменов, ни других знаков
компетенции, кроме возраста, опыта и
__________________
1 Duran Maillane, J. Guillaume, Proces-verbaux du Comite
({'Instruction publique de la Convention, t. I, p. 124.
2 Fourcroy, Rapport sur I'enseignement libre des sciences et des
arts (Paris an II), p. 2.
3 Ibid.,p.2.
4 Ibid., p. 2.
87
почитания граждан. Тот, кто хочет преподавать математику, изящные
искусства, или медицину, должен лишь получить в своем муниципалитете
свидетельство о патриотизме и порядочности. Если же он нуждается и
заслуживает помощи, то сможет также просить у местных органов того, чтобы
ему предоставили материалы для обучения и экспериментов. Эти свободно
даваемые уроки будут, по согласованию с учителем, оплачиваться учениками, но
муниципалитеты смогут распределять стипендии для тех, кто в них нуждается.
Образование в условиях экономического либерализма и конкуренции
восстанавливает старую греческую свободу: знание спонтанно передается
словом, и последнее чествует того, кто внес в него новую истину. И словно
для того, чтобы пометить ностальгией и недоступностью свою мечту, чтобы
сообщить ей еще большую античность, делающую его замыслы неприступными, и
лучше скрыть реальные расчеты, Фуркруа предлагает, чтобы после 25-летнего
преподавания, учителя, обремененные годами и почитанием, могли бы, как
когда-то Сократ, признанный лучшей частью Афин, получить содержание для их
долгой старости в Пританее.
Парадоксально, что именно Монтаньяры и лица, наиболее близкие
Робеспьеру, защищали идеи, родственные проекту Кондорсе. Ле Пеллетье, план
которого после его убийства был подхвачен Робеспьером, а затем Роммом
(Жирондисты уже пали), предполагает централизованное и контролируемое
государством на каждом этапе образование. Даже во времена Монтаньяров
беспокоились об "этих 40000 Бастилий, куда предполагается вновь заточить
рождающееся поколение"1. Букье, член Комитета народного образования,
поддержанный Якобинцами, предлагает смешанный план, менее анархический, чем
у Жирондистов и менее жесткий, чем у Ле Пел-
___________
1 Saint-Foy, Journal de la Montagne, n. 29, 12 decembre 1793.
88
летье и Ромма. Он делает важное различие между "знаниями, необходимыми
гражданину", без которых он не может стать свободным человеком --
государство должно ему их предоставить так же как свободу -- и "знаниями,
необходимыми обществу":
государство "должно им благоприятствовать, но не может их ни
организовать, ни контролировать, как первые. Они служат сообществу, а не
формируют индивида". Медицина входит в них вместе с науками и искусством. В
9 городах страны будут созданы "Школы здоровья", каждая с 7 учредителями, но
в Париже их будет 14. Дополнительно "фельдшер будет давать в госпиталях
уроки, предназначенные для женщин, детей, сумасшедших и венерических
больных". Эти учредители будут одновременно оплачиваться государством (3500
ливров в год) и избираться жюри, организованным "администраторами округа,
объединяющего граждан"1. Таким образом общественное сознание обретет в этом
обучении одновременно свободу выражения и пользу, к которой оно стремится.
С наступлением Термидора имущество больниц национализируется,
Корпорации запрещаются. Общества и Академии упраздняются. Университет с
Факультетами и Медицинскими школами более не существует, но члены Конвента
не имели возможности ни реализовать политику помощи, принцип которой они
приняли, ни ограничить свободную медицинскую практику, ни определить
требующуюся для нее компетенцию, ни, наконец, закрепить формы
соответствующего обучения.
Такое затруднение удивляет, когда думаешь, что в течение десятков лет
каждый из этих вопросов обсуждался на протяжении долгого времени, что
предлагалось такое количество решений, обозначавших теоретическое понимание
проблемы,
_____________
1 Fourcroy, lос. cit.
89
тем более что Законодательное собрание в принципе сформулировало то,
что при Термидоре и Консулате вновь будет открыто как решение.
В течение всего этого периода игнорировалась необходимая структура,
которая могла бы придать единство форме опыта, уже определенного
индивидуальным наблюдением, разбором случаев, ежедневной практикой болезни и
форме обучения, относительно которого хорошо понималось, что оно должно
происходить скорее в больнице, нежели на Факультете, в тесной близости к
конкретному миру болезни. Было неясно, как можно давать с помощью слова то,
что умели делать лишь взглядом. Видимое не было ни говорящим,
ни сказанным.
Если медицинские теории за полвека в значительной степени
модифицировались, и если были в большом количестве выполнены новые
наблюдения, то тип объекта, к которому обращалась медицина, остался прежним.
Позиция познающего и наблюдающего субъекта оставалась той же, концепции
формировались по тем же самым правилам. Или скорее, вся совокупность
медицинского знания подчинялась двум типам регулярности: один тип --
индивидуальное и конкретное видение, разбитое на сектора в соответствии с
нозологической таблицей классов болезней; другой -- продолжающаяся,
глобальная и количественная регистрация климатической и топографической
медицины.
Все попытки педагогической и технической реорганизации медицины
проваливались по причине центральной лакуны: отсутствия новой, связанной и
унитарной модели формирования объектов, способов видения и медицинских
концепций. Политическое и научное единство института медицины требовало для
своей реализации мутации в глубину. Однако у революционных реформаторов это
единство осуществлялось лишь в форме
90
теоретического рассуждения, перегруппировывавшего задним числом уже
установленные элементы знания.
Эти колеблющиеся рассуждения явно взыскали единства знаний и
практической медицины, отмечая им идеальное место, но в той же мере они были
основным препятствием для его реализации. Идея совершенно прозрачной,
неограниченной, сверху донизу открытой для взгляда, вооруженного, тем не
менее, привилегиями своей компетенции, области, разрешала собственные
трудности, благодаря возможностям, приписываемым свободе: в ней болезнь
должна была сама, без затруднений, сформулировать для взгляда врача
нерушимую и даруемую истину. Общество же, находящееся под медицинским
наблюдением, осведомленное и просвещенное, должно благодаря этому
освободиться от болезни. Великий миф свободного взгляда, который в
своей верности тому, чтобы открывать, получает свойство
разрушать. Очищенный и очищающий взгляд, свободный от тени,
рассеивает мрак. Космологические ценности, подразумеваемые в Aufklarung1,
еще участвуют в этом. Медицинский взгляд, чьи возможности познаются, еще не
перенял в клиническом опыте новых условий реализации; он не более чем
сегмент диалектики Просвещения, перенесенной в глаз врача.
Благодаря эффекту, обусловленному успехом современной медицины, для
большинства умов, более приверженных темам просвещения и свободы, клиника,
которой они в общем избегают, будет пребывать в дискурсивных структурах, где
она обрела рождение. Будут охотно думать, что клиника родилась в этом
свободном саду, где встречаются с общего согласия врач и больной, где
наблюдение свершается в немоте теорий, единственно ясностью взгляда, где
опыт передается от учите-
______________
1 Здесь -- Просвещение (нем. --Примеч. перев.).
91
ля ученику вне самих слов. К выгоде этой истории, связывающей
плодоносность клиники с научным, политическим и экономическим
либерализмом, забывается, что на протяжении многих лет он
воспроизводил идеологическую тематику, бывшую препятствием в организации
клинической медицины.
Глава IV Дряхление клиники
Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у самой
постели больного, датируется не ранее чем концом XVIII века. Большинство,
если не все медицинские революции совершались от имени этого опыта,
установленного в качестве основного источника и постоянной нормы. Но то, что
модифицировалось беспрестанно, это решетка, следуя которой, опыт проявлялся,
артикулировался в анализируемых элементах и находил дискурсивную
формулировку. Не только названия болезней, не только объединение симптомов
не оставались прежними, но менялись также фундаментальные перцепетивные
коды, налагаемые на тело больных, поле объектов, которым адресовалось
наблюдение, поверхности и глубины, обозреваемые взглядом врача -- вся
система ориентировки этого взгляда.
Итак, начиная с XVIII века, в медицине отмечается определенная
тенденция излагать свою собственную историю так, как если бы постель
больного всегда была местом постоянного и стабильного опыта в
противоположность теориям и системам, которые постоянно изменялись и
скрывали за своими спекуляциями чистоту клинической очевидности. Теория была
элементом постоянной модификации, точкой, из которой разворачиваются все
вариации медицинского знания, местом конфликтов и исчезновений; именно в
этом теоретическом элементе медицинское знание маркирует свою хрупкую
относительность. Клиника, напротив, была элементом позитивного накопления:
это постоянный взгляд на болезнь, это тысячелетнее, и, тем не менее, в
каждый момент новое внимание, которое позволяло медицине не исчезать
полностью с каждой из своих спекуляций, но сохраняться, принимая мало-помалу
облик истины, которая стала бы
93
окончательной без того, чтобы быть тем не менее завершенной;
короче, чтобы развиваться за громкими эпизодами ее истории в
продолжающейся историчности. В инвариантности клиники медицина связала бы
истину и время.
Отсюда все эти несколько мифические рассказы, в которых накапливалась в
конце XVIII и начале XIX веков история медицины. Утверждалось, что именно в
клинике медицина обрела свои исходные возможности. На заре человечества, до
всех напрасных верований, до всех систем, медицина в своей целостности
существовала в непосредственной связи со страданиями, которые она облегчала.
Эта связь происходила скорее от инстинкта и восприимчивости, чем от опыта;
она устанавливалась индивидом от себя самого к себе самому, до того как быть
включенной в социальную сеть: "Чувствительность больного обучает его тому,
что та или иная поза облегчает или усиливает его страдание"1. Именно эта
связь, установленная без посредства знания, удостоверяется здравым
человеком, а само это наблюдение не является осознанным выбором знания. Оно
свершается в непосредственности и слепоте: "Тайный голос здесь нам говорит:
наблюдай природу"2. Умножающееся само по себе, передаваемое от одних к
другим, оно становится общей формой сознания, в которой каждый индивид
одновременно является и субъектом и объектом: "Все неосознанно практикуют
эту медицину... Опыт каждого передается другим людям... эти знания переходят
от отцов к детям"3. До того, как стать знанием, клиника была универсальным
способом связи человечества с самим собой: золотой век медицины. Упадок
начался тогда, когда была введена письменность и секретность, то есть
распределение знания в привилегированных группах и диссо-
_____________
1 Cantin, Projet de reforme adressee a 1'A'isemblee Nationale
(Paris, 1790), p. 8.
2 Ibid.
3 Coakley Lettson, Histoire de I'origine de la medecine (trad.
fr., Paris, 1787), p. 9--10.
94
циация непосредственной связи, не имевшей преград и границ между
Взглядом и Речью: то, что было известно, теперь не сообщалось другим и
обращалось к выгоде практики, однажды прошедшей через эзотеризм знания1. Без
сомнения, очень долго медицинский опыт оставался открытым и умел находить
равновесие между наблюдением и знанием, предохранявшее его от ошибки: "В
стародавние времена искусство врачевания формировалось в присутствии своего
объекта, и молодые люди обучались медицинской науке у постели больного"; они
весьма часто получали пристанище в доме самого врача, ученики и утром и
вечером сопровождали учителей в их визитах к клиентам2. Гиппократ был
одновременно и последним свидетелем, и наиболее двусмысленным представителем
этого равновесия:
греческая медицина V века была ничем иным, как систематизацией этой
универсальной и непосредственной клиники; она сформировала первое целостное
сознание, в этом смысле она была столь же "простой и чистой"3, как этот
первичный опыт. Но в той мере, в какой она организует его в
систематизированный корпус знания с целью его "облегчения" и "сокращения
обучения", в медицинский опыт вводится новое измерение, такое, как знание,
которое буквально можно назвать слепым, так как оно лишено взгляда. Это
знание, которое не всегда видит, и есть источник всех иллюзий; становится
возможной медицина, сопряженная с метафизикой: "после того как Гиппократ
свел медицину к системе, наблюдение было оставлено, а философия была в нее
введена"4.
Такое затемнение и дало возможности для долгой истории систем "с
множественностью противоположных и противоре-
_____________
1 Ibid.р.9--10.
2 Р. Moscati, De l 'emploi des systemes dans la medicine
pratique (Strasbourg, an VII), p. 13.
3 P.-A.-O. Manon. Histoire de la medecine clinique (Paris, an
XII), p. 323.
4 Moscati, loc. cit., p. 4--5.
95
чащих друг другу сект"1. История, которая тем самым уничтожается,
сохраняя время лишь в его разрушительных доказательствах. Но под той, что
разрушает, бодрствует другая история, более верная времени, ибо она ближе к
своей исходной истине. И в ней неуловимо сосредотачивается тайная жизнь
клиники. Она. пребывает под "спекулятивными теориями"2, удерживая
медицинскую практику в контакте с чувственным миром и открывая ее в
непосредственном ландшафте истины: "всегда существовали врачи, которые,
выведя с помощью анализа, столь естественного для человеческого разума, из
внешнего облика больного все необходимые данные о его болезненной
чувствительности, довольствуются изучением симптома..."3. Неподвижная, но
всегда приближенная к материальным вещам клиника придает медицине ее
истинное историческое движение; она устраняет системы, между тем как опыт
аккумулирует свою истину. Таким образом ткется плодотворная непрерывность,
которая обеспечивает патологии "неразрывное единообразие этой науки в
различных веках"4. В отличие от систем, принадлежащих векам отрицания,
клиника есть позитивное время знания. Таким образом ее не изобретают, а
вновь раскрывают, она уже существует там, вместе с первичными формами
медицины. Она представлена во всей полноте; достаточно только отринуть то,
что ее отрицает, то, что по отношению к ней есть ничто, то есть престиж
"систем", позволив ей наконец "воспользоваться всеми своими правами"5. Тогда
медицина окажется на одном уровне со своей истиной.
_____________
1 Ibid.,p.26.
2 Dezeimeris, Dictionnciire histor'iqiie de la medec'me (Paris,
1819), 1.1, article "Clinique", p. 830--837.
3 J.-B, Regnault, Considerations sur I'Etat de la medec'me
(Paris, 1819), p.10.
4 P.-A.-O. Manon, Histoire de la medec'me clinique (Paris, an
XII), p. 324.
5 Ibid., p. 323.
96
Это идеальное повествование, столь часто встречающееся в конце XVIII
века, должно быть осмыслено по отношению к недавнему установлению учреждений
и клинических методов:
оно придает им одновременно и всеобщий, и исторический статус. Оно
заставляет оценивать их как восстановление вечной истины в продолжающемся
историческом развитии, единственные события в котором принадлежат
негативному порядку: забвение, иллюзия, затмение. Фактически подобный способ
переписывания истории сам по себе ловко избегает куда более сложной истории.
Он маскирует ее, сводя клинический метод к любому изучению случая, в
соответствии с устаревшим употреблением этого слова, и этим авторизует все
дальнейшие упрощения, которые проводятся над клиникой еще в наши дни в
чистом и простом обследовании индивида.
Чтобы понять смысл и структуру клинического опыта, необходимо
пересмотреть сначала историю учреждений, в которой проявились его
организационные усилия. Вплоть до последних лет XVIII века эта история,
понимаемая как хронологическая последовательность, сильно ограничена.
В 1658 году Франсуа де Ля Боэ открывает клиническую школу при
Лейденской больнице: он публикует наблюдения под названием Collegium
Nosocomium1. Наиболее известным из его приемников станет Боерхав,
возможно, в то время, когда он занимал с конца XVIII века кафедру клиники в
Падуе. В любом случае, именно с Лейдена, с Боерхава и его учеников, с XVIII
века начинается движение по созданию по всей Европе клинических кафедр или
институтов. Именно последователи Боерхава в 1720 году реформируют
Эдинбургский университет и создают клинику по модели Лейденской; она
копируется в Лондоне в Оксфорде, Кембридже, Дублине2. В 1733 году у Ван Сью.
тена требуют план учреждения клиники в Венском госпитале: ее руко-
_____________
1 Leyden,1667.
2 J. Aikin, Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p.
94--95.
97
водителем становится один из учеников Боерхава -- Де Хаен, которому
наследует Столл, а затем Гильденбрант1. Примеру следуют в Геттингене, где
последовательно преподают Брендель, Вожел, Балдинжер, и Ж.П. Франк2. В Падуе
несколько больничных коек отводятся клинике с Книпсом в качестве профессора;
Тиссо, ответственный за организацию клиники в Павие, закрепил этот план во
время своей вступительной лекции 25 ноября 1781 года3. К 1770 году
Лакассень, Буррю, Гильбер и Коломбье хотели организовать в частном порядке и
за свой счет дом здоровья на 12 коек, зарезервированных для острых больных,
где лечащие врачи должны были обучаться практике4, но проект терпит неудачу.
Факультет, медицинская корпорация в целом были очень заинтересованы в
поддержании прежнего положения вещей, когда практическое образование
давалось вне дома, индивидуально, за плату наиболее видными консультантами.
Вначале клиническое обучение было организовано именно в военных госпиталях;
Установление для госпиталей, принятое в 1775 году, формулирует в своей
статье XIII, что каждый учебный год должен включать один "курс практики и
клиники основных болезней, распространенных в армиях и гарнизонах"5. Кабанис
приводит в качестве примера клинику морского госпиталя в Бресте, основанную
Дюбреем под покровительством маршала Де Кастои6. Отметим наконец создание в
1787 году акушерской клиники в Копенгагене7.
___________
1 A. Storck, Instituta Facultatis medicae Vivobonensis (Vienne,
1775).
2 Dezeimeris, Dictumnaire luslorique de la medecine (Paris,
1828), t. I, p. 830--837 (article "Clinique").
3 Tissot, Essen sur les etudes de medicine (Lausanne, 1785), p.
118.
4 Colombier, Code de Justice militaire, II, p. 146--147.
5 Установление для военных госпиталей Страсбурга, Метца, Лилля,
выполненное по приказу короля Р. Haudesierck (1775) cite par Boulin,
Memoires Pour servir a I'histoire de la medecine (Paris, 1776), t.
II, p. 73--80.
6 Cabanis, Observation sur les hopilaux (Paris, 1790), p. 31.
7 J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement
reuni en un
98
Такова, как кажется, последовательность фактов. Чтобы понять смысл и
выделить проблемы, которые она ставит, необходимо сначала повторить
некоторые утверждения, значение которых должно бы быть уменьшено.
Исследования случаев;
их детализированное протоколирование, связь с возможным объяснением --
являются очень древней традицией медицинского опыта; организация клиники все
же не соотносится с открытием индивидуального случая в медицине. Начиная с
Возрождения, количества сборников описанных случаев достаточно, чтобы это
доказать; с другой стороны, столь же широко была признана и необходимость
обучения с помощью самой практики. Посещение больниц начинающими врачами
было известным делом, и случалось, что некоторые из них завершали свое
образование при больнице, где они жили и практиковали под руководством
врача1. В этих условиях какой новизной и каким значением должны были
обладать эти учреждения, которыми XVIII век и особенно его последние годы
столь дорожили? В чем эта протоклиника могла отличаться одновременно и от
стихийной практики, составлявшей единое целое с медициной и от той клиники,
что организуется позднее в более сложное и соподчиненное образование, где
связываются форма опыта, метод анализа и тип обучения? Можно ли наметить
специфическую структуру, которая была бы свойственна, без сомнения,
медицинскому опыту, современницей которого она бы была?
1. Эта протоклиника есть нечто большее, нежели последовательное и
коллективное изучение случая; она должна объединить и сделать чувствительным
организованное тело нозологии.
___________________
1 Такова была ситуация во Франции, например, в Hopital General; па
протяжении всего XVIII века ученик хирурга жил при Сальпетриер, следовал за
хирургом во время его визитов и сам осуществлял некоторые простые лечебные
процедуры.
99
Клиника, таким образом, не становится ни открытой для всех,
какой может быть ежедневная практика врача, ни специализированной,
какой она станет в XIX веке. Она не является ни замкнутой областью того, что
избрано для изучения, ни статистическим полем, открытым всему, что должно
быть определено. Она снова закрывается в дидактической тотальности
идеального опыта. Она не должна демонстрировать случаи, их драматические
моменты, индивидуальные особенности, но проявлять в исчерпывающем обзоре
весь круг болезней. Клиника в Эдинбурге стала на долгое время моделью жанра;
она была организована таким образом, что в ней собирались "случаи, которые
казались наиболее подходящими для обучения"1. До того как стать встречей
больного и врача, истины, требующей раскрытия, и невежества, клиника
должна конституционально образовывать полностью структурированное
нозологическое поле.
2. Специфичен ее способ распределения в больнице. Она не является его
прямым выражением, так как принцип выбора устанавливает между протоклиникой
и способом распределения избирательное ограничение. Этот выбор не просто
количествен, хотя оптимальное число коек не должно по Тиссо превышать
тридцати2, он не только качественен, хотя касается предпочтения того или
иного высоко поучительного случая. Отбирая, клиника искажает самой своей
природой способ проявления болезни и ее связь с больным; в больнице имеют
дело с индивидами, являющимися безличными носителями той или иной болезни;
роль больничного врача заключается в том, чтобы открыть болезнь в больном, и
эта интернальность болезни де-
_________________
1 Aikin, Observations sur les hopilaiw (Paris, 1777), p. 94--95.
2 Tissot. Memoir pour la construction d'un hopital clinique, in
Essai sur les etudes medicales (Lausanne, 1785).
100
лает ее всегда скрытой в больном, спрятанной в нем как криптограмма. В
клинике, наоборот, озабочены болезнью, носитель которой безразличен: то, что
представлено -- это болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащем
не больному, но истине; это "разнообразные болезни, обслуживающие текст"1:
больной -- это лишь то, посредством чего текст, иногда сложный и
туманный, дан для чтения. В больнице больной -- только субъект своей
болезни, то есть речь идет о случае. В клинике, где речь идет лишь о
примере, больной -- случай своей болезни, транзиторный объект, которым она
овладевает.
3. Клиника не представляет собой инструмента для открытия еще не
известной истины. Это некий способ расположить уже добытую истину и
представить ее так, чтобы она систематически раскрывалась. Клиника -- это
вид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знает
разгадки. Тиссо предписывает заставлять ее долго искать. Он советует
поручать каждого клинического больного двум студентам, и именно они будут
обследовать его "с тактом, мягкостью, и добротой, удивительной для этих
несчастных обездоленных"2. Они начнут с расспросов о месте его рождения, о
царящих там правилах, о его ремесле, его предшествующих болезнях, о том, как
началась его последняя болезнь, о принятых снадобьях. Они проведут
исследование его жизненных функций (дыхания, пульса, температуры), его
природных функций (жажды, аппетита, выделений) и его животных функций
(чувствительности, способностей, сна, боли). Они должны также
"пропальпировать ему низ живота, чтобы установить состояние его внутренних
органов"3. Но что они ищут, какой герменевтический
_______________
1 Cabanis, Observations sur les hopitaux, p. 120.
2 Tissot.loc. cit., p. 120.
3 Ibid.p. 121--123.
101
принцип должен направлять их исследование? Каковы установленные
соотношения между констатированными феноменами, выясненными предшествующими
событиями и отмеченным расстройством? Не что иное как то, что позволит
произнести имя, имя болезни. Однажды данное название, из которого врач
свободно выводит причины, прогноз, назначения, "задаваясь вопросом: что не
так в этом больном? Что же можно изменить?"1 По отношению к последующим
методам исследования, этот, рекомендуемый Тиссо, за исключением нескольких
деталей, совсем не менее скрупулезен. Отличие этого расспроса от
"клинического обследования" состоит в том, что в нем не инвентаризируется
больной организм, в нем отмечаются элементы, которые позволят ухватить
идеальный ключ -- ключ, имеющий четыре функции, поскольку он представляет
собой способ обозначения, принцип связи, закон эволюции и корпус
предписаний. Иными словами, взгляд, обозревающий страдающее тело, достигает
истины, которой взыскует лишь проходя через догматический момент
имени, в котором собирается двойная истина:
скрытая, но уже представленная истина болезни, и ясно выводимая истина
исхода и средств. Но это все же не взгляд сам по себе, обладающий
возможностью анализа и синтеза, но истина дискурсивного знания, приходящая
извне как награда бдительному взгляду школьника. В этом клиническом методе,
где плотность видимого не скрывает ничего, кроме настоятельной и лаконичной
истины, которая называет, речь идет не об обследовании, а о
расшифровке.
4. В этих условиях понятно, что клиника располагает лишь одним
направлением: тем, что идет сверху вниз, от установившегося знания к
невежеству. В XVIII веке не существует иной клиники, кроме педагогической, к
тому же в ограниченной фор-
_____________
1 Ibid,p. 124. 102
ме, поскольку не допускалось, что врач сам по себе мог бы в каждый
момент читать бы эту истину, которую природа разместила в болезни. Клиника,
в прямом смысле слова, касается лишь этого правила, которое дается учителем
своим ученикам. Сама по себя она является не опытом, но его конденсатом для
использования предшествующего опыта другими. "Профессор отмечает своим
ученикам порядок, в котором объекты должны рассматриваться, чтобы быть лучше
увиденными и лучше запечатлеться в памяти, и сокращает для них их работу. Он
заставляет их использовать свой собственный опыт"1. Никоим образом клиника
не раскроется взглядом, она лишь удваивает искусство доказывать,
показывая. Именно так Дезо понимал уроки хирургической клиники,
которые он давал в 1781 году в Отель-Дье. "На глазах слушателей он заставлял
приводить наиболее тяжело пораженных больных, квалифицировал их болезни,
анализируя характерные черты, намечал образ действий, которого необходимо
придерживаться, проводил необходимые операции, давал объяснения приемам и их
обоснованию, исследовал каждый день внезапные изменения и представлял затем
состояние органов после выздоровления... или демонстрировал на безжизненном
теле повреждения, делавшие врачебное искусство бесполезным"2.
5. Пример Дезо, тем не менее, показывает, что для того, чтобы
проявилась сущность дидактики, эта речь принималась, несмотря на все
суждения и риск случайности. В XVIII веке клиника является не структурой
медицинского опыта, но опытом, по крайней мере, в том смысле, в каком она
является испытанием: испытанием знания, которое должно подтвердить время;
испытанием предписаний, подтверждающихся или опровергаю-
___________
1 Cabanis, Observation sur les hopitaux (Paris, 1790), p. 30.
2 M. - A. Petit, Eloge de Desault, a Medicine du coeur, p. 30.
103
щихся результатом -- и все это перед спонтанным судом, образованным
студентами: существует нечто вроде поединка перед свидетелями с болезнью,
которой есть, что сказать, и которая несмотря на догматическую речь,
пытающуюся ее описать, держит свои подлинный язык за зубами. Так что урок,
данный учителем, может обернуться против него и надсмеяться над его
надменным языком -- обучение, свойственное самой природе. Кабанис так
объясняет отличие хорошего урока от плохого:
если профессор ошибается, "его ошибки быстро разоблачаются природой...
язык которой невозможно подавить или исказить. Зачастую они даже становятся
полезнее успехов и делают более устойчивыми образы, которые без этого
возможно были бы лишь мимолетными впечатлениями"1. Именно когда основное
обозначение терпит крах, и когда время делает его ничтожным, ход природы
познается сам собой: язык знания замолкает и начинает наблюдать. Честность
этого клинического испытания велика, ибо она связана со своей собственной
ставкой чем-то вроде постоянно обновляющегося договора. В Эдинбургской
клинике студенты вели историю поставленного диагноза, состояния больного при
каждом визите, принятых в течении дня лекарствах2. Тиссо, который также
рекомендовал ведение журнала, добавлял в докладе графу Фирмиану, где он
описывает идеальную клинику, что эти журналы следовало бы каждый год
публиковать3. Наконец, вскрытие в случае смерти должно давать последнее
подтверждение. Таким образом, указующая ученая и синтетическая речь
открывается полю наблюдаемых возможностей, чтобы формировать хронику
констатации.
Можно видеть: институт клиники, каким он создавался или проектировался,
был еще очень далек от уже установленных
__________
1 Cabanis, Observation sur les hopitaux, p. 30.
2 J. Ailkin Observations sur les hopitaux (1777), p. 95.
3 Tissot, ibid, и М.-А. Petit, Eloge de Desault,
цитированный выше.
104
форм знаний, чтобы обладать собственной динамикой и влечь единственно
собственной силой к общей трансформации медицинского сознания. Он не мог сам
ни открывать новых объектов, ни создавать новых концепций, ни располагать
медицинский взгляд иным образом. Он являлся толчком и организатором
некоторых форм медицинского рассуждения; он не изобретал новой совокупности
дискурсов и практик.
В XVIII веке клиника -- уже фигура куда более сложная, чем чистое и
простое знание случаев, и, между тем, она не играла специфической роли в
самом движении научного познания. Она образует маргинальную структуру,
артикулирующую больничное поле, не имея с ним общей конфигурации; она
нацеливает обучение на практику, которую скорее обобщает, чем анализирует;
она перегруппировывает весь опыт игры языкового разоблачения, который суть
лишь театральный, замедленный способ его передачи. Итак, через несколько
лет, последних лет века, клиника будет внезапно реструктурирована, будет
оторвана от теоретического контекста, где она была рождена, и получит
область применения, уже не лимитированную той, где она называет себя
знанием, но соразмерную той, где она рождается, испытывается и
свершается. Она составит единое целое с медицинским опытом, хотя для этого
нужно, чтобы она была вооружена новыми возможностями, отделена от языка,
исходя из которого ее произносят как урок, и освобождена для движения
открытия.
Глава V Урок больниц
В статье "Злоупотребление" Медицинского словаря Вик д'Азир
придает организации обучения в больничной среде значение универсального
решения проблемы медицинского образования. В этом и состоит для него
основная реформа, которую предстоит осуществить: "Болезнь и смерть дают в
больницах великие уроки. Воспользуемся ли ими? Напишем ли историю болезней,
настигающих там столь много жертв? Организуем ли кафедры клинической
медицины?"1 Итак, в короткое время эта педагогическая реформа приобретет
гораздо более широкое значение: ей представится возможность реорганизовать
все медицинское знание и внедрить в познание самой болезни неизвестные или
забытые, но более фундаментальные и решающие формы опыта: клиника и только
клиника сможет "обновить в сторону современности храмы Аполлона и
Эскулапа"2. Способ обучения и выражения становится способом понимания
и видения.
В конце XVIII века педагогика в качестве системы норм образования прямо
артикулируется как теория представления и последовательности идей. Детство и
юность вещей и людей обличены двусмысленной властью: объявить рождение
истины, но также подвергнуть испытанию отсталую человеческую истину,
очистить ее, приблизиться к ее обнаженности. Ребенок становится
непосредственным учителем взрослого в той
____________
1 Vicq d'Asyr, OEuvres (Paris, 1805), t. V, p. 64.
2 Demangeon, Du moyen de perfectionner la medecine, p.29.
106
мере, в какой истинное образование идентифицируется с самим рождением
истины. В каждом ребенке мир бесконечно повторяется, снова возвращаясь к
своим исходным формам:
он никогда не взрослеет для того, кто смотрит на него впервые.
Отрешаясь от одряхлевших уз, глаз может открываться на одном уровне с вещами
и эпохами и, будучи в здравом уме и твердой памяти, обладает умением быть
самым неумелым, ловко повторяя свое прежнее невежество. Свои предпочтения
есть у уха, у руки -- ее отпечатки и морщины; глаз, обладающий сродством со
светом, выносит лишь свое настоящее время. То, что позволяет человеку
возобновлять отношения с детством и следовать за постоянным рождением истины
-- это ясная, отчетливая, открытая наивность взгляда. Отсюда два великих
мифологических примера, в которых философия XVIII века хотела отметить свое
начало: иностранный наблюдатель в незнакомой стране и слепой от рождения,
обретший зрение. Это же описывают Песталоцци и Bildungs-Romane1 в
великой теме Детского взгляда. Рассуждение о мире идет с открытыми глазами,
открытыми в каждый момент как в первый раз.
Сразу же с наступлением термидорианской реакции пессимизм Кабаниса и
Кантена, кажется, подтверждается: повсеместно устанавливается предвиденный
грабеж . (С начала войны, в особенности с начала пробуждения масс осенью
93-го года, многие врачи ушли в армию, добровольно или будучи призванными; у
знахарей были "развязаны руки"3. Петиция,
______________
1 Роман воспитания (нем. --Примеч. перев.).
2 Cantin, Projet de reforms adresse a l'Assemblee (Paris, 1790),
p. 13.
3 Liolt, Les charlatan devoiles (Paris, an VIII), не
нумерованное предисловие.
107
адресованная 26 брюмера II года Конвенту, и инспирированная неким
Кароном из секции рыботорговцев, еще объявляла врачей, получивших
образование на Факультете, вульгарными "шарлатанами", против которых народ
хотел бы быть "защищенным"1. Но очень скоро этот страх переменил
направленность и опасность обнаружилась со стороны шарлатанов, которые не
были врачами: "Народ стал жертвой мало обученных субъектов, которые, будучи
возведенными по своему авторитету в мэтры, назначают снадобья случайно и
подвергают опасности существование тысяч граждан"2. Бедствия от такой дикой
медицины в департаменте Эр были таковы, что Директория информирует об этом
Ассамблею пятисот3, и в двух воззваниях от 13 мессидора IV года и от 24
нивоза VI года правительство требует от законодательной власти ограничить
эту гибельную свободу: "О, представительные граждане, родина требует
услышать свои материнские призывы и Директория выражает их! Это важно для
такого дела, которое требует срочности: опоздание на один день может быть
смертным приговором для многих граждан"4. Доморощенные врачи и прожженные
знахари тем опаснее, что госпитализация неимущих больных становится все
более и более затрудненной. Национализация больничного имущества доходила
иногда до конфискации наличных денег; имущество экономов (в Тулузе, Дижоне)
было просто полностью передано пансионерам, и
_________________
1 A.N. 17, А 1146, d.4 cite par A. Soboul, Les Sans-Cullotes
parisiens en I'an II (Paris, 1958), p. 494, n. 127.
2 Послание Директории Совету пятисот от 24 нивоза года V, цитируемое
Baraillon в своем отчете от 6 жерминаля года VI.
3 22 брюмера и 4 фримера года V. -- Совет пятисот -- политическая
ассамблея, созданная по Конституции III года. Совместно с Советом старейшин
образовывала Законодательное собрание (Примеч. перев.).
4 Послание от 24 нивоза года VI.
108
они не смогли им более управлять. Раненые и заболевшие военные занимают
многочисленные учреждения; муниципалитеты, которые в это время более не
располагают ресурсами для организации госпиталей, поддерживают это: в Пуатье
200 больных были выпровожены из Отель-Дье, чтобы освободить место раненым на
войне, за которых армия платила пансион1. Эта вынужденная дегоспитализация,
ставшая единственным совпадением с великими революционными мечтами, была
далека от идеи восстановления болезненных сущностей в природной истине,
которая бы их сама исправляла, ибо на деле умножала болезни и оставляла
население без защиты и помощи.
Без сомнения, в конце Термидора или в начале Директории, многие военные
медики, демобилизовавшись, обосновались в качестве городских или сельских
врачей. Но это новое медицинское внедрение было неоднородного качества.
Многие военные медики имели только образование и очень недостаточный
опыт. В год II Комитет общественного спасения попросил Комитет народного
образования подготовить проект декрета, определяющего способ
"безотлагательной подготовки военных врачей для нужд республиканских
вооруженных сил"2. Но срочность была слишком велика: принимались все
добровольцы, необходимый персонал обучался на месте, за исключением военных
медиков первого класса, которые должны были подтвердить предварительное
обучение. Все остальные были лишь знакомы с медициной, которой они обучались
благодаря поспешно передаваемому опыту. Уже в армии
____________
1 Р. Rambaud, L'assistence publique a Poitiers jusqu'a l'an V,
t. II, p. 200.
2 Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'lnstruction publique de la
Convention, t. IV, p. 878--879.
109
их упрекали за ошибки1. Практикуя в гражданской среде без
иерархизированного контроля, такие врачи допускают непростительные ошибки:
так, упоминался военный медик в Крезе, который убивал своих больных, давая
им мышьяк в качестве слабительного2. Со всех сторон требуют создания
контрольных инстанций и нового законодательства: "Сколько невежественных
убийц наводнило бы Францию, если бы вы разрешили врачам, хирургам и
фармацевтам второго и третьего класса... практиковать в соответствующих
профессиях без нового экзамена... особенно в этом обществе человекоубийц,
где всегда можно найти наиболее известных, наиболее опасных шарлатанов, тех,
за кем закон должен надзирать"3.
Против такого положения вещей органы защиты рождаются спонтанно. Одни
-- очень непрочные, народного происхождения. Если одни парижские районы,
более или менее обеспеченные, остаются верными аксиоме Монтаньяров: "чем
больше бедняков, тем больше больниц" и продолжают требовать распределения
индивидуальной помощи в пользу больных, лечащихся в домашних условиях4, то
другие, наиболее бедные -- принуждены скудостью средств и трудностями
получения ухода провозгласить создание больниц, где неимущие больные были бы
приняты, накормлены и размещены. В них надеялись вернуться к принципу
хосписов для бедных5. Подобные дома были созданы явно вне всех
правительствен-
___________
1 Babaillon, Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an
VI), p. 6, пo поводу скандала с ампутациями.
2 Ibid.
3 Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (seance du 16
vendemiaire an VI), p. 14--15.
4 Par la section des Lombards, cf. Soboul, loc. cit. p. 495.
5 Adresse de la section de 1'Homme arme des Invalides et Lepeletier a
la Convention (ibid.).
110
ных инициатив с помощью фондов и народных собраний1. После Термидора,
напротив, движение началось сверху. Просвещенные классы, кружки
интеллектуалов, вернувшись к власти, которой они наконец добились,
предполагали вернуть знанию привилегии, которые были бы в состоянии защитить
одновременно и социальный порядок, и индивидуальное существование. Во многих
крупных городах администрация, "ужаснувшись болезням, свидетелями которых
они были" и "удрученная молчанием закона , решает сама установить контроль
за теми, кто желает практиковать в медицине. Она создает комиссии,
образованные из врачей старого режима, которые должны оценивать звания,
знания и опыт новичков2. Более того, некоторые упраздненные Факультеты
продолжали полуподпольное функционирование: старые профессора собирали тех,
кто хотел обучаться и окружали себя ими во время своих визитов. Если они
были заняты на службе в больнице, то там у постели больного они давали свои
уроки и могли оценить способности своих учеников. В результате этих частных
уроков, для того чтобы одновременно дать им обоснование и отметить различия
между учениками, стали выдавать нечто вроде официальных дипломов,
удостоверяющих, что ученики стали настоящими врачами. Это происходило во
многих провинциях, особенно в умеренных: в Каене или в Дуэ.
Монпелье предоставляет, без сомнения, достаточно редкий пример
соединения этих различных подходов: в нем можно увидеть необходимость
обучения медиков для армии, и ис-
_____________
1 Хоспис для нуждающихся женщин, организованный Сектором общественного
договора.
2 Е. Pastoret, Rapport fait au пот de la Commilion d'Instruction
publique sur un mode provisoir d'examen pour les officiers de same (16
thermidor anV),p.2.
111
пользование медицинской компетенции, признанной старым режимом, и
вмешательство народных ассамблеи, в особенности их администрации, и
спонтанный вариант использования клинического опыта. Бом, бывший профессор
Университета, был назначен, по причине как своего опыта, так и
республиканских убеждений, практиковать в военном госпитале Сент-Элуа. В
этом звании он должен был выбирать кандидатов на должность военного медика,
но поскольку образование не было организовано, ученики-медики состояли при
народных обществах, которые разрешали администрации района на основании
прошения организовать клиническое обучение в больнице Сент-Элуа, поручив его
Бому. На следующий год, в 1794 году Бом публикует результаты своих
наблюдений и своего обучения: "Метод лечения болезней в соответствии с их
представлением в годовом курсе медицинского обучения"1.
Это, без сомнения, особый случай, но от этого он не становится менее
доказательным. Благодаря случайности и взаимодействию потребностей
социальных классов, институциональных структур, технических или научных
проблем, очень различающихся друг от друга, начал формироваться опыт.
Несомненно, это было ничем иным, как оживлением, в качестве единственно
возможного пути спасения, клинических традиций, выработанных XVIII веком. В
действительности это было уже нечто совсем другое. В этом автономном и
квазиподпольном движении, вызвавшем и сохранявшем его, возвращение клиники
было первой, одновременно и смешанной и фундаментальной организацией
медицинской области. Смешанной, так как больничный опыт в его ежедневной
практике соединился в ней с общей формой обучения; фундаментальной, потому
что, в отличие от
_________________
1 A. Girbal, Essai sur I'espris de la medicale de Montpellier
(Montpellier, 1858), p. 7--11.
112
клиники XVIII века, речь идет не о встрече уже заранее сформированного
опыта и невежества, требующего обучения, а о новом расположении объектов
знания, об области, где истина сама себя обучает так же, как опытный
наблюдатель обучает еще наивного подмастерья. Для того и другого есть лишь
один язык -- больница, где серия обследованных больных сама по себе является
школой. Двойное упразднение -- старых больничных структур и университетов --
позволило также осуществить непосредственное соединение обучения с
конкретной областью опыта, более того, оно упразднило догматическое
рассуждение в качестве непременного момента передачи истины. Умолкшая
университетская речь, закрытие кафедр позволили в тени несколько
слепой и, благодаря обстоятельствам, поспешной практики, сформироваться
рассуждению, правила которого были совсем новыми. Оно должно было
согласовываться с взглядом, который более не довольствовался констатацией,
но открывал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась совсем другая
клиника -- клиника скорого XIX века.
Не стоит удивляться тому, сколь внезапно в конце Конвента тема медицины
полностью связывается с клиникой, совершенно вытесняя доминировавшую вплоть
до 1793 года тему восстановления свободной медицины. По правде говоря, речь
не идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном
"реакционными"), ни о прогрессе (хотя медицина и как практика, и как наука
заняла от этого более выгодное положение). Речь идет о переструктурировании
в точном историческом контексте темы "освобожденной медицины": в свободной
области насущность истины принуждает определить свойственные ей
институциональные и научные структуры. Это происходит не только из
политического оппортунизма, но, без
113
сомнения, из неосознанной верности связям, которые никакое отклонение
элементов не может смягчить, так что тот же самый Фуркруа, в году II
выступавший против всех проектов восстановления "готических университетов и
аристократических академий"1, и предполагавший в III году, что временное
закрытие Факультетов позволит провести в них "реформы и улучшения"2,
считает, что не следовало бы, чтобы смертоносное знахарство и амбициозное
невежество расставляли со всех сторон сети для легковерного страдания"3:
все, что до сих пор приводило к ошибкам, "сама практика искусства наблюдения
у кровати больного", должно стать основной частью новой медицины.
Термидор и Директория восприняли клинику как главную тему
институциональной реорганизации медицины: это было для них средством
установить предел гибельному опыту тотальной свободы, способом придать ей
позитивный смысл, а также, в соответствии с мнением многих, найти путь для
восстановления некоторых структур старого режима.
1. Меры от 14 фримера III года
Фуркруа отвечал за представление Конвенту отчета об учреждении Школы
здоровья в Париже. Основания, которые он привел, достойны отдельного
замечания, тем более, что они будут почти дословно повторены в мотивировке
успешно принятого декрета, хотя он не один раз отклонится от буквы и
_____________
1 Fourcroy, Rapport et projet de decret sur l'enseignement libre des
sciences et des arts (an II), p. 2.
2 Fourcroy, Rapport a la Convention all nom des Comite de Salit
Public et d'Instruction publique (7 frimaire an III), p. 3.
3 Ibid, p. 3.
114
духа проекта. Речь идет прежде всего о создании, по модели центральной
Школы общественных работ, единственной для всей Франции школы, где будут
выпускать офицеров здравоохранения, необходимых для больниц, и прежде всего
для военных госпиталей: не было ли 600 медиков убито в армии менее чем за
восемнадцать месяцев? Кроме этого обоснования срочности и необходимости
установить предел преступлениям шарлатанов, следовало устранить некоторые
важные возражения против этой меры, могущей возродить старые корпорации и их
привилегии. Медицина есть практическая наука, успехи которой важны для всего
народа. Создавая школу, покровительствуют не горстке людей, но позволяют
народу через квалифицированных посредников ощутить благодеяние истины. "Это
оживление, -- говорит докладчик не без стилистических и смысловых
затруднений, -- многочисленных каналов, заставляющих циркулировать
изобретательную активность искусств и наук во всех разветвлениях социального
тела"1. Итак, то, что гарантирует столь ожидаемой медицине стать знанием,
полезным для всех граждан -- это ее непосредственная связь с природой.
Вместо того, чтобы быть, как прежде Факультет, местом эзотерического и
книжного знания, новая школа станет "храмом природы". В нем совсем не будут
учить тому, во что верили стародавние учителя, но это будет формой истины,
открытой всему, что проявляет ежедневный опыт: "Практика, манипулирование
будут соединены с теоретическими наставлениями. Ученики будут практиковаться
в химических опытах, анатомических вскрытиях, хирургических операциях,
работе с приборами, немного читать, много видеть и много делать".
Упражняться в самой практике и у постели больного -- вот
______________
1 Rapport de Fourcroy a la Conventuon, au nom des Comites de Salut
public et d'lnstruction publique (7 frimaire an III), p. 6.
115
чему будет обучать вместо бесполезной физиологии истинное искусство
врачевания "1.
Клиника, таким образом, становится основным элементом как научной
связности, так и социальной полезности и политической чистоты новой
организации медицины. Она является их истиной в условиях гарантированной
свободы. Фуркруа предлагает, чтобы в трех госпиталях (хоспис де л'Юманите,
хоспис де л'Юните и Учебный госпиталь) клиническое обучение обеспечивалось
профессорами, хорошо оплачиваемыми, чтобы они могли себя этому полностью
посвятить2. Публика будет широко допущена в новую Школу здоровья: так,
предполагалось, что все, кто практикует без достаточного образования, сами
придут пополнить свой опыт. В любом случае, в каждом районе будут выбраны
ученики, "отличающиеся хорошим поведением, чистыми нравами, любовью к
Республике и ненавистью к тиранам, достаточно развитой культурой и знанием
некоторых наук, которые послужат предварительным условием искусства
врачевания", их соберут в центральной Школе медицины, чтобы через три года
они стали офицерами здравоохранения3.
Для провинции Фуркруа предусмотрел лишь специальные школы. Депутаты Юга
препятствуют этому и требуют, что Монпелье также стал центральной школой.
Наконец, этого же потребовал для Страсбурга Эрман, тем более что декрет от
14 фримера предполагал создание трех медицинских Школ. Было предусмотрено
трехлетнее обучение. В Париже "класс начинающих" изучает в течение первого
семестра анатомию, физиологию, медицинскую химию, во втором -- медицину,
_________________
1 Ibid., p. 9.
2 Ibid., p. 10.
3 Ibid., р. 12--13.
116
ботанику, физику. В течение всего года ученики должны будут часто
посещать больницы "чтобы приобрести там привычку к наблюдению за больными и
научиться общим принципам ухода за ними"1. В "классе начинающих" сначала
изучалась анатомия, физиология, химия, фармация, оперативная медицина, затем
медицинские предметы, внутренняя и внешняя патология. В течение этого
второго года студенты "могут быть использованы для ухода за больными".
Наконец, в течение последнего года повторялись предшествующие курсы, и,
используя уже полученный больничный опыт, начинается клиника в собственном
смысле слова. Ученики, распределенные по трем больницам, где они оставались
в течение четырех месяцев, затем будут меняться. Клиника включает две части:
"У постели каждого больного профессор будет останавливаться на время,
необходимое, чтобы его хорошо расспросить, надлежащим образом осмотреть. Он
обратит внимание учеников на диагностические знаки и важные симптомы
болезни", затем в аудитории профессор напомнит общую историю болезней,
увиденных в больничных палатах, укажет на их причины, "известные, возможные
и скрытые", сформулирует прогноз, определит "витальные", "лечебные" или
"паллиативные" назначения2.
Эту реформу характеризует то, что новое уравновешивание медицины вокруг
клиники коррелирует в ней с теоретически расширенным обучением. В тот
момент, когда формируется практический опыт, приобретенный путем
исследования самого больного, необходимо связать частное знание с общей
системой знаний. Два первых принципа, с помощью которых новая
___________
1 Plan general de I'enseignement dans l'Ecole de Sante de Paris
(Paris, an III), p. 39. 2 Ibid., p. 39.
117
парижская Школа истолковывает декреты от 14 фримера, провозглашают, что
она должна обучать "животной экономии, начиная с элементарной структуры
неодушевленных тел вплоть до наиболее сложных феноменов организмов и их
взаимодействия" и постараться показать, в каких отношениях находятся простые
живые существа со всеми сложными1. С другой стороны, это расширение приводит
медицину в соприкосновение со всей серией проблем и практических требований.
Освещая единство человеческого существа материальными условиями
существования, она покажет как "можно сохранить надолго существование,
настолько свободное от болезни, что позволяет человеку поверить в него"; она
продемонстрирует "точку соприкосновения, из которой искусство врачевания
снова возвращается в гражданские отношения"2. Клиническая медицина, таким
образом -- это не медицина, обращенная к первому уровню эмпиризма и
старающаяся с помощью методического скептицизма свести все свои знания, свою
педагогику к единственной констатации видимого. Медицина в это первое время
не называла себя клиникой без определения себя одновременно как
множественного знания о природе и познании человека в обществе.
2. Реформы и дискуссии V и VI года
Меры, принятые 14 фримера, были далеки от решения всех поставленных
проблем. Открывая Школы здоровья для публики, предполагалось привлечь туда
достаточно образованных офицеров здравоохранения и уничтожить, благодаря
эффекту свободной конкуренции, знахарей и врачей-самоучек. Не уда-
______________
1 Ibid..p.l.
2 Ibid.. p. 1--2.
118
лось ничего: слишком малое число Школ, отсутствие экзаменов
(исключением были ученики-стипендиаты) воспрепятствовали формированию
квалифицированных медицинских кадров;
четыре раза -- 13 мессидора года IV, 22 брюмера и 4 фримера года V и 24
нивоза года VI -- Директория была вынуждена напоминать Собранию о
разрушениях, вызванных свободной медицинской практикой, плохим образованием
практических врачей, отсутствием эффективного законодательства. Итак, нужно
было разом найти систему контроля по отношению к врачам, появившимся после
Революции, усилить строгость и влияние новых Школ, расширить набор в них.
С другой стороны, образование, даваемое Школами, само по себе являлось
поводом для критики. Программа в ее предельной широте была претенциозна,
хотя обучение длилось, как и при старом режиме, лишь три года: "Кто слишком
много требует, не получает ничего"1. Между разнообразными курсами не было
никакой связи: так в парижской Школе, с одной стороны, изучали клиническую
медицину симптомов и знаков, тогда как Дубле в курсе внутренней патологии
преподавал более традиционную типологическую медицину (наиболее общие
причины, затем "общие феномены, природа и характер каждого класса болезней и
их основные группы"; он повторял "все то же самое обсуждение видов и
типов")2. Что касается клиники, она не обладала, без сомнения, созидательной
ценностью, которую ожидали: слишком много студентов, а также слишком много
больных. "Быстро передвигаясь по залу, произносили в конце этой пробежки два
слова, удаляясь затем с поспешностью -- и это то, что называется обучением
клинике
_____________
1 Baraillon, Rapports au Conceil des Cinq-Cents (6 germinal an
VI), p. 2. 2 Plan general de 1'enseignement dans l'Ecole de Sante de
Paris (Paris, an III), p. 31.
119
внутренних болезней. В больших больницах обычно наблюдали много
больных, но слишком мало болезней"1.
Наконец, сопровождаясь всеми этими сетованиями и увеличивая число
недовольных, с большими усилиями была восстановлена медицинская профессия,
определяемая компетентностью и защищенная законом. Медицинские общества,
исчезнувшие вместе с Университетом в августе 1792 года, были восстановлены
вскоре после закона от 14 фримера. Сначала это было Общество здоровья,
основанное 2 жерминаля IV года Деженеттом, Лафиссом, Бернаром Пеллетье и
Лавейлем. В принципе, оно предполагало быть лишь органом свободной и
нейтральной информации: быстрая передача наблюдений и опыта, знание,
способствующее развитию всех, кто занимается искусством врачевания -- нечто
вроде большой клиники в масштабе нации, где будут стоять лишь вопросы
наблюдения и практики:
"медицина" провозглашает первый проспект общества, "основанного на
правилах, единственным основанием которых может быть опыт. Чтобы собрать их,
необходимо содействие наблюдателей. Так, многие области медицины зачахли
после разрушения научных обществ. Но они окрепнут и вновь расцветут под
сенью законного правительства, которое может лишь с удовлетворением взирать,
как образуются общества наблюдателей-практиков"2. В этом духе Общество,
убежденное, "что полная изоляция кого-либо противоречит интересам
человечества"3 публикует Периодический сборник, вскоре дублированный
другим, посвященным зарубежной ме-
___________
1 Мнение de J.-Fr. Baraillon, seance de 1'Assemblee des
Cinq-Sents (17 germinal an VI), p. 4.
2 Проспект, сопровождавший первый выпуск Recueil periodique de la
Societe de Sante de Paris.
3 Recueil periodique, I, p. 3.
120
дицинской литературе. Но очень скоро этот источник универсальной
информации объявил о том, что и было без сомнения его истинной заботой:
снова объединить тех врачей, чья компетенция была подтверждена обычным
обучением и бороться за то, чтобы снова были определены границы свободной
медицинской практики, "чтобы не было позволительным скрыть в истории
воспоминания о тех губительных моментах, когда нечестивая и варварская рука
разбила во Франции алтари, посвященные культу медицины. Они исчезли, эти
сословия, о древней славе которых свидетельствовали долгие успехи"1.
Движение, имевшее в большей степени значение отбора, нежели информирования,
охватывает провинцию: Общества создаются в Лионе, Нанси, Брюсселе, Бордо,
Гренобле. В том же году, 5 мессидора, другое Общество проводит свое
учредительное собрание в Париже с участием Алибера, Биша, Бретонно,
Кабаниса, Деженетта, Дюпюитрена, Фуркруа, Ларрея и Пинеля. Лучше, чем
Общества здоровья, оно представляет проявления новой медицины: нужно закрыть
двери в храм для тех, кто вошел туда незаслуженно, воспользовавшись тем, что
"с первым сигналом Революции святилище медицины, как Храм Януса2, открылось
нараспашку, и толпа ворвалась в него"3. Но столь же важно реформировать
метод обучения, который применялся в школах в году III: скороспелое и
разношерстное образование, не позволявшее врачу овладеть никаким методом
точного наблюдения и диагностики, где нужно "заменить на философское,
рациональное методическое рассуждение случайный и лег-
____________
1 Recueil periodique. II, р. 234.
2 Храм Януса открывался во время воины и должен был быть закрытым в
мирное время (Примеч. перев.).
3 Memoires de la Societe medicate d'emulation, t.1, (an V), p.
II.
121
комысленный путь иррефлексии"1. Перед общественным мнением, независимо
от Директории и Собрания и не без их молчаливого одобрения, при постоянной
поддержке представителей просвещенной буржуазии и близких к правительству
идеологов2, эти общества начинают вести беспрерывную кампанию. И в этом
движении идея клиники быстро приобретает значение, столь отличное от того,
что было введено законодательством от III года.
Статья 356 Конституции Директории гласила, что "закон надзирает за
профессиями, связанными со здоровьем граждан". Именно благодаря этой статье,
которая, казалось бы, обещала контроль, границы и гарантии, и была
развернута вся полемика. Невозможно раскрыть все ее детали; скажем лишь, что
существо спора было связано с моментом знания: то ли было необходимо сначала
реорганизовать обучение, установив затем условия медицинской практики, то
ли, напротив, провести сначала чистку медицинского сословия, определить
стандарты практики, а затем зафиксировать курс обязательного обучения. Между
этими двумя положениями было очевидное политическое расхождение: те, кто был
наименее далек от принятой традиции, как, например. Дону, Приор из Кот д'0р,
хотели реинтегрировать офицеров здравоохранения и всех вольных стрелков от
медицины благодаря максимально открытому образованию; другие же,
группировавшиеся вокруг Кабаниса и Пасторе, желали бы ускорить воссоздание
закрытого медицинского сословия. В начале Директории первые были в большем
почете.
Первый план реформы был сформулирован Дону, одним из авторов
Конституции III года, снискавшим в Конвенте симпа-
_____________
1 Ibid.. p. IV.
2 Начиная с марта 1798 Кабанис заседает в Собрании пятисот, в качестве
"Института".
122
тию Жирондистов. Он не хочет менять по существу декреты Фримера, но
желает, чтобы были организованы "дополнительные курсы по медицине" в 23
провинциальных больницах1: там практические врачи смогли бы
усовершенствовать свои знания и было бы возможным потребовать у местных
авторитетов доказательств способности к занятиям медициной. "Вы не будете
назначать глав профессиональных гильдий, но вы потребуете доказательств
умения; можно будет стать врачом, не посещая какой-либо школы, но вы
потребуете торжественного поручательства за знания каждого кандидата -- и вы
примирите таким образом права личности на свободу с безопасностью
общества"2. Здесь еще яснее, чем раньше, клиника появляется в качестве
конкретного решения проблемы врачебного образования и определения
медицинской компетенции.
Проект Дону в своей реформаторской умеренности и верности принципам III
года единодушно раскритикован: "Настоящее организованное убийство" --
говорит Барайон3. Несколькими неделями позже Комиссия народного образования
представляет другой доклад, на этот раз принадлежащий Кале. Скрытый смысл
его проекта, содержащего протест против различия, которое сохранялось для
городских врачей, хирургов, "делавших все, что требуется в деревнях", и
аптекарей, посвящавшихся в профессию с детства, состоял в том, чтобы
заставить принять восстановление профессионального медицинского сословия4.
____________
1 P.-C.-F. Dannou, Rapport a I 'Assemblee des Cinq-Cents sur
l'Organisation des ecoles speciales (25 floreal an V), p. 26. 2
Ibid.
3 Baraillon, Rapport au Conceit des Anciens (6 germinal an VI),
p. 2. 4 Rapport de J. -M. Cales sur les Ecoles speciales de Sante (12
prairial an V),
p. 11.
123
Необходимо, чтобы пять школ, которые будут основаны в Париже, Монпелье,
Нанси, Брюсселе и Анжере, были общими для врачей, хирургов и аптекарей.
Обучение будет подтверждаться шестью экзаменами, на которых ученики
представят свои успехи (чтобы стать хирургом, достаточно будет трех
экзаменов). Наконец, в каждом департаменте жюри по здравоохранению,
выбранное среди врачей и фармацевтов, "будет консультировать по всем
проблемам, связанным с искусством врачевания и общественным
здравоохранением"1. Под предлогом более рационального обучения, даваемого
более многочисленными Факультетами и единообразно распределяемого среди тех,
кто занимается общественным здоровьем, проект Кале в качестве основной цели
имел восстановление, с помощью системы обучения и нормированных экзаменов,
сословия врачей.
В свою очередь, проект Кале, поддерживаемый такими врачами, как
Барайон, яростно атакуется со стороны школы Монпелье, объявляющей
достаточными меры, принятые Конвентом на самом Собрании всеми теми, кто
остался верен духу III года. Дело затягивается. Используя волну арестов
контрреволюционеров от 18 фруктидора. Приор из Кот д'0ра, бывший член
Комитета общественного спасения, добивается отзыва проекта Кале из Комиссии
народного просвещения. Он упрекает его в ничтожности места, которое получает
в нем клиника, и возвращении к педагогике старых Факультетов: "недостаточно,
чтобы ученик слушал и читал, нужно, чтобы он еще и видел, чтобы трогал и, в
особенности, упражнялся в действиях, приобретая к ним привычку"2. Благодаря
этой аргументации. Приор по-
___________
1 Ibid., articles 43-46.
2 Motion d'ordre de С. A.Prieur relative au projet sur les Ecoles de
Sante (seance des Cinque Cents du 12 brumaire an V), p. 4.
124
лучает двойное тактическое преимущество: он валидизирует таким образом
на научном уровне опыт, приобретенный теми, кто, начиная с 1792 года, стал в
большей или меньшей степени врачом-самоучкой; с другой стороны сам,
подчеркивая, насколько клиническое образование дорогостояще, склоняется к
тому, чтобы поддержать лишь Школу в Париже, вместо того, чтобы увеличивать
их количество, принося в жертву качество. Это был просто возврат к тому, что
составляло проект Фуркруа в его первой редакции. Но тем временем Пасторе,
накануне переворота, который вскоре произойдет (после чего, объявив одним из
руководителей роялистского заговора, его отправят в ссылку), заставил Совет
пятисот принять декрет по поводу медицинской практики. Жюри, состоящее из
двух врачей, двух хирургов и одного фармацевта при трех Школах здоровья,
должно было контролировать тех, кто хотел бы практиковать по их ведомству;
более того, "все те, кто в настоящий момент практикует искусство врачевания,
не будучи законно посвященным в это в формах, предписанных старыми законами,
обязан предстать перед жюри в течение трех месяцев"1. Все медицинские
нововведения последних пяти лет должны быть подвергнуты, таким образом,
ревизии, причем последняя происходит с помощью жюри, образованного старой
Школой. Врачи начинают снова контролировать пополнение своих рядов; они
восстанавливаются в качестве сословия, способного определить критерии своей
компетенции.
Принцип согласован, но малое количество Школ здоровья делает трудным
его применение. Требуя, чтобы их еще уменьшили, Приор предполагает, что это
сделает применение декрета
__________
1 Rapport fait par Pastret sur un mode provisoire d'examen pour les
officiers de Sante (16 thermidor an V), p. 5.
125
Пасторе невозможным. В любом случае, этот декрет оставался мертвой
буквой и прошло едва ли четыре месяца после того, как он был принят, когда
Директория была вынуждена снова привлечь внимание законодателей к опасности,
к которой может привести граждан неконтролируемая медицина: "Неоспоримый
закон требует длительного обучения, экзамена, строгого жюри для того, кто
претендует на одну из профессий, относящихся к искусству врачевания; наука и
умение должны приветствоваться, но неумение и неблагоразумие продолжаются;
публичные наказания устрашают корыстолюбие и обуздывают преступления,
имеющие известное сходство с убийством"1. 17 вентоза VI года Вите вновь
ставит на обсуждение Совета пятисот основные направления проекта Кале: пять
медицинских школ; в каждом департаменте совет по здравоохранению,
занимающийся эпидемиями и "средствами сохранения здоровья обитателей и
принимающий участие в выборах профессоров; серия из четырех экзаменов,
проходящих в фиксированную дату". Единственная реальная новация -- это
создание клинического испытания: "Кандидат во врачи излагает у постели
больного характер данного вида болезни и ее лечение". Таким образом, впервые
в рамках институционального единства оказываются объединенными критерии
теоретического и практического знания, которые могут быть связаны лишь в
опыте и навыке. Проект Вите не допускает интеграции или успешной ассимиляции
официальной медициной опыта самодеятельных врачей, практиковавших с 1793
года, но он признает ценность практики, полученной в больницах. Это не
признание медицины "самоучек", но признание ценности опыта, как такового,
для медицины.
__________________
1 Message du Directiore a I'Asemblee des Cinq-Cents (24 nivose an VI).
126
План Кале в году V казался слишком строгим, план Вите, поддержанный, в
свою очередь. Кале и Барайоном, породил такую же оппозицию. Он с ясностью
показал, что никакая реформа образования невозможна, пока не будет решена
проблема, которую она заслоняет: проблема медицинской практики. После
отклонения проекта Кале, Барайон предлагает Совету пятисот резолюцию,
которая проясняет то, что составляло его скрытый смысл: никто не сможет
практиковать в искусстве врачевания, не имея звания, присвоенного либо
новыми Школами, либо прежними Факультетами1. Порше на Совете старейшин
поддерживает этот же тезис2. Именно в таком политическом и концептуальном
тупике находилась эта проблема. По крайней мере все эти дискуссии позволили
осветить то, что было на самом деле проблематичным: не просто количество
Школ здоровья или их программа, но сам смысл медицинской профессии и
привилегированный характер определяемого ею опыта.
3. Вмешательство Кабаниса и реорганизация от IX года
В хронологическом порядке Кабанис предложил свой проект по поводу
медицинской полиции в промежутке между проектом Барайона и дискуссией
Вандемьера со старейшинами от 4 мессидора VI года. На самом деле, этот текст
принадлежал уже другой эпохе. Он отмечает момент, когда Идеология начинает
занимать активное и зачастую определяющее место в политическом и социальном
переустройстве. В этой мере текст
___________
1 Baraillon, Rapport a I 'Assamblee des Cinq-Cents sur la partie de
la police qui tient a la medecine (6 germinal an VI).
2 Porcher, Opinion sur le mode provisoire d'examen pour les officier
de Sante (Assemblee des Anciens) (16 vendemiaire an VI).
127
Кабаниса по поводу медицинской полиции по своему духу ближе к реформам
Консулата и современной ему полемике. Если он хочет определить условия
практического решения, то пытается, главным образом, дать в основных чертах
теорию медицинской профессии.
Непосредственно и на практическом уровне Кабанис определяет судьбу двух
проблем: проблему офицеров здравоохранения и проблему экзаменов.
Старшие офицеры здравоохранения могут быть допущены к практике без
новых формальностей; другие, напротив, должны сдать специально
предназначенный для них экзамен. Он ограничится "фундаментальными знаниями
искусства врачевания и, в особенности, тем, что касается его практического
применения". Что касается обычного медицинского обучения, оно должно быть
санкционировано экзаменом, состоящим из письменного, устного испытания и
"упражнений по анатомии, хирургии и клинической медицине как внутренних, так
и внешних болезней". Однажды установленные критерии компетенции позволят
выбрать тех, кому можно безопасно доверить жизнь людей. Медицина в таком
случае станет закрытой профессией: "Все лица, которые будут практиковать в
медицине, не сдав экзаменов или не представ перед
специальным жюри, будут оштрафованы, и в случае повторения -- помещены
в тюрьму"1 .
Суть текста касается того, что есть по своей природе медицинская
профессия. Проблема заключается в том, чтобы определить ее как закрытую
область и сохранить без восстановления корпоративных структур старого режима
и не в формах государственного контроля, напоминающего период Конвента.
____________
1 Cabanis, Rapport du Conseil des Cinq-Cents sur un mode provisoire
de police medicale (4 messidor an VI), p. 12--18.
128
Кабанис различает в предпринимательстве, понимаемом в широком смысле
слова, две категории объектов. Некоторые имеют такую природу, что
потребители сами судят об их полезности, то есть общественного сознания
достаточно для определения их ценности. Последняя же, фиксированная во
мнении, является внешней по отношению к объекту: она не содержит тайн,
ошибок, возможных мистификаций, так как коренится в согласии. Мысль
фиксировать ценность с помощью декрета имеет не больше смысла, чем желание
навязать ей внешнюю истину, настоящая цена может быть лишь свободной ценой:
"В социально хорошо урегулированном государстве свобода предпринимательства
не должна встречать никаких преград, она должна быть полной, неограниченной,
и, так как развитие предпринимательства может стать полезным для того, кто
им занимается, лишь в той мере, в какой оно само по себе является полезным
для публики, из этого следует, что общий интерес здесь в подлинном смысле
слова смешивается с частным интересом".
Но существуют такие области предпринимательства, объект которых и его
ценность не зависят от коллективной оценки. Либо эти объекты относятся к
тем, что служат фиксации рыночной стоимости других объектов (например,
драгоценные металлы), либо речь идет о человеческой индивидуальности:
здесь все ошибки становятся роковыми. Так ценность объекта
предпринимательства не может быть зафиксирована консенсусом, когда он
основан на рыночных критериях, или когда его существование касается
кого-либо из членов консенсуса. В этих двух случаях объект
предпринимательства имеет непосредственно невидимую истинную ценность: она
зависит и от ошибки, и от обмана, следовательно, ее нужно измерять. Но как
дать компетентной публике инструмент измерения, который содержал
129
бы точную компетенцию? Необходимо, чтобы она делегировала государству
контроль не за каждым произведенным объектом (что будет противоречить
принципу свободной экономики), но за самим производителем; нужно проверять
его способности, его моральные ценности и время от времени "истинную
ценность и качество объектов, которые он продает". Необходимо таким же
образом надзирать за врачами, как за золотых дел мастерами, то есть как за
участниками вторичного производства, которые не производят ценности, но
лечат тех, кто их производит или измеряет: "Вот почему особенно врачи,
хирурги, фармацевты должны быть весьма тщательно проверены равно в отношении
их знаний, способностей, моральных привычек. Это не есть стеснение
предпринимательства и ни в коем случае не покушение на свободу индивида"1.
Предложение Кабаниса не было принято. Однако оно намечало в основных
направлениях решение, которое будет вскоре принято, предписывающее медицине
статус свободной и пользующейся покровительством профессии, которую она
сохраняла вплоть до XX века. Закон от 19 вентоза XI года по поводу
медицинской практики сходен с идеями Кабаниса и, в более общем виде, -- с
идеями Идеологов. Он предусматривает иерархию двух уровней в медицинском
сословии: степени доктора медицины и хирургии, присвоенной одной из шести
Школ, и степени офицера здравоохранения, которой удостаивались те, кого
Кабанис предлагал объединить в качестве временной категории. После четырех
экзаменов (анатомия и физиология, патология и нозография, медицинское дело,
гигиена и судебная медицина) доктора будут проходить испытание по клинике
внутренних или внешних болезней в зависимости от того,
_____________
1 Ibid.,р.6--7. 130
кем они хотели бы быть: врачами или хирургами. Для офицеров
здравоохранения, которые обеспечивали "самое обычное лечение", требовалось
только трехлетнее обучение в Школе, к тому же и это не было необходимым --
им было достаточно подтвердить пять лет практики в гражданском или военном
госпитале, или шесть лет в качестве ученика или помощника врача. Они будут
экзаменоваться жюри департамента. Все лица, не принадлежащие к этим двум
категориям, в случае занятий медицинской практикой подвергнутся наказанию от
штрафа до тюрьмы.
Все это движение идей, проектов и мер, развернувшееся в период от VI до
XI года, приводит к окончательному решению проблемы.
1. Чтобы установить закрытый характер медицинской профессии, стараются
не заимствовать старую корпоративную модель, и, с другой стороны, избежать
контроля, который противоречил бы экономическому либерализму, над
медицинскими актами как таковыми. Принцип отбора и контроль за ним
устанавливается над самим понятием компетенции, то есть над совокупностью
виртуальностей, которые характеризуют саму личность врача: знание, опыт и
эта "признанная порядочность", о которой говорит Кабанис1. Медицинский акт
должен оцениваться по тому, кто его выполняет, его истинная ценность есть
функция социально признанного качества его исполнителя. Так внутри
экономического либерализма, явно вдохновленного Адамом Смитом, определяется
профессия, одновременно и "свободная" и закрытая.
______________
1 Cabanis, ibid.
131
2. В определение пригодности теперь вводится различие уровней: с одной
стороны -- "доктора", с другой -- "офицеры здравоохранения". В этом
завуалированном и вновь возвращенном разграничении обнаруживается древнее
различие между врачами и хирургами, между интернистами и экстернистами,
теми, кто знает, и теми, кто видит. Речь более не идет о различии в объекте,
или способе его проявления, но о различии уровня опыта субъекта, который
знает. Без сомнения, между врачами и хирургами уже существовала
институционально маркированная иерархия, но она проистекала из первичного
различия в объективном поле их активности. Теперь она сместилась к
качественному показателю этой активности.
3. Это разграничение имеет объективный коррелят: офицеры
здравоохранения будут лечить "людей предприимчивых и активных"1. В XVIII
веке допускалось, что простые люди, особенно в деревне, ведущие жизнь более
естественную, моральную и здоровую, страдают в основном от внешних болезней,
требующих хирурга. Начиная с года XI, это разделение более очевидно
становится социальным: чтобы лечить народ, часто поражаемый "примитивными
несчастными случаями" и "простыми недомоганиями", не требуется быть "ученым
и углубленным в теорию" -- для этого достаточно офицера здравоохранения с
его опытом. "История искусства, как и история человечества, доказывает, что
природа вещей, как и порядок цивилизованного общества, настоятельно требует
этого различения"2. Согласно идеальному порядку экономического либерализма,
пирамида качества соотносится с расположением социальных слоев.
_____________
1 Cite sous reference par J.-C.-F. Caron, Reflexions sur I'exercice
de la medecine (Paris, an XII).
2 Fourcroy, Discours prononce au corps legislatifle 19 ventose
XI, p. 3.
132
4. На чем основывается различие между теми, кто практикует искусство
врачевания? Сущность образования офицера здравоохранения -- годы
практики, число которых можно увеличить до шести. Врач дополняет
полученное им теоретическое образование клиническим опытом. Именно это
различие между практикой и клиникой составляет самую новую часть
законодательства от XI года. Практика, требуемая от офицера здравоохранения,
есть контролируемое знахарство:
уметь после того, как увидишь. Опыт интегрируется на уровне восприятия,
памяти и повторения, то есть на уровне примера. В клинике речь идет о
структуре куда более тонкой и сложной, где интеграция осуществляется во
взгляде, являющемся в то же время знанием; это совершенно новое кодирование
поля вступающих в игру объектов. Практику для фельдшеров -- откроют,
но для врачей посвящение в клинику -- предназначат.
Это новое определение клиники было связано с реорганизацией больничной
сферы. В своем начале Термидор и Директория возвращаются к либеральным
принципам Законодательного собрания. Декруа 11 термидора III года
придерживается их в декрете о национализации, оставляя помощь единственно в
ведении государства, тогда как ее следовало бы поместить "под защиту общего
сострадания и опеку зажиточных людей"1. С плевиоза до жерминаля IV года
правительство отправляет администрациям на местах серию циркуляров,
воспроизводивших по сути моральную и экономическую критику, обращенную
незадолго до Революции, или в самом ее начале против принципа госпитализации
(высокая стоимость
____________
1 Cite par Imbert, Le droit hospitalier sous la Revolution et
I'Empire, p. 93, n. 94.
133
лечения в больнице, привычка к безделью у того, кто получает эту
помощь, финансовая нужда и нравственная убогость семьи, лишенной отца или
матери). Предполагалось, что будет увеличена помощь, оказываемая на дому1.
Тем временем эпоха стала уже не тон, когда верили в ее универсальную
действенность или мечтали об обществе без убежищ и больниц: нищета слишком
распространилась -- в год II в Париже было более 60 000 нищих2, и их число
лишь увеличивалось. Слишком опасались народных волнений, слишком не доверяли
политическим злоупотреблениям при распределении помощи, чтобы возложить на
нее всю систему поддержки. Для поддержки больниц, как и для привилегий
медицины, необходимо найти структуру, совместимую с принципами либерализма и
необходимостью социальной защиты, двусмысленно понимаемой как защиту
бедности богатством и защиту богатых от бедных.
Одной из последних мер термидорианского Конвента было приостановление 2
брюмера года IV закона о национализации больничного имущества. По новому
рапорту Делакруа от 12 вендемьера IV года закон от 23 мессидора II года
окончательно отменяется. Проданное имущество должно быть восполнено из
национального достояния и благодаря этому правительство освобождается от
всех обязательств. Больницам возвращается статус юридического лица, их
организация и управление ими доверяются муниципальной администрации, которая
образует исполнительную комиссию из пяти человек. Эта коммунализация больниц
освободила государство от необходимости помощи, передав узким сообществам
обязанность солидарности с бедняками. Каждая коммуна должна была отвечать за
состояние нищеты и способ, которым она оказывала ей поддержку.
____________
1 Ibid.р.КМ.п.З.
2 Cf. Soboul, Les Sans-Culottes parisiens en 1'an II (Paris, 1958).
134
Система обязательств и компенсаций между бедными и богатыми происходит
теперь не по закону государства, но по своеобразному контракту, меняющемуся
в пространстве, во времени, который, располагаясь на муниципальном уровне,
скорее принадлежал области свободного договора.
Договор такого же рода, но более странный и более скрытый, молчаливо
заключается к этому же моменту между больницей, где лечат бедняков, и
клиникой, где получают образование врачи. Еще в последние годы Революции
здесь воспроизводится, иногда буквально, то, что было сформулировано в
непосредственно предшествовавший период. Наиболее важной этической
проблемой, которую порождала идея клиники, была следующая: на каком
основании можно превратить в объект клинического изучения больного,
принужденного бедностью просить помощи в больнице? Он просит помощи,
абсолютным субъектом которой он был в той мере, в какой она могла им быть
получена. Теперь его просят стать объектом осмотра, и объектом
относительным, ибо его изучение предназначено для того, чтобы лучше узнать
других. Более того, клиника, наблюдая, изучает, и эта ее часть, связанная с
новизной, сопряжена с риском: врач в частной практике, как замечает Экин1,
должен заботиться о своей репутации, его путь будет всегда определяться не
иначе как уверенностью в безопасности. "В больнице он защищен от подобных
пут и его гений может практиковать по-новому. Не противоречит ли сущности
больничной помощи принцип: "Госпитальные больные во многих отношениях
наиболее подходят для экспериментального лечения""2?
В этом, разумеется при определенном равновесии, нет никакого ущерба ни
естественным правам страдания, ни тому, чем
____________
1 J.A.Aikin, Observation sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 104.
2 Ibid., p. 103.
135
общество обязано нищим. Больничная область двусмысленна:
теоретически свободная и открытая безразличию экспериментирования,
договорным характеристикам связи, объединяющей врача и больного, она
обрастает обязательствами и моральными преградами в силу молчаливого, но
настоятельного контракта, который связывает человека, обычно бедного, своей
универсальной формой. Даже если в больнице врач не производит, будучи
свободным от всех условностей, теоретических экспериментов, то он
производит, входя в нее, решающий моральный эксперимент, ограничивающий его
беспредельную практику закрытой системой долженствования. "Попадая в приюты,
где изнемогают, объединившись, нищета и болезнь, испытываешь мучительные
чувства. Это активное сострадание, это яростное желание принести утешение и
облегчение, это внутреннее удовольствие,
которое рождают успехи, и которое усиливает зрелище распространяемого
счастья"1.
Но смотреть, чтобы знать, показывать, чтобы учить -- не является ли это
молчаливым насилием, тем более противозаконным, ибо оно молчаливо, над
страдающим телом, жаждущим быть успокоенным, а не демонстрируемым? Может ли
боль быть спектаклем? Она может им быть, она даже должна им быть силой
неуловимого права, заключающегося в том, что никто не есть тот единственный,
и бедняк в еще меньшей степени, чем другие, кто мог бы получить что-то
иначе, чем с помощью богача. У бедняка нет какого-либо шанса найти
излечение, кроме как если другие вмешаются со своими знаниями и ресурсами,
со своей жалостью. Поскольку нет болезней, вылеченных вне общества, верно
то, что болезнь одних должна быть трансформирована в опыт для других, и что
боль таким образом получает возможность
___________
1 Menuret, Essai sur les mayens former de bons medecins (Paris
1791), p. 56--57.
136
проявления: "Страдающий человек не перестает быть гражданином...
История страданий, к которым он сводится, необходима для ему подобных,
поскольку она учит их тому, что представляют собой болезни, которые им
угрожают". Отказываясь от представления себя в качестве объекта обучения,
больной "стал бы неблагодарным, потому что он пользовался бы преимуществом,
даваемым социальностью, не платя дани благодарности"1. И, благодаря
структуре обоюдности, это показывает богатому пользу от помощи, оказываемой
бедным госпитализированным: платя за то, чтобы их лечили, на самом деле он
заплатит за то, чтобы лучше были изучены болезни, которыми он сам может быть
поражен. То, что является благотворительностью с точки зрения бедняка,
трансформируется для богатого в полезное знание: "Благотворительные дары
смягчают страдание бедняка, откуда в результате придут в просвещение для
сохранения богача. Да, благотворители, богачи, щедрые люди, этот больной,
лежащий в постели, которая создана вами, страдает в настоящий момент от
болезни, которая не замедлит атаковать вас самих. Он выздоровеет или
погибнет, но при том или ином событии его участь может просветить вашего
врача и спасти вашу жизнь"2.
Итак, вот слова договора, который заключают богатство и бедность для
организации клинического опыта. Больница здесь находит в условиях
экономической свободы возможность заинтересовать богача; клиника Определит
успешный поворот для другой договаривающейся стороны. Со стороны бедняка она
представляет собой интерес., оплату больничной госпитализации по
соглашению с богачом, интерес, который необходимо
_________________
1 Chambon de Montaux, Moyen de rendre les hopitaux utiles a la
nation (Paris, 1787), p. 171--172. 2 Du Laurens, Moyen de rendre les
hopitaux utiles el de perfectionner la
medicine (Paris, 1787), p. 12.
137
понять в его перегруженной плотности, так как речь идет о компенсации,
имеющей смысл объективного интереса для науки и жизненного
интереса для богача. Больница становится прибыльной для частной
инициативы, начиная с того момента, когда страдание приходящих в нее в
поисках успокоения обращается в спектакль. Благодаря достоинствам
клинического взгляда, помощь сводится к плате.
Эти темы, столь характерные для дореволюционной мысли и много раз
сформулированные, обретают свой смысл при либерализме Директории и получают
в это время непосредственное применение. Объясняя в году VII как
функционирует акушерская клиника в Копенгагене, Деманжон подчеркивает,
невзирая на стыдливые и целомудренные возражения, что в нее принимаются лишь
"незамужние, или объявившие себя таковыми женщины". Кажется, что ничего
нельзя представить лучше, ибо целомудрие этого класса женщин "представляется
наименее деликатным"1. Таким образом, этот класс, морально обедненный и
столь социально опасный, может послужить наибольшей пользе благородных
женщин. Мораль будет вознаграждена теми, кто над ней глумится, ибо эти
женщины "будучи не в состоянии совершать благодеяния, содействуют, по
крайней мере, созданию медицинского блага, с лихвой возвращая его своим
благодетелям"2.
Взгляд врача есть накопление, точно вписанное в товарный обмен
либерального мира...
______________
1 J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement
reuni en un seui hospice a Copenhague (Paris, an VII), p. 34--35. 2
Ibid., p. 35--36.