Глава VI Знаки и случаи
И вот очертания клинической области, лежащие вне границ любого
измерения. "Разобраться в принципах и причинах болезни, пройдя через эту
спутанность и сумерки симптомов;
познать природу, ее формы, ее сложность; различать с первого взгляда
все ее характеристики и все ее отличия; отделить от нее с помощью живого и
тонкого анализа все, что ей чуждо, предвидеть полезные и вредные события,
которые должны возникать на протяжении лечения; управлять благоприятными
моментами, которые порождает природа, чтобы найти выход;
оценить жизненную силу и активность органов, увеличивать или уменьшать,
по необходимости, их энергию; определять с точностью, когда следует
действовать, а когда стоит подождать; осторожно сделать выбор между
многочисленными методами лечения, предлагающими все выгоды и неудобства,
выбрав тот, применение которого дает максимальную скорость, наилучшее
согласие, наибольшую уверенность в успехе; использовать опыт,
воспользоваться случаем; соотнести все шансы, рассчитать все случайности;
подчинить себе больных и их болезни, утишить их страдания, успокоить их
тревоги, угадать их нужды, поддержать их капризы; бережно обращаться с их
характерами и руководить их желаниями не как жестокий тиран, царящий над
рабами, но как нежный отец, который заботится о судьбе своих детей"1.
_______________
1 C.-L. Dumas, Eloge de Henri Fouquet(Montpellier, 1807), cite
par A.Girbal, Essai sur I''esprit cllnique medical de Montpellier
(Montpellier, 1858), p. 18.
139
Смысл этого торжественного и многословного текста открывается в
сопоставлении с другим, лаконизм которого его парадоксально дополняет:
"Необходимо, насколько возможно, сделать науку очевидной"1. Сколько
возможностей, начиная с медленного просвещения невежества, всегда
осторожного прочтения сути, подсчета времени и шансов вплоть до полюбовного
господства и присвоения отеческого престижа, столько же форм, через которые
устанавливается суверенность взгляда. Взгляд, который знает, и который
решает; взгляд, который управляет.
Клиника, без сомнения, -- не первая попытка подчинить науку опыту и
суждениям взгляда. Естественная история предлагала, начиная со второй
половины XVII века, анализ и классификацию живых существ по их видимым
характеристикам. Все эти "сокровища", знание о которых аккумулировали
Античность и Средние Века, где идет речь о добродетелях растений,
возможностях животных, соответствиях и тайных симпатиях -- все это попало
после Рэя на окраину натуралистического знания. Напротив, осталось познание
"структур", то есть форм, пространственного расположения, числа и размера
элементов. Естественная история посвящает себя задаче их определения,
переложения в дискурсе, сохранения, противопоставления и комбинирования,
чтобы позволить, с одной стороны, определение соседства, сродства живых
существ (следовательно, единство творения) а с другой -- быстрое
установление любой индивидуальности (следовательно, ее единственного места в
творении).
Клиника требует от взгляда столько же, сколько натуральная история,
иногда вплоть до аналогии: видеть, выделять
_____________
1 М.-А. Petit, Discours sur la manire d'exercer la blenfaisance dans
les hepitaux (3 nov. 1797), Essai sur la medecine du caeur, p.
103.
140
черты, опознавать те из них, что идентичны и те, что различны,
перегруппировывать, классифицировать на типы или семейства.
Натуралистическая модель, которой медицина с определенной стороны была
подчинена, в XVIII веке оставалась активной. Старая мечта Буасье де Соважа
стать Линнеем болезней была еще не окончательно забыта и в XIX веке:
врачи будут долго продолжать составлять гербарии в поле патологии. Но,
кроме того, медицинский взгляд организуется по новой модели. Прежде всего,
это более не просто взгляд любого наблюдателя, но врача, институционально
поддерживаемого и узаконенного, врача, имеющего право решения и
вмешательства. Во-вторых, это взгляд, не связанный с прямой решеткой
структуры (форма, расположение, число, величина), но взгляд, который может и
должен схватывать цвета, вариации, мельчайшие аномалии, будучи всегда
настороже по отношению к отклонению. Наконец, это взгляд, который не
удовлетворится тем, что очевидно видимо, он должен позволить оценить шансы и
риск: это взгляд-калькулятор.
Без сомнения, было бы неточным видеть в клинической медицине конца
XVIII века простое возвращение к чистоте взгляда, долго отягощенного ложными
знаниями. Речь не идет также о простом перемещении взгляда, или о более
тонком применении его возможностей; речь идет о новых объектах, дающихся
медицинскому знанию по мере его модификации, и, в то же самое время, когда
познающий субъект себя реорганизует и изменяет, взгляд начинает действовать
по-новому. Итак, это не есть сначала измененная концепция болезни, а затем
способ ее опознания, и, тем более, не система описания признаков, которая
модифицируется вслед за теорией, но полная и глубокая связь болезни со
взглядом, которому она предстоит, и который ее в то же время устанавливает.
На этом уров-
141
не невозможно разделить теорию и опыт, или метод и результат;
необходимо вычитывать глубокие структуры наблюдаемого, где поле и взгляд
связаны одно с другим посредством кодов знания. В этой главе мы
рассмотрим их в двух основных формах: в лингвистической структуре знака и
стохастической форме случая.
В медицинской традиции XVIII века болезнь презентирует себя наблюдателю
в виде симптомов и знаков. Одни отличаются от других по их
семантической ценности в той же степени, как по их морфологии. Симптом --
отсюда его господствующее положение -- есть форма, в которой проявляет себя
болезнь: из всего, что видимо, он наиболее близок сущности. Он -- первая
транскрипция недоступной природы болезни. Кашель, лихорадка, боль в боку,
трудности дыхания не являются сами по себе плевритом -- последний никогда не
дан ощущению, "раскрываясь не иначе как в умозаключениях", -- но они
образуют его "основные симптомы", поскольку позволяют обозначить
патологическое состояние (в противоположность здоровью), болезненную
сущность (отличающуюся, к примеру, от пневмонии), и ближайшую причину
(серозный выпот)1. Симптомы позволяют сделать прозрачным неизменный,
немного отстраненный, видимый и невидимый лик болезни.
Знак объявляет: прогностический -- то, что вскоре произойдет;
анамнестический -- то, что произошло; диагностический -- то, что происходит
в данный момент. Между ним и болезнью лежит разрыв, который он не может
пересечь, не подчеркнув его, ибо он проявляется окольными путями и часто
неожиданно. Он не дается знанию; самое большее -- то,
______________
1 Cf. Zimmerman, Traite de l'exprience (Paris, 1774), t.1, p.
197--198.
142
что начиная с него, возможно наметить обследование. Обследование,
которое наугад перемещается в пространстве скрытого: пульс выдает невидимую
силу и ритм циркуляции. В дополнение знак обнажает время: посинение ногтей
безошибочно объявляет о смерти, или кризы 4-го дня во время желудочных
лихорадок обещают выздоровление. Пересекая невидимое, он отмечает самое
удаленное, скрытое за ним, самое позднее. В нем вопрошается об исходе, о
жизни и смерти, о времени, а не о неподвижной истине, истине данной и
скрытой, которую симптомы устанавливают в своей прозрачности феноменов.
Так XVIII век транспонировал двойную реальность болезни: природную и
драматическую; так он обосновывал истину познания и возможность практики:
счастливую и спокойную структуру, где уравновешиваются система
природа--болезнь с видимыми, погруженными в невидимое формами, и система
время--исход, которая предвосхищает невидимое благодаря ориентировке в
видимом.
Эти две системы существуют сами по себе, их различие есть факт природы,
которому медицинское восприятие подчиняется, но которое он не образует.
Формирование клинического метода связано с появлением взгляда врача в
поле знаков и симптомов. Исследование их устанавливающих прав влечет
стирание их абсолютного различия и утверждение, что впредь означающее (знак
и симптом) будет полностью прозрачно для означаемого, которое проявляется
без затемнения и остатка в самой своей реальности, и что существо
означаемого -- сердцевина болезни -- полностью исчерпывается во
вразумительном синтаксисе означаемого.
143
1. Симптомы образуют первичный неделимый слой означающего и
означаемого.
По ту сторону симптомов более не существует патологической сущности,
все в болезни есть явление ее самой. Здесь симптомы играют наивную роль
первоначальной природы: "Их набор образует то, что называется болезнью"1.
Они есть не что иное, как истина, полностью данная взгляду; их связь и их
статус не отсылают к сущности, но отмечают природную общность, которая
единственно имеет свои принципы сложения и более или менее регулярные формы
длительности: "Болезнь есть единое целое, поскольку можно определить ее
элементы; у нее есть цель, поскольку можно высчитать результат, так как она
целиком лежит в границах возникновения и окончания"2. Симптом, таким
образом, выполняет свою роль независимого указателя, будучи лишь феноменом
закона появления; он находится на одном уровне с природой.
Тем не менее, не полностью. Кое-что в непосредственности симптома
означает патологию, благодаря чему он и противостоит феномену, просто и ясно
зависящему от органической жизни: "Мы подразумеваем под феноменом любое
заметное отличие здорового тела от больного; отсюда деление на то, что
принадлежит здоровью и на то, что указывает на болезнь:
последнее легко смешивается с симптомами и чувственными проявлениями
болезни"3. С помощью этой простой оппозиции формам здоровья, симптом
оставляет свою пассивность природного феномена и становится означающим
болезни, то есть
______________
1 J.-L.-V. Brussonnet, Tableau elmentaire de la semiotique
(Montpellier, an VI), p. 60.
2 Audibert-Caille, Memoire sur l 'utilit de I 'analogie en
medecine (Montpellier, 1814), p. 60.
3 J.-L.-V. Brussonnet, toe. cit., p. 59.
144
ею самой, взятой в своей полноте, ибо болезнь есть не что иное как
коллекция симптомов. Странная двусмысленность, так как в своей означивающей
функции симптом отсылает одновременно к связи феноменов между собой, к тому,
что составляет их полноту и форму их сосуществования, и к абсолютному
различию, отделяющему здоровье от болезни. Таким образом, он означает с
помощью тавтологии полноту того, что есть, и своим возникновением --
исключение того, чего нет. Неразложимый, он является в своем существовании
чистым феноменом, единственной природой болезни, и болезнь устанавливает
единственную природу специфического феномена. Когда он является означающим
по отношению к самому себе, то таким образом дважды означивается: самим
собой и болезнью, которая, характеризуя его, противопоставляет
непатологическим феноменам. Но взятый как означаемое (самим собой или
болезнью), он не может получить смысла иначе, как в более древнем акте, не
принадлежащем его сфере, в акте, который его обобщает и изолирует. Иначе
говоря, в акте, который его заранее трансформировал в знак.
Эта сложность структуры симптома обнаруживается в любой философии
натуральных знаков; клиническая мысль лишь перемещает в более лаконичный и
зачастую более смутный словарь практики концептуальную конфигурацию,
дискурсивной формой которой Кондильяк владел совершенно свободно. Симптом в
общем равновесии клинической мысли почти играет роль языка действия: он
понимается как таковой в общем движении природы; и ее сила проявления столь
же примитивна и столь же естественно дается как "инстинкт", порождающий эту
инициальную форму языка1; он является
_____________
1 Condillac, Essai sur 1'origine des connaissances humaines (CEuvres
completes, an VI), t.I, p. 262.
145
болезнью в манифестном состоянии так же, как язык действия есть само по
себе впечатление в движении, которое его (впечатление) длит, поддерживает и
обращает во внешнюю форму того же рода, что и его внутренняя истина. Но
концептуально невозможно, чтобы этот непосредственный язык приобретал смысл
для взгляда другого без вмешательства акта, пришедшего из иного места: акта
сознания, который Кондильяк заранее приписывает двум субъектам, лишенным
речи и помысленным в их непосредственной моторике1; акта, особую и
суверенную природу которого он скрывает, помещая его в коммуникативные и
симультанные движения инстинкта2. Помещая язык действия в основу
происхождения речи, Кондильяк таинственно проскальзывает туда, отделяя от
всех конкретных фигур (синтаксис, слова и сами звуки) лингвистическую
структуру языка, свойственную каждому речевому акту субъекта. Отныне для
него возможно выявить краткость языка, поскольку он заранее вводит ее
возможность. То же самое происходит в клинике для установления связи между
этим языком действия, который и есть симптом, и недвусмысленной
лингвистической структурой знака.
2. Именно вмешательство сознания трансформирует симптом в
знак
Знаки и симптомы являются одним и тем же и говорят об одном и том же:
точнее, знак говорит то же самое, что точно является
симптомом. В материальной реальности знак идентифицируется с самим
симптомом; последний есть необходимая морфологическая поддержка знака. Итак,
"нет знаков без
________________
1 Condillac, ibid., p. 260.
2 Condillac, ibid., p. 262--263.
146
симптомов"1. Но то, что делает знак знаком принадлежит не к симптомам,
а к активности, приходящей со стороны. Хотя высказывание -- "все симптомы
суть знаки" истинно, но "не все знаки есть симптомы"2 в том смысле, что все
множество симптомов никогда не сможет исчерпать реальность знака. Как
происходит это действие, которое трансформирует симптом в означающий элемент
и точно означивает болезнь как непосредственную истину симптома?
С помощью операций, которые делают видимой совокупность поля опыта в
каждом из этих моментов и рассеивают все структуры непрозрачности:
-- операция, которая, сравнивая органы, суммирует: опухоль,
покраснение, жар, боль, биение, ощущение напряжения, становятся знаком
флегмоны, поскольку их сравнивают на одной руке и на другой, у одного
индивида и у другого3;
-- операция, заставляющая вспомнить нормальное функционирование:
холодное дыхание у субъекта есть знак исчезновения животного тепла и отсюда
-- "радикального ослабления жизненных сил или их близкого разрушения"4;
-- операция, регистрирующая частотность, одновременность или
последовательность: "Какая связь существует между обложенным языком,
дрожанием внутреннего зева и позывом к рвоте? Она неизвестна, но наблюдение
часто отмечает, что два первых феномена сопровождают это состояние, что
достаточно, чтобы впредь они стали знаками"5;
-- и наконец, операция, которая за гранью первичных признаков
обнаруживает тело и открывает на аутопсии невидимое
______________
1 A.-J. Landre-Beauvais, Semeiotique (Paris, 1813), р. 4.
2 Ibid.
3 Favart, Essai sur I'entendement medical (Paris, 1822), p.
8--9.
4 J. Landre-Beauvais, loc. cit., p. 5.
5 Ibid, p. 6.
147
видимое: так исследование трупов показало, что в случае воспалительной
пневмонии с выделением мокроты внезапно прерывающаяся боль и пульс,
становящийся мало-помалу неопределяемым, есть знаки "гепатазации" легкого.
Итак, симптом становится знаком под взглядом, чувствительным к
различиям, одновременности или последовательности и частотности. Действие
спонтанно дифференцированное, обращенное к общности и памяти и, к тому же,
исчисляющее: следовательно -- акт, соединяющий в едином движении элемент и
связь элементов. И, в глубине, оно и является ничем иным, как
кондильяковским анализом, осуществленным в медицинском восприятии. Не идет
ли речь и здесь и там просто о том, чтобы составлять и разрушать наши идеи,
для того, чтобы произвести в них различные сравнения, чтобы установить с
помощью этого связи, которые существуют между ними и новые идеи, которые они
могут породить?"1 Анализ и клинический взгляд обладают еще одной общей
чертой: составлять и разрушать, лишь освещая положение, относящееся к самому
порядку природного. Их искусство заключается в том, чтобы действовать лишь в
акте, восстанавливающем исходность: "этот анализ есть истинный секрет
открытий, потому что он заставляет нас подняться к истоку вещей"2. Для
клиники этот исток есть природный порядок симптомов, форма их
последовательности или взаимной детерминации. Между знаком и симптомом
существует решающее различие, обретающее свое значение лишь в глубине
основной идентично-
____________
1 Condillac, Essai sur I'origlne des connaissances humaines,p.
102.
2 Condillac, ibid.
148
сти: знак -- это и есть симптом, но в его исходной истине. Наконец на
горизонте клинического опыта обрисовывается возможность исчерпывающего
прочтения без неясности и остатка: для врача, знания которого будут отвечать
"наивысшему уровню совершенства, все симптомы могли бы стать знаками"1. Все
патологические проявления заговорили бы языком ясным и упорядоченным. Была
бы освоена наконец эта ясная и совершенная форма научного познания, о
которой говорит Кондильяк, форма, которая и есть "совершенный язык".
3. Сущность болезни полностью выразима в своей истине
"Внешние знаки принимают состояние пульса, жара, дыхания, функции
суждения, искажения черт лица, нервного или спазматического возбуждения,
нарушения природных потребностей, образуя с помощью различных сочетаний
изолированные таблицы, более или менее отчетливые, или ясно выраженные...
Болезнь должна рассматриваться как совершенно неделимый, от начала до конца
упорядоченный ансамбль характерных симптомов и последовательных периодов"2.
Речь идет более не о том, для чего изучать болезнь, а о
восстановлении на речевом уровне истории, которая полностью покрывает бытие.
Исчерпывающему присутствию болезни в ее симптомах соответствует
беспрепятственная прозрачность патологической сущности синтаксису
дескриптивного языка: фундаментальный изоморфизм структуры болезни --
вербальной
__________________
1 Demorcy-Delettre, Essai sur l'analyse applique au perfectionnement
de la medicine (Paris, 1810), p. 102.
2 Ph. Pinel, La medecine clinique (Paris, 1815), introd. p. VII.
149
форме, которая его очерчивает. Дескриптивный акт есть по полному праву
захват бытия, и, напротив, бытие не позволяет увидеть себя в
симптоматических и, следовательно, существенных проявлениях без
представления себя овладению языком, являющимся самой речью вещей. В
типологической медицине природа болезни и ее описание не могут соотноситься
без промежуточного момента, являющегося со своими двумя размерностями
"таблицей". В клинике быть виденным и быть высказанным
сообщаются сразу в явной истине болезни, именно здесь заключено все
бытие. Болезнь существует лишь в элементе видимого и, следовательно,
излагаемого.
Клиника вводит в обращение фундаментальную для Кондильяка связь
перцептивного акта с элементом языка. Описания клинициста, как и Анализ
философа, высказывают то, что дано через естественную связь между действием
сознания и языка. И в этом действии объявляется порядок природных
последовательностей; синтаксис языка, далекий от того, чтобы искажать
логическую настоятельность времени, воссоздает их в своей исходной
артикулированности: "Анализировать -- есть не что иное, как наблюдать в
последовательном порядке качества объекта до тех пор, пока они не будут даны
в сознании в симультанном порядке, в котором они существуют... Но вот что
это за порядок? Природа указывает его сама; он тот же самый, в котором она
предъявляет объекты"1. Порядок истины производит с порядком языка лишь одно
действие, поскольку и один, и другой восстанавливают в своей необходимой и
высказываемой, т.е. дискурсивной форме время. История
болезней, которой Соваж придавал неопределенно пространственный смысл,
приобретает теперь хронологическую раз-
_____________
1 Condillac cite par Ph. Pinel, Nosographie philosophique
(Paris, an VI), introd. p. XI.
150
мерность. Течение времени занимает в структуре нового знания
роль, выполнявшуюся в типологической медицине плоским пространством
нозологической таблицы.
Оппозиция между природой и временем, между тем, что проявляется и тем,
что объявляет, исчезла; исчезло также разделение между сущностью болезни, ее
симптомами и знаками;
исчезли, наконец, зазор и дистанция, с помощью которых болезнь себя
проявляет как бы находясь в глубине, с помощью которых она себя обнаруживает
издалека и в непостоянстве. Болезнь ускользает из этой вращающейся структуры
видимого, делающей ее невидимой, и невидимого, которое заставляет ее
увидеть, чтобы рассеяться в видимом множестве симптомов, растворяющих ее
смысл без остатка. Медицинское поле не будет более знать этих немых типов,
заданных и скрытых;
оно откроется чему-то, что всегда говорит на языке взаимодействующем в
своем существовании и смысле со взглядом, который его дешифрует -- языке
неразделимо читаемом и читающем.
Изоморфный Идеологии клинический опыт представляет взгляду область
непосредственного применения. Не то, чтобы следуя по пути, намеченному
Кондильяком, медицина наконец-то вернулась к эмпирическому уважению к
наблюдаемому, но в Клинике, как и в Анализе, каркас реального намечался по
модели языка. Взгляд клинициста и размышление философа обладают аналогичным
свойством, потому что оба допускают идентичную структуру объективности, где
полнота бытия исчерпывается в проявлениях, которые и есть его
означаемое-означающее, где видимое и проявляющееся сходится в идентичности,
по крайней мере -- виртуальной; где воспринятое и воспринимаемое могут быть
полностью восстановлены в языке, строгая форма которого выражает их
происхождение. Дис-
151
курсивное и обдуманное восприятие врача и дискурсивное размышление
философа о восприятии сойдутся в точном взаимном наложении, поскольку мир
для них есть аналог языка.
Медицина -- не надежное знание: это старая тема, к которой XVIII век
был особенно чувствителен. В этой теме он снова находит, обостренную к тому
же недавней историей, традиционную оппозицию искусства медицины и знания
неодушевленных предметов: "Наука о человеке занимается слишком сложным
объектом, она охватывает множество очень изменчивых фактов. Она обращается с
элементами, слишком тонкими и слишком многочисленными, чтобы всегда
придавать необъятности сочетаний, которую она способна воспринимать,
единообразие, очевидность и достоверность, характеризующие физические и
математические науки"1. Недостоверность со стороны объекта является знаком
сложности, а со стороны науки -- знаком несовершенства. Никакое объективное
основание не придает гадательного характера медицине вне связи этой крайней
скудности с этим чрезмерным богатством.
Этот изъян XVIII век в свои последние годы превращает в позитивный
элемент познания. В эпоху Лапласа, то ли под его влиянием, то ли включаясь в
движение мысли этого же типа, медицина открывает, что недостоверность может
аналитически трактоваться как сумма некоторого количества изолируемых и
поддающихся строгому учету уровней достоверности. Таким образом, этот
смутный и негативный концепт, который обрел свой смысл в традиционной
оппозиции к математическому знанию, сможет превратиться в позитивный
концепт, открытый чистой технике вычисления.
_______________
1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de l'homme
(Montpellier, an XII), p. 27--28.
152
Этот концептуальный разворот был определяющим: он открывает
исследованию область, где каждый установленный, изолированный, а затем
противопоставленный некоторой совокупности факт смог занять место во всей
серии событий, конвергенция или дивергенция которых была бы в принципе
измеряемой. Он превращал каждый воспринятый элемент в зарегистрированное
событие, а неопределенное развитие, где он обнаруживал себя помещенным
-- в случайную серию. Он предоставляет клинической области новую
структуру, где обсуждаемый индивид есть по меньшей мере больной человек,
которого поражает патологический фактор, бесконечно воспроизводимый у всех
похожих больных; где большинство констатации более не являются просто
опровержением или подтверждением, но возрастающей и теоретически бесконечной
конвергенцией; где время, наконец, есть не элемент непредвиденности, который
может маскировать и которым следует управлять с помощью предвосхищающего
знания, но является размерностью, которую нужно освоить, т.к. она вносит в
свое течение серийные элементы, такие, как уровень достоверности. Через
заимствование вероятностного мышления медицина полностью обновила
перцептивные ценности своей области:
пространство, в котором должно реализоваться внимание врача, стало
неограниченным пространством, образуемым изолируемыми событиями, форма
общности которых принадлежала порядку серийности. Простая диалектика
патологических классов и больного индивида, закрытого пространства и
неопределенного времени в принципе разрешена. Медицина более не посвящает
себя обнаружению истинной сущности под видимой индивидуальностью, она
оказывается перед задачей бесконечного восприятия событий в открытом
пространстве. Это и есть клиника.
153
Но эта схема в данную эпоху не была ни укоренена, ни осознана, ни даже
установлена абсолютно связным образом. В большей степени, чем о структуре
совокупности, речь идет о структурных темах, которые сополагаются без
обнаружения их основания. В то время как для предыдущей конфигурации
(знак--язык) связь была реальной, хотя чаще и смутной, здесь вероятность
бесконечно используется как форма объяснения или подтверждения, хотя уровень
достигаемой ею связи слаб. Причина этого заключалась не в математической
теории вероятности, но в условиях, которые позволяют сделать ее применимой:
учет физиологических или патологических событий, популяционных или
астрономических, был невозможен в эпоху, когда больничное поле еще
располагалось на окраине медицинского опыта, где оно всегда проявлялось как
карикатура или кривое зеркало. Концептуальное господство вероятностного
подхода в медицине содержало в себе легализацию госпитальной области,
которая в свою очередь могла быть опознана как опытное пространство лишь с
помощью уже вероятностного мышления. Отсюда несовершенный, шаткий и
парциальный характер расчета достоверности и то, что он должен искать
смутное обоснование, противоположное своему технологическому смыслу. Так
Кабанис пытался обосновать еще формирующиеся инструменты клиники с помощью
концепции, теоретический и технический уровень которой принадлежал куда
более древней эпохе. Он отходил от старой концепции неопределенности, лишь
чтобы оживить ее, не лучшим образом адаптировав к смутному и свободному
изобилию природы. Она "ничего не вносит в точность: кажется, она хочет
сохранить некоторую свободу, с тем чтобы оставить событиям, которые она
описывает, эту упорядоченную свободу, позволяющую никогда не выходить за
рамки порядка, но
154
делающую их более разнообразными, придавая им больше грации"1. Но
важная, решающая часть текста заключается в сопровождающем его примечании:
"Эта свобода точно соотносится с той, которую искусство может воспроизводить
в практике или, скорее, с тем, как оно ее умеряет". Неопределенность,
которую Кабанис приписывает природным событиям, есть лишь пустота,
оставленная, чтобы в ней установился и образовался технический остов
восприятия случая. Вот ее основные моменты.
1. Сложность сочетания. Нозография XVIII века содержала в себе
такую конфигурацию опыта, что туманные и сложные в своей конкретной
реализации феномены более или менее прямо подчеркивали сущности,
возрастающая общность которых обеспечивала уменьшение сложности: класс проще
типа, который всегда больше, нежели наличная болезнь со всеми ее феноменами
и каждая из ее модификаций у данного больного. В конце XVIII века, в таком
же как у Кондильяка определении опыта, простота встречается не на уровне
общих положений, но на первичном уровне данных, в небольшом количестве
бесконечно повторяемых элементов. Это не класс лихорадок, который из-за
слабой внятности концепции не выдерживает принципа вразумительности, но
небольшое число элементов, необходимых, чтобы установить лихорадку во всех
конкретных случаях, когда она проявляется. Комбинаторная изменчивость
простых форм образует эмпирическое разнообразие: "В каждом новом случае
предполагают, что это новые факты, но это лишь другие сочетания, лишь другие
нюансы. Патологическому состоянию всегда свойственно
_____________
1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine (Paris, 1819),
p. 125.
155
небольшое количество принципиальных фактов, все другие образуются из их
смешения и различных уровней интенсивности. Порядок, в котором они
появляются, их значение, их разнообразные связи достаточны, чтобы породить
все разнообразие болезни"1. Как следствие, сложность индивидуальных случаев
позволяет более не учитывать неконтролируемые модификации, которые нарушают
истинные сущности и побуждают расшифровывать их лишь в акте опознания, не
принимая в расчет и абстрагируясь от них. Сложность может быть схвачена и
опознана в самой себе, в верности без остатка всему тому, что ее
презентирует, если ее анализируют, следуя принципу сочетания, иначе говоря,
если определяют совокупность элементов, ее составляющих, и форму этого
сочетания. Знать -- значит, таким образом, восстановить движение, благодаря
которому природа вступает в ассоциации. И именно в этом смысле познание
жизни и сама жизнь подчиняются одним и тем же законам происхождения, в то
время как для классифицирующего мышления это совпадение может существовать
лишь один раз и в божественном разуме. Прогресс знания теперь имеет тот же
источник и обнаруживает себя попавшим в такое же эмпирическое становление,
как и развитие жизни: "Природа желала, чтобы источник нашего познания был
тем же, что и в жизни. Необходимо получать впечатления, чтобы жить и
необходимо получать впечатления, чтобы познавать"2. Закон развития и здесь и
там -- это закон сочетания из элементов.
2. Принцип аналогии.
Комбинаторное исследование элементов рождает формы, аналогичные
сосуществованию или следованию, которые позволяют идентифицировать симптомы
_____________
1 Ibid., p. 86--87.
2 Ibid., p. 76-- 77.
156
и болезни. Медицина типов и классов равно использовала это для описания
патологических феноменов: опознавалось сходство между расстройствами в одном
и другом случае как сходство одного растения с другим по виду их
репродуктивных органов. Но эти аналогии никогда не переносились за рамки
инертных морфологических данных: речь шла о наблюдаемых формах, основные
линии которых были соположимы, "об инактивных и константных состояниях тел,
чуждых актуальной природе функции"1. Аналогии, на которые опирается
клинический взгляд в познании различных болезней, знаков и симптомов,
относятся к другому порядку. Они "состоят из отношений, которые существуют
прежде всего между частями, образующими одну-единственную болезнь, а затем
между известной болезнью и болезнью, которую следует изучить"2. Таким
образом понятно, что аналогия есть не больше, чем относительно близкое
семейное сходство, ослабевающее по мере удаления от сущностной идентичности.
Это изоморфизм связи между элементами: она касается систем связи,
реципроктных отношений, функционирования или дисфункции. Так, трудности
дыхания есть феномен, который обнаруживается за достаточно мало
различающейся морфологией при туберкулезе, астме, болезнях сердца, плеврите,
цинге -- но доверять такому иллюзорному сходству было бы опасно.
Плодотворная аналогия, обрисовывающая идентичность симптома -- это связь,
поддерживаемая с другими функциями или с другими расстройствами: мышечная
слабость (обнаруживаемая при водянке), синюшный цвет лица (как при
непроходимости), пятна на теле (как при оспе) и отек десен (идентичный тому,
что вызывает -
__________________
1 Audibert-Caille, Memoire sur l'utilite de l'anologie en
medecine (Montpellier, 1814), p. 13.
2 Ibid., p. 30.
157
ся накоплением зубного камня), образуют констелляцию, где
сосуществование элементов обрисовывает функциональное взаимодействие,
свойственное цинге1. Это аналогия данных связей, которая позволяет
идентифицировать одну болезнь в серии болезней.
Но более того: внутри одной и той же болезни и у одного больного
принцип аналогии может позволить очертить в своем единстве особенности
болезни. Врачи XVIII века пользовались и злоупотребляли, после концепции
симпатии, понятием "осложнение", которое позволяло всегда обнаружить
болезненную сущность, поскольку могло избегнуть в проявляющейся симптоматике
того, что, противореча истинной сущности, трактовалось как интерференция.
Так, желудочная лихорадка (горячка, головная боль, жажда, повышенная
чувствительность в области эпигастрия) оставалась в согласии со своей сутью,
когда она сопровождалась истощением, непроизвольной дефекацией, слабым и
неравномерным пульсом, затруднением глотания: это случалось, когда она была
"осложнена" адинамической лихорадкой2. Неукоснительное следование аналогии
должно позволить избегнуть такой произвольности в разделениях и
группировках. От одного симптома к другому, в одной и той же патологической
совокупности, можно обнаружить некоторую аналогию в связях с вызывающими ее
"внешними или внутренними причинами"3. Например, для желчной перипневмонии,
которая многочисленными нозографами превращалась в сложную болезнь: если
замечалась гомология связи, существующей между "желудочностью" (влекущей за
собой
__________________
1 С.-А. Brulley, De l'art de conjecturer en medecine (Paris,
1801), p. 85--87.
2 Ph. Pinel, Medecine clinique, p.78.
3 Audibert-Caille, loc. cit., p. 31.
158
пищеварительные симптомы и эпигастральные боли), раздражением легочных
органов, называемым воспалением, и любым дыхательным расстройством, то
симптоматологически различные сектора, обнаруживающие как бы различные
болезненные сущности, позволяли, тем не менее, придать болезни ее
идентичность -- а именно, сложную фигуру в связанном единстве, а не
смешанную реальность, образованную пересекающимися сущностями.
3. Восприятие повторяемости.
Медицинское знание может обрести достоверность лишь пропорционально
числу случаев, в которых оно выдержит испытание: эта достоверность "будет
полной, если она будет извлечена из массы достаточной вероятности , но если
не существует строгой дедукции" достаточно многочисленных случаев, знание
"останется на уровне предположения и вероятности, оно будет не более, чем
простое выражение отдельных наблюдений"1. Медицинская достоверность
устанавливается, исходя не из полностью наблюдаемого индивидуального
случая, а исходя из множественности полностью обозреваемых
индивидуальных фактов.
Благодаря своей множественности, серия становится носителем признака
совпадения. Кровохаркание помещалось Соважем в класс геморрагий, а
туберкулез -- в класс лихорадок:
распределение согласовывалось со структурой феноменов и никакое
симптоматическое совпадение не могло обсуждаться. Но если сочетание
туберкулез--кровохаркание (несмотря на диссоциации в зависимости от случая,
обстоятельств и моментов) достигает в общей серии некоторого удельного веса,
их
__________________
1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de la science de
l'homme (Montpellier, an XII), p. 28.
159
принадлежность (друг другу) станет, за гранью любого совпадения или
любой лакуны и вне очевидного внешнего вида феноменов, существенной связью:
"В исследовании наиболее частых феноменов, в созерцании порядка их связи и
их регулярной последовательности обнаруживаются основания общих законов
природы"1.
Индивидуальные вариации спонтанно сглаживаются при интеграции. В
типологической медицине это сглаживание особых модификаций осуществлялось
только с помощью позитивной операции: чтобы достигнуть чистоты сути,
необходимо было бы уже знать и уже сгладить с ее помощью слишком богатое
содержание опыта, необходимо было через примитивный выбор "отличать то, что
постоянно, от того, варианты чего здесь обнаруживаются в вариациях, а
сущность -- от того, что есть только чистая случайность"2. В клиническом
опыте вариации не устраняются, а исчезают сами; они уничтожаются в общей
конфигурации потому, что включаются в область вероятности; никогда они не
выходят за границы, сколь "неожиданными" и экстраординарными они бы ни были;
анормальность есть еще одна из форм регулярности. "Изучение уродов и
уродливости человеческого вида дает нам идею плодородных ресурсов природы и
отклонений, которые она может учинять"3.
В то время очень важно было отказаться от идеи идеального и прозрачного
Наблюдателя, к которому гений или терпение реальных наблюдателей могли бы
более или менее приблизиться. Единственный нормативный наблюдатель --
множество наблюдателей: ошибки их индивидуальных перс-
_____________
1 F.-J. Double, Semeiologie generale (Paris, 1811), t.1, p. 33.
2 Zimmermann, Traite de ['experience, 1.1, p. 146
3 F.-J. Double, Semeiologie generale, t.1, p. 33.
160
пектив исчезают в совокупности, которая обладает собственными
возможностями показания. Сами их расхождения позволяют проявиться, на этом
уровне, где несмотря ни на что они выделяются, профилю неоспоримых
идентичностей: "Многие наблюдатели никогда не увидят один и тот же факт
одинаковым образом, по крайней мере, природа не представляется им реально
одинаковым способом".
Во мраке приблизительного словаря понятия развивались и можно было
рассчитать ошибку, отклонение, границы и значение среднего. Все показывает,
что визуальность медицинского поля приобретает статистическую структуру и
что медицина выступает для перцептивного поля уже не как сад типов, но как
область событий. Но еще ничего не формализовано. Забавно, что именно в
усилиях осмыслить подсчет медицинских вероятностей проявится и неудача, и
основание неудачи.
Неудача, сводившаяся, в принципе, не к невежеству и поверхностному
использованию математического аппарата1, но к организации самого поля.
4. Расчет уровней достоверности.
"Если однажды будет открыт при подсчете вероятностей метод, который
смог бы быть приемлемо приспособленным к сложным объектам, абстрактным
идеям, изменчивым элементам медицины и психологии, он смог бы вскоре
привести к достижению наивысшего уровня достоверности, которого можно
добиться в науке"2. Речь идет о подсчете, который с самого начала применения
годится к внутренней области идей, будучи одновременно принципом анализа
образующих
______________
1 Brulley, например, был хорошо знаком с текстами Bernoulli, Condorset,
S'Gravesandy, Essai sur I'Art de conjecturer en medecine (Paris, an
X), p. 35--37.
2 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 29.
161
их элементов, а начиная с частот --методом индукции. Он реализуется
двусмысленным образом как логическое разложение и 'арифметика аппроксимации.
Именно поэтому медицина конца XVIII века никогда не знала, обращается ли она
к серии фактов, законы появления и конвергенции которых должны быть
детерминированы только изучением повторении, или она обращается к
совокупности знаков, симптомов и проявлений, связь которых следует искать в
природной структуре. Она без конца колебалась между патологией
феноменов и патологией случаев. Вот почему подсчет уровня
достоверности стал вскоре смешиваться с анализом симптоматических элементов:
весьма странным образом, именно знак в качестве элемента констелляции
оказывается затронутым коэффициентом вероятности на основании чего-то вроде
естественного права. Итак, то, что ему придает его ценность знака -- это не
арифметика случаев, а его связь с множеством феноменов. Под видом математики
обсуждается устойчивость фигуры. Термин "уровень достоверности",
заимствованный из математики, обозначает с помощью примитивной арифметики
более или менее необходимый характер причастности.
Простой пример позволит показать в реальности это фундаментальное
смешение. Брюлле напоминает принцип, сформулированный в Ars
conjectandi Якоба Бернулли, что любая достоверность может
"рассматриваться как целая, делимая на столько вероятностей, на сколько
будет нужно"1. Так, достоверность беременности у женщин может делиться на
восемь уровней: исчезновение месячных, тошнота и рвота в первый месяц;
на втором -- увеличение объема матки; увеличение, еще более
значительное, на третьем месяце; затем выпячивание матки над лобковой
костью; шестой уровень -- это выпуклость
________________
1 С.-А. Brulley, loc. cit., p. 26--27. 162
всей гипогастральной области; седьмой -- самопроизвольное движение
плода; наконец, на восьмом уровне достоверность установлена в начале
последних месяцев колебательными движениями и перемещениями1. Каждый из
знаков несет, таким образом, сам по себе, восьмую часть достоверности:
последовательность четырех первых образует половинную достоверность,
"которая составляет, собственно говоря, сомнительность, и может быть
представлена как вид равновесия", за этим начинается вероятность2. Эта
арифметика применения годится для лечебных назначений в той же мере, как и
для диагностических знаков. Больной, которого консультировал Брюлле, хотел,
чтобы ему удалили камень. За вмешательство -- две благоприятных вероятности:
хорошее состояние мочевого пузыря и маленький объем камня. Но против них --
четыре неблагоприятных вероятности: "больному 60 лет, он мужчина, у него
желчный темперамент, он подвержен кожной болезни". Однако субъект не хотел
внимать этой простой арифметике; он не пережил операции.
Арифметикой случаев пытались уравновесить принадлежность к логической
структуре; предполагалось, что между феноменом и тем, что он означает, связь
такая же, как между событием и серией, часть которой оно составляет. Это
смешение возможно лишь благодаря двусмысленным свойствам понятия анализа,
которое врачи постоянно провозглашали: "Без анализа этой символической нити,
мы часто не смогли бы, пересекая извилистые пути, достичь убежища истины"3.
Итак, этот анализ определен, следуя эпмстехыологической модели
___________________
1 Ibid., p. 27--30.
2 Ibid., p. 31-- 32.
3 Roucher-Deratte, Lecons sur 1'art d'observer (Paris, 1807), P.
53.
163
математики и инструментальной структуре идеологии. Как
инструмент он служит определению, в своей сложной совокупности, системы
причастности: "С помощью этого метода разлагается, препарируется субъект,
составная сложная идея;
одни части изучаются отдельно после других, сначала наиболее важные,
затем наименее в их разнообразных связях, в результате доходят до наиболее
простой идеи". Но следуя математической модели, этот анализ должен служить
установлению неизвестного: "Исследуется модус сочетания, способ, каким он
совершается и тем самым с помощью индукции достигается познание
неизвестного"1.
Селль говорил о клинике, что она есть не что иное, "как само
практикование медицины около постели больных", и что в этой мере она
идентифицируется с "собственно практической медициной"2. В куда большей
степени, нежели восстановление старого медицинского эмпиризма, клиника есть
конкретная жизнь, одно из первых приложений Анализа. К тому же, осознает ли
она, полностью погруженная в противопоставление системам и теориям, свое
непосредственное сродство с философией: "Почему разделились медицинские и
философские науки? Почему разделяются два учения, которые смешаны в своих
истоках и общем предназначении?"3 Клиника открывает поле, сделанное
"видимым" с помощью введения в область патологии грамматических и
вероятностных структур. Они могут быть исторически датированы, поскольку
были современны Кондильяку и его последователям. С этими структурами
медицинское восприятие освобождается от игры в
______________
1 Ibid, p. 53.
2 Selle, Introduction а l'etude de la nature (Paris, an III), p.
229.
3 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 21.
164
сущность и симптомы и от не менее двусмысленной игры в типологическое и
индивидуальное: исчезает фигура, которая заставляет вращаться видимое и
невидимое в соответствии с принципом, что больной одновременно скрывает и
демонстрирует специфичность своей болезни. Для взгляда открывается область
ясной видимости.
Но сама эта область, и то, что фундаментально делает ее видимой, не
имеют ли они двойного смысла? Не покоятся ли они на фигурах, которые,
чередуясь, ускользают друг от друга? Грамматическая модель, приспособленная
к анализу знаков, остается неявной и скрытой без формализации в глубине
концептуального движения: речь идет о перемещении форм осмысленности.
Математическая модель всегда ясна и отсылочна; она представлена как принцип
концептуальной связанности процесса, свершающегося вне ее: речь идет о
вкладе темы формализации. Но эта фундаментальная двусмысленность не
ощущается как таковая. И взгляд, устремлявшийся на эту очевидно свободную
область, казался какое-то время счастливым взглядом.
Глава VII Видеть, знать
"Гиппократ дорожил лишь наблюдением и презирал любые системы. И только
идя по его следам, медицина может быть улучшена"1. Но преимущества, которые
клиника узнала в наблюдении, куда более многочисленны и принадлежат
совершенно другой природе, чем авторитет, придаваемый ему традицией. Это
одновременно авторитет чистого взгляда, предшествующий любому вмешательству,
верный непосредственности, которую он схватывает без ее изменений, и
авторитет, вооруженный всем логическим каркасом, который с самого начала
изгоняет наивность неподготовленного эмпиризма. Необходимо сейчас описать
конкретную реализацию такого восприятия.
Наблюдающий взгляд остерегается вмешательства: он нем и лишен жеста.
Наблюдение остается на месте, для него нет ничего такого, что скрывалось бы
в том, что себя проявляет. Коррелятом наблюдения никогда не является
невидимое, но всегда непосредственно видимое, однажды устранившее
препятствия, созданные благодаря теории, понимаемой в смысле воображения. В
тематике клинициста чистота взгляда связана с определенным молчанием,
которое позволяет слушать. Многословные рассуждения систем должны
прерваться: "Все теории всегда замолкают или исчезают у постели больного"2;
должны быть упразднены воображаемые темы, предшествующие тому, что
воспринимается; должны от-
____________
1 Clifton, Etat de la medecine ancienne el moderns, предисловие
переводчика, не нумеровано (Paris, 1742). 2 Corvisar, предисловие к переводу
Auenbrugger, Nouvelle methode pour
reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808),
p. VII.
166
крыться призрачные связи, заставляющие говорить то, что недоступно
чувству: "Насколько редок этот совершенный наблюдатель, который умеет ждать
связи с актуально действующим чувством в молчании воображения, в спокойствии
разума и до вынесения своего суждения!"1 Взгляд завершится в своей
собственной истине и получит доступ к истине вещей, если он замрет над ней в
молчании, если совсем замолчит о том, что он видит. Клинический взгляд
обладает этим парадоксальным свойством слушать язык в тот момент,
когда он смотрит зрелище. В клинике то, что себя проявляет, есть
сначала то, что говорит. Оппозиция между клиникой и экспериментом точно
раскрывается в различии между языком, который слушают и поэтому узнают, и
вопросом, который задают, то есть который предписывают. "Наблюдатель читает
природу, тот же, кто является экспериментатором -- спрашивает"2. В этой мере
наблюдение и опыт противостоят друг другу, не исключая друг друга:
естественно, что первое приводит ко второму, но при условии, что оно
вопрошает лишь внутри словаря или языка, предоставляемого ему тем, что
наблюдается. Эти вопросы не могут быть обоснованы иначе как ответы на сам
ответ без вопроса, на абсолютный ответ, не содержащий никакого внутреннего
языка, поскольку он является в прямом смысле первословом. Эта та
непреходящая привилегия начала, которую Дубль переводил в термины
причинности: "Не следует смешивать наблюдения с экспериментом. Этот -- есть
результат или эффект, то -- средство или причина: наблюдения обычно приводят
к эксперименту"3. Взгляд, который наблюдает, проявляет свои достоинства
только в двойном молчании: том относительном молчании теорий, воображения и
всего того, что
_____________
1 Ibid., p. VIII.
2 Roucher-Debatte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p.
14.
3 Double, Semeiologie generate, t. I, p. 80.
167
мешает чувственной непосредственности, и в том абсолютном молчании
любого языка, которое предшествовало бы видимому. В глубине этого двойного
молчания видимые вещи, наконец, могут стать слышимыми, и слышимыми
единственно потому, что они видимы.
Таким образом, этот взгляд, держащийся в стороне от любого возможного
вмешательства, любой экспериментальной смелости, этот не трансформирующий
взгляд показывает, что его осторожность связана с надежностью его основы. Но
ее недостаточно, чтобы быть тем, чем он должен быть, использовать свою
осторожность или свой скептицизм; непосредственность, к которой он обращен,
открывает истину, лишь если она в то же время является первопричиной, то
есть началом, принципом и законом сочетания. И взгляд должен восстановить в
качестве истины то, что образовано в соответствии с происхождением: иными
словами, он должен воспроизвести в свойственных ему действиях то, что дается
в самом ходе созидания. Именно в этом он "аналитичен". Наблюдение есть
логика на уровне перцептивного содержания; искусство наблюдать "было бы
логикой для чувств, которая, в частности, обучала бы их действию и их
использованию. Одним словом, это было бы искусством быть в связи с
обстоятельствами, касающимися получения впечатлений об объектах в том виде,
как они нам даны, и из которых можно было сделать все выводы, являющиеся их
истинными следствиями. Логика есть... основа искусства наблюдать, но это
искусство должно рассматриваться как одна из частей Логики, объект которой
был бы более
зависим от ощущений"1.
________________
1 Senebier, Essai sur l 'art d'observer et de faire des
expriences (Paris, 1802), t.I, p. 6.
168
Таким образом можно, в первом приближении, определить этот клинический
взгляд как перцептивный акт, основанный на логике операций. Он аналитичен,
потому, что воссоздает генез соединения, но он чист от любого вмешательства
в той мере, в какой этот генез есть лишь синтаксис языка, говорящего в
первозданной тишине о самих вещах. Наблюдающий взгляд и то, что он
воспринимает, сообщаются с помощью одного и того же Логоса, который здесь
является порождением множеств, а там -- логикой операций.
Клиническое наблюдение предполагает организацию двух сопряженных между
собой областей: больничной и педагогической.
Больничная область есть область, где патологический факт появляется в
своей единичности события и окружающей его серии. Еще совсем недавно семья
образовывала естественную среду, где истина обнажалась без искажения. Теперь
в ней открыта двойная возможность иллюзии: болезнь рискует быть
замаскированной уходом, режимом, искажающей ее тактикой;
она взята в особенности физических условий, делающих ее несопоставимой
с болезнью в других условиях. С того момента, когда медицинское знание
определяет себя в терминах частоты, оно нуждается не в естественной среде,
но в нейтральной, то есть во всех своих отделах гомогенной, чтобы сравнение
было возможным, и в открытой, без принципа отбора или исключения любых
патологических событий, области. Необходимо, чтобы все они были в ней
возможны, и возможны одним и тем же образом. "Какой источник обучения -- два
медицинских пункта, рассчитанных на 100--150 больных каждый!.. Какой
разнообразный спектакль лихорадок, злокачественных и доброкачественных
воспалений, то развившихся в
169
ясных проявлениях, то слабо выраженных и как бы латентных, во всех
формах и модификациях, которые могут предложить возраст, образ жизни,
времена года и более или менее выраженные болезни духа!"1 Что же касается
старого утверждения о том, что больницы провоцируют изменения, являющиеся
одновременно патологическим расстройством и нарушением порядка
патологических форм, то оно ни поддерживается, ни игнорируется, но
строжайшим образом аннулируется, поскольку вышеуказанные модификации
одинаково подходят любым событиям: их, таким образом, возможно изолировать с
помощью анализа и обсуждать отдельно. Например, различая модификации,
связанные с местностью, временем года, с природой лечения, "которого можно
достичь, добившись в госпитальных клиниках и общемедицинской практике уровня
предвидения и точности, который был бы к тому же достаточным"2. Клиника есть
все же не мифический пейзаж, где болезни проявляются сами по себе и
абсолютно обнаженными, она допускает интеграцию в опыте устойчивых форм
больничных модификаций. То, что типологическая медицина называла
природой, обнаруживается лишь в прерывности гетерогенных и
искусственных условий. Что же касается "искусственных" госпитальных
болезней, они допускают редукцию к гомогенности области патологических
событий; без сомнения, больничная среда не полностью прозрачна для истины,
но свойственное ей преломление допускает, благодаря своей константности,
анализ истины.
Благодаря бесконечной игре модификаций и повторений больничная клиника
позволяет отделить внешнее. Итак, та же самая игра делает возможным
суммирование сути в знаний:
_____________
1 Ph. Pinel, Medecine clinique (Paris, 1815), p. II.
2 Ibid., p.I.
170
вариации в результате уничтожаются, и повторение постоянных феноменов
самопроизвольно обрисовывает фундаментальные совпадения. Истина, указывая на
себя в повторяющейся форме, указывает путь к ее достижению. Она дается
знанием, даваясь опознанию. "Ученик... не может слишком хорошо освоиться с
повторяющимся видом нарушений любых типов, таблицу которых его личная
практика сможет впоследствии представить"1. Происхождение проявления истины
есть также происхождение знания истины. Таким образом, нет различия в
природе между клиникой как наукой и клиникой как педагогикой. Так образуется
группа, создаваемая учителем и учеником, где акт познания и усилия для
знания свершаются в одном и том же движении. Медицинский опыт в своей
структуре и в своих двух аспектах проявления и усвоения располагает теперь
коллективным субъектом: он не разделен более между тем, кто знает и тем, кто
невежествен; он осуществляется совместно тем, кто раскрывает и теми, перед
кем раскрывается. Содержание то же самое, болезнь говорит одним и тем же
языком и тем и другим.
Коллективная структура субъекта медицинского опыта;
коллекционный характер госпитальной области: клиника располагается на
пересечении двух множеств. Опыт, который ее определяет, огибает поверхность
их соприкосновения и их взаимной границы. Там она обретает свое неисчислимое
богатство, но также свою достаточную и закрытую форму. Она выкраивает ее из
бесконечной области перекрестом взгляда и согласованных вопросов. В клинике
Эдинбурга клиническое наблюдение состояло из четырех серий вопросов: первая
-- о возрасте, поле, темпераменте, профессии больного; вторая --
______________
1 Maygrier, Guide de l'etudiant en medecine (Paris, 1818), p.
94--95.
171
о симптомах, от которых он страдает; третья имела отношение к началу и
развитию болезни; и, наконец, четвертая -- была обращена к отдаленным
причинам и предшествовавшим событиям1. Другой метод -- он использовался в
Монпелье -- состоял в общем обследовании всех видимых изменений организма:
"1 -- расстройства, представляющие телесные качества в целом; 2 -- те, что
отмечаются в выделяемых субстанциях; 3 -- наконец те, что могут быть
выявлены с помощью исследования функции"2. К эти двум формам исследования
Пинель адресует один и тот же упрек: они не ограничены. Первую он упрекает:
"Среди этого изобилия вопросов... как уловить существенные и специфические
признаки болезни?", а вторую -- симметричным образом: "Какой необъятный
перечень симптомов...! Не отбрасывает ли это нас к новому хаосу?"3
Ставящиеся вопросы неисчислимы. То, что нужно увидеть -- бесконечно. Если
клиническая область открывается только задачам языка, или требованиям
взгляда, то она не имеет ограничения и, следовательно, организации. У нее
есть границы, форма и смысл лишь если опрос и обследование артикулируются
один в другом, определяя на уровне общего кода совместное "место встречи"
врача и больного. Это место клиника в своей первичной форме пытается
определить с помощью трех средств:
1. Чередование моментов расспроса и моментов наблюдения. В схеме
идеального опроса, обрисованного Пинелем, общий первоначальный показатель
визуален: наблюдается актуальное состояние в его проявлениях. Но внутри
этого об-
_____________
1 Ph. Pinel, Medecine clinique, p. 4.
2 Ibid.,р.5.
3 Ibid., p.3,5.
172
следования вопросник уже обеспечил место языка: отмечаются симптомы,
которые сразу затрагивают ощущения наблюдателя. Но тотчас после этого
больного спрашивают об испытываемых им болях; наконец -- смешанная форма
видимого и говоримого, вопрошания и наблюдения -- констатируется состояние
основных известных физиологических функций. Второй момент помещен под знаком
языка, а также времени, воспоминания, развития и последовательных эпизодов.
Речь прежде всего идет о том, чтобы сказать, что было в данный момент
воспринимаемым (напомнить формы поражения, последовательность симптомов,
появление их актуальных свойств, и уже примененные снадобья), затем
необходимо спросить больного или его близких о его внешнем виде, его
профессии, прошлой жизни. Третий момент наблюдения снова является моментом
видимого. Ведется учет день за днем развития болезни по четырем рубрикам:
развитие симптома, возможного появления новых феноменов, состояния секреции,
эффекта от употреблявшихся медикаментов. Наконец, последний этап,
резервируемый для речи: предписание режима для выздоровления1. В случае
кончины, большинство клиницистов -- но Пинель менее охотно, чем другие, и мы
увидим почему -- оставляет для взгляда последнюю, наиболее решающую
инстанцию -- анатомию тела. В упорядоченном колебании от речи к взгляду
болезнь мало-помалу объявляет свою истину, истину, которую она позволяет
увидеть и услышать, текст, который несмотря на то, что имеет лишь один
смысл, может быть восстановлен в своей полноте лишь через два
чувства: наблюдение и слушание2. Вот почему расспрос без осмотра или осмотр
без вопрошания будут обречены на бесконечную работу: ни одному из них не
доступно заполнить лакуны, зависящие лишь от другого.
__________________
1 Ibid, p. 57.
2 В оригинале игра слов: sens -- "смысл" и "чувство" (Примеч.
перев.).
173
2. Стремление к установлению устойчивой формы корреляции между
взглядом и речью. Теоретическая и практическая проблема, поставленная
перед клиницистами, заключалась в том, чтобы выяснить: возможно ли ввести в
пространственно отчетливую и концептуально связанную репрезентацию то, что в
болезни вскрывается видимой симптоматикой и то, что открывается словесным
анализом. Эта проблема проявилась в техническом затруднении, ясно
разоблачающем требования клинической мысли: таблице. Возможно ли
интегрировать в таблице, то есть в структуре одновременно видимой и
читаемой, пространственной и вербальной, то, что замечается взглядом
клинициста на поверхности тела и то, что слышится тем же самым клиницистом в
сущностном языке болезни? Выход, без сомнения наиболее наивный, дает
Фордайс: на оси абсцисс он наносит пометки, касающиеся климата, времени
года, преобладающих болезней, темперамента больного, его чувствительности,
внешнего вида, возраста и предшествовавших случаев; на оси ординат он
отмечал симптомы, следуя органу или функции, в которых они проявлялись
(пульс, кожа, температура, мышцы, глаза, язык, рот, дыхание, желудок,
кишечник, моча)1. Ясно, что это функциональное различие между видимым и
декларируемым, а затем их связь в мифе аналитической геометрии не могли быть
сколько-нибудь эффективными в работе клинического мышления; подобное усилие
было значимо лишь для данных задачи и терминов, которые предполагалось
связать. Таблицы, составленные Пинелем, кажутся более простыми, на самом же
деле их концептуальная структура изощренней. То, что наносится на ось
ординат, как и у Фордайса, -- симптоматологические элементы, предъявляемые
болезнью восприятию. Но на оси абсцисс он отмечает знаковую
_____________
1 Fordyce, Essai d'm nouveau plan d'observations medicates
(Paris, 1811).
174
ценность, которую могут иметь эти симптомы: так в случае острой
лихорадки болезненная чувствительность в эпигастрии, мигрень, сильная жажда
считаются желудочными симптомами. Напротив, истощение, напряжение в брюшной
области имеют смысл адинамии. Наконец, боль в членах, сухой язык, учащенное
дыхание, пароксизмы, в особенности в вечернее время -- знаки одновременно
желудочное и адинамии'. Каждый видимый сегмент обретает, таким образом,
сигнификативное значение, а таблица -- функцию анализа в клиническом
познании. Но очевидно, что аналитическая структура не дается и не
раскрывается таблицей самой по себе. Она ей предшествует и корреляция между
каждым симптомом и его симптоматологической ценностью зафиксирована для всех
разом существенно a priori; за ее функцией, кажущейся аналитической,
таблица нужна лишь чтобы разместить видимое внутри уже данной концептуальной
конфигурации. Работа же устанавливает не связи, но чистое и простое
распределение того, что дано воспринимаемой протяженностью в заранее
определенном концептуальном пространстве. Она ничему не учит, она
всего-навсего позволяет опознавать.
3. Идеал исчерпывающего описания. Произвольный или тавтологичный
вид этих таблиц отклонял клиническое мышление к другой форме связи между
видимым и высказываемым. Связи, продолжающейся до полного описания, то есть
дважды верной: по отношению к своему объекту оно должно в результате
утратить лакуны, а в языке, где оно выражается, не должно допускать никаких
отклонений. Описательная строгость станет равнодействующей точности
высказывания и правильности наименования, тем, что по Пинелю "есть
ме-
_____________
1 Ph. Pinel, Medecine clinique, p. 78.
175
тод, которому следуют нынче во всех других разделах естественной
истории"1. Так язык становится ответственным за две функции: своим значением
точности он устанавливает корреляцию между каждым сектором видимого и
элементом высказываемого, соответствующего ему наиболее верным образом. Но
этот высказываемый элемент внутри своей роли описания запускает в действие
функцию называния, которая своей артикуляцией в стабильном и фиксированном
словаре позволяет произвести сравнение, обобщение и размещение внутри
множества. Благодаря этой двойной функции работа описания обеспечивает
"мудрую осторожность, чтобы подняться к обобщенному восприятию, не
представляя реальность в абстрактных терминах" и "простое, упорядоченное
распределение, неизменно основанное на отношениях структур или органических
функций частей"2.
Именно в этом исчерпывающем и окончательном переходе от полноты
видимого к структуре совокупности высказываемого наконец
завершается сигнификативный анализ воспринимаемого, который наивная
геометрическая архитектура таблицы не могла обеспечить. Именно описание, или
скорее скрытая работа языка в описании, допускает трансформацию симптома в
знак, переход от больного к болезни, от индивидуального к концептуальному.
Именно там завязывается, благодаря спонтанным достоинствам описания, связь
между случайным полем патологических событий и педагогической областью, где
формулируется порядок их истины. Описывать -- значит следовать предписанию
проявлений, но это также -- следовать внятной очевидности их генеза; это
знать и видеть в одно и то же время, так как говоря о том, что видится, его
непроизвольно интегрируют в знание. Это также -- учиться видеть,
_________________
1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique, Introd., p. III.
2 Ibid., p. III--IV.
176
поскольку это дает ключ к языку, удостоверяющему видимое. Качественный
язык, в котором Кондильяк и его последователи видели идеал научного знания,
не следовало искать, как это слишком поспешно делали некоторые врачи1, в
направлении языка исчислений, но в направлении языка, соразмерного2 сразу и
вещам, которые он описывает, и речи, в которой он их описывает. Необходимо,
таким образом, заменить мечту об арифметической структуре медицинского языка
поиском некоторой внутренней меры, обеспечивающей верность и неподвижность,
исходную, абсолютную открытость вещам и строгость в обдуманном использовании
семантических оттенков. "Искусство описывать факты есть высшее в медицине
искусство, все меркнет перед ним"3.
Поверх всех этих усилий клинической мысли определить свои методы и
научные нормы парит великий миф чистого Взгляда, который стал бы чистым
Языком: глаза, который бы заговорил. Он перенесся бы на совокупность
больничного поля, принимая и собирая каждое из отдельных событий,
происходящих в нем, и в той мере, в какой он увидел бы больше и лучше, он
создал бы речь, которая объявляет и обучает. Истина, которую события своим
повторением и совпадением обрисовывали бы, под этим взглядом и с его помощью
в том же самом порядке была бы сохранена в форме обучения для тех, кто не
умеет видеть и еще не видел этого говорящего взгляда слугой вещей и хозяином
истины.
Понятно, как после революционной мечты об абсолютно открытой науке и
практике вокруг этих тем мог восстановиться
_____________
1 Cf. supra, chap. VI.
2 В оригинале игра слов: mesure -- осторожный, соразмерный, мерный
(Примеч. перев.).
3 Amard, Association intellectuelle (Paris, 1821), t.I, p. 64.
177
некоторый медицинский эзотеризм: отныне видимое виделось лишь тогда,
когда был известен Язык; вещи давались тому, кто проник в закрытый мир слов;
если эти слова сообщались с вещами, то это происходило, когда они покорялись
правилу, свойственному их грамматике. Этот новый эзотеризм по своей
структуре, смыслу и применению отличался от того, что заставлял говорить на
латыни медиков Мольера: тогда речь шла только о том, чтобы не быть понятым и
сохранять на уровне доходов языка1 корпоративные привилегии профессии;
теперь же благодаря правильному употреблению синтаксиса и трудной
семантической непринужденности языка пытаются обрести операциональное
господство над вещами. Описание в клинической медицине дано не для того,
чтобы сделать скрытое или невидимое достижимым для тех, кто не имеет к ним
выхода, но чтобы разговорить то, на что весь мир смотрит, не видя, и чтобы
заставить его говорить только тем, кто посвящен в истинную речь. "Сколько бы
предписаний ни давалось по поводу столь деликатного предмета, он всегда
останется вне досягаемости толпы"2. Мы обнаруживаем там, на уровне
теоретических структур, эту тему посвящения, план которого уже содержится в
институциональной конфигурации этой же эпохи3:
мы находимся в самой сердцевине клинического опыта -- форма
проявления вещей в их истинности, форма посвящения в истину
вещей, всего того, что Буярд 40 лет спустя объявит банальностью очевидности:
"Медицинская клиника может рассматриваться либо как наука, либо как способ
обучения медицине"4.
________________________
1 В оригинале игра слов: recette -- рецепт, доход, выручка (Примеч.
перев.).
2 Amard, Association intellectuelle, I, p. 65.
3 Cf. supra, chap. V.
4 Boullard, Philosophic medicale (Paris, 1831), p. 224.
178
Взгляд, который слушает, и взгляд, который говорит: клинический опыт
представляет момент равновесия между высказыванием и зрелищем. Равновесия
непрочного, ибо оно покоится на великолепном постулате: что все
видимое может быть высказано, и что оно целиком видимо,
потому что полностью высказываемо. Но безостаточная обратимость
видимого в высказываемое остается в клинике скорее требованием и границей,
чем исходным принципом. Полная описываемость есть существующий и
удаленный горизонт, это куда больше мысленная мечта, чем основная
концептуальная структура.
Во всем этом есть простое историческое оправдание: логика Кондильяка,
служившая эпистемологической моделью клиники, не допускала науки, где
видимое и высказываемое рассматривались бы как полностью адекватные.
Философия Кондильяка была мало-помалу передвинута от исходного впечатления к
операциональной логике знаков, затем от этой логики -- к обоснованию знания,
которое было одновременно языком и вычислением: использованное на этих трех
уровнях, и каждый раз в различных смыслах; понятие элемента
обеспечивало на протяжении этого размышления двусмысленную непрерывность, но
без определенной и связной логической структуры. Кондильяк никогда не
выделял универсальной теории элемента -- будь это перцептивный,
лингвистический или исчисляемый элемент; он без конца колебался между двумя
логическими операциями: логикой генеза и логикой исчисления. Отсюда двойное
определение анализа: редуцировать сложные идеи "к простым идеям, из которых
они состоят, следовать развитию их порождения"1 и искать истину "с помощью
определенного варианта исчисления, то есть сочетая и
_________________
1 Condillac, Origine des connaissances humaines, p. 162.
179
разлагая понятия, чтобы сравнить их наиболее удачным образом в поисках
того, что имеется в виду"1.
Эта двусмысленность влияла на клинический метод, но последний
реализовывался, следуя концептуальному движению, которое абсолютно
противоположно эволюции Кондильяка, буквально меняя местами исходную и
конечную точки.
Он отступает от требования исчисления к примату порождения, т. е. после
поисков определения постулата эквивалентности видимого высказываемому с
помощью универсальной и строгой исчисляемости, он придает ему смысл
полной и исчерпывающей описываемости. Сущностная операция принадлежит
уже не порядку комбинаторики, но порядку синтаксической транскрипции. Об
этом движении, которое возобновляет в обратном смысле все мероприятие
Кондильяка, ничто не свидетельствует лучше, чем мысль Кабаниса при
сопоставлении с анализом Брюллея. Последний хочет "рассматривать
достоверность как полностью делимую на такие вероятности, которые
желательны"; "вероятность есть, таким образом, уровень, часть достоверности,
от которой она отличается, как часть отличается от целого"2; медицинская
достоверность, таким образом, должна достигаться сочетанием вероятностей.
После установления правил Брюллей объявляет, что он не пойдет далее в
присутствии более знаменитого врача, чтобы внести в этот сюжет знания,
которые он едва ли мог предоставить3. Весьма правдоподобно, что речь идет о
Кабанисе. Итак, в Медицинских революциях определенная форма науки
определяется не способом подсчета, но организацией, значение кото-
_______________
1 Ibid.,p. 110.
2 С.-А. Brolley, Essai sur l'art de conjecturer en medecine, p.
26--27.
3 Brulley, ibid.
180
рой главным образом заключается в выражении. Речь уже не идет о
внедрении исчисления для того, чтобы перейти от вероятного к достоверному,
но о том, чтобы зафиксировать синтаксис, чтобы перейти от воспринимаемого
элемента к связности высказывания: "Теоретическая часть науки должна быть,
таким образом, простым изложением цепочки классификаций и всех фактов, из
которых эта наука состоит. Она должна быть, так сказать, суммарным
выражением"1. И если Кабанис помещает вычисление вероятности в обоснование
медицины, то лишь в качестве элемента, наряду с другими, в общей конструкции
научного рассуждения. Брюллей пытается найти свое место на уровне Языка
исчисления. Кабанис обильно цитирует этот последний текст, его мысль
эпистемологически находится на одном уровне с Эссе об основаниях
знания.
Можно было бы подумать -- и все клиницисты данного поколения в это
верили -- что вещи пребывали бы там, где на этом уровне возможно
непроблематичное равновесие между формами сочетания видимого и
синтаксическими правилами высказывания. Короткий период эйфории, золотой
век, не имевший будущего: видеть, говорить и учиться видеть, говоря то, что
видится, сообщаются в непосредственной прозрачности;
опыт был по полному праву наукой, и "знать" двигалось в ногу с
"сообщать". Взгляд безапелляционно читал текст, в котором он без труда
воспринимал ясное высказывание, чтобы восстановить его во вторичном и
идентичном дискурсе:
представленное видимым, это высказывание, нисколько не изменившись,
побуждало видеть. Взгляд восстанавливал в своей высшей практике структуры
видимого, которые он сам внес в свое поле восприятия.
________________
1 Cabanis, Coup d'aeil sur les Revolutions et la reforme de la
medecine (Paris,1804), p. 271.
181
Но эта обобщенная форма прозрачности оставляет непрозрачным статус
языка, или, по крайней мере, систему элементов, которые должны быть
одновременно основанием, оправданием и тонким инструментом. Подобная
недостаточность, характерная в то же самое время и для Логики Кондильяка,
открывает поле для некоторого числа маскирующих его эпистемологических
мифов. Но они уже сопровождают клинику в новое пространство, где видимость
сгущается, нарушается, где взгляд сталкивается с темными массами, с
непроницаемыми объемами, с черным камнем тела.
1. Первый из этих эпистемологических мифов касается алфавитной
структуры болезни. В конце XVIII века алфавит казался грамматистам
идеальной схемой анализа и окончательной формой расчленения языка и путем
его изучения. Этот образ алфавита переносился без существенных изменений на
определение клинического взгляда. Наименее возможным наблюдаемым сегментом,
от которого следует двигаться, и по ту сторону которого невозможно
продвинуться, является единичное впечатление, получаемое от больного, или,
скорее, от симптома у больного. Он не означает ничего сам по себе, но
обретет смысл и значение, начнет говорить, если образует сочетание с другими
элементами: "Отдельные изолированные наблюдения для науки -- то же самое,
что буквы и слова для речи; последняя образуется стечением и объединением
букв и слов, механизм и значение которых должны быть обдуманы и изучены,
чтобы обеспечить их правильное и полезное потребление. То же самое относится
к наблюдению . Эта алфавитная структура гарантирует только то, что всегда
можно
___________
1 F.-J. Double, Semeiologie general (Paris, 1811), t.I, p. 79.
182
достигнуть конечного элемента. Она обеспечивает и то, что число этих
элементов будет конечно и ограничено. То же, что разнообразно и очевидно
бесконечно, есть не первичное впечатление, но их сочетание внутри одной и
той же болезни: так же как небольшое число "модификаций, обозначенных
грамматистами под именем согласных" достаточно, чтобы придать "выражению
чувств точность мысли", так же и для патологических феноменов "в каждом
новом случае кажется, что это новые факты, тогда как это есть лишь другие
сочетания. В патологическом статусе есть лишь небольшое количество
принципиальных феноменов... Порядок их появления, их значение, их
разнообразные связи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезней"1.
2. Клинический взгляд производит над сущностью болезни
номиналистическую редукцию. Составленная из букв, болезнь не имеет
никакой реальности, кроме Порядка их сочетания. Их разнообразие сводится в
окончательном анализе к этим нескольким простым типам, и все, что может быть
выстроено ими или над ними -- есть лишь Имя. И имя в двух смыслах: в смысле,
используемом номиналистами, когда они критикуют субстанциональную реальность
абстрактных или обобщенных понятий, и в другом смысле, более близком
философии языка, поскольку форма композиции сущности болезни принадлежит
лингвистическому типу. По отношению к индивидуальному и конкретному
существу, болезнь -- лишь имя; по отношению к образующим ее изолированным
элементам она обладает совершенно строгой архитектурой вербального
означения. Задаваться вопросом о том, что является
_________________
1 Cabanis, Du degre de certitude (Paris, 1819), p. 86.
183
сущностью болезни -- "все равно Как если бы задаваться вопросом, какова
природа сущности слова"1. Человек кашляет; он отхаркивает кровь; он дышит с
трудом; у него учащенный и жесткий пульс; его температура повышается -- что
ни непосредственное впечатление, то, если можно так выразиться, буква.
Объединившись, они образуют болезнь -- плеврит:
"Но что же такое плеврит?... Это стечение образующих его случайностей.
Слово плеврит лишь их кратко описывает". "Плеврит" не привносит с собой
ничего, кроме самого по себе слова. Он "выражает умственную абстракцию", но
как слово он есть хорошо определенная структура, сложная фигура, "в которой
все или почти все события обнаруживаются в сочетании. Если одно или
несколько из них отсутствуют -- это совсем не плеврит или, по меньшей мере,
не настоящий плеврит"2. Болезнь как имя -- есть частное бытие, но как слово
-- оно обладает конфигурацией. Номиналистская редукция существования
освобождает постоянную истину. И вот почему:
3. Клинический взгляд совершает над патологическими феноменами
редукцию химического типа. Взгляд нозографистов вплоть до конца XVIII
века был взглядом садовника;
необходимо было опознать в разнообразии внешнего вида специфическую
сущность. В начале XIX века вводится другая модель -- модель химической
операции, которая, изолируя составные элементы, позволяет определить
композицию, установить общие точки сходства и различия с другими множествами
и основать, таким образом, классификацию, базирующуюся более не на
специфических типах, но на фор-
_______________
1 Ibid., р. 66. 2 Ibid., p. 66.
184
мах связи: "Вместо того, чтобы следовать примеру ботаников, не должны
ли нозологисты скорее принять систему химиков-минерологов, то есть
довольствоваться классификацией элементов болезни и их наиболее частых
сочетаний?"1. Понятие анализа, с которым мы уже познакомились, примененное к
клинике в квази-лингвистическом и квази-математическом смысле2, теперь
приблизится к химическому смыслу: оно будет иметь в качестве горизонта
изоляцию чистых веществ и создание таблицы их сочетаний. Осуществляется
переход от темы комбинаторики к теме синтаксиса и, наконец, к теме
сочетания.
И, соответственно, взгляд клинициста становится функциональным аналогом
огня химических горелок. Именно благодаря ему сущностная чистота феноменов
может освободиться:
он является агентом, отделяющим истины. И совсем как пламя выдает их
тайну лишь в живости самого огня, и было бы напрасным ворошить однажды
погасший огонь, оставивший лишь мертвую золу, caput mortuum, точно
так же в речевом акте и живой ясности, которая проливается на феномены,
раскрывается истина: "Это совсем не останки болезненного пламени, вносящие в
медицину знания; это род пламени"3. Клинический взгляд -- это взгляд,
сжигающий вещи до их конечной истины. Внимание, с которым наблюдают, и
движение, которым высказывают, в конце концов восстанавливаются в этом
парадоксальном пожирающем акте. Реальность, рассуждение о которой он
спонтанно читает, чтобы восстановить ее такой, какова она есть, не столь
адекватна самой себе,
_________________
1 Demorcy-Delettre, Essai sur I 'analyse applique au
peifeclionnement de la medecine, p. 135. 2 Cf. supra, chap.VI. 3
Amard, Association intellectuelle, t. II, p. 389.
185
как можно было бы это предположить: ее истинность дается в разложении,
которое лучше, чем чтение, ибо речь идет об освобождении внутренней
структуры. Отсюда видно, что клиника существует не просто для чтения
видимого, она -- для раскрытия тайн.
4. Клинический опыт идентифицируется с хорошей
чувствительностью. Медицинский взгляд -- это не то же, что
интеллектуальный взгляд, способный под явлением обнаружить неискаженную
чистоту сущностей. Это -- конкретный чувствительный взгляд, взгляд,
переходящий от тела к телу, весь путь которого располагается в пространстве
осязаемых проявлений. Полная истина для клиники есть чувственная истина.
"Теория почти всегда молчит или исчезает у постели больного, чтобы уступить
место наблюдению и опыту. Эх! На чем основываются наблюдения и опыт, если не
на связи с нашими чувствами? И что будет с тем и другими без этих верных
проводников?"1. Если это знание на уровне непосредственного использования
чувств не дано сразу, если оно может приобретать глубину и мастерство, то не
за счет смещения плоскости, позволяющего ему достичь иного, чем оно само, а
благодаря полностью внутреннему господству в своей собственной области; оно
углубляется лишь на свой уровень, относящийся к чистой чувствительности, так
как ощущение никогда не рождает ничего, кроме ощущения. Что же тогда такое
"взгляд врача, который часто берет верх над самыми обширными познаниями и
наиболее прочным образованием, если не результат частого, методического и
правильного упражнения чувств, из которого происходит эта легкость
применения, эта живость
_____________
1 Corvisart, предисловие к переводу Auenbrugger, Nouvelle methode
pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p.
VII.
186
связей, эта уверенность суждения, иногда столь быстрого, что все
действия кажутся симультанными и совокупность которых подразумевается под
названием чутья?"1. Таким образом, эта чувственность знания, которая тем не
менее содержит в себе соединение больничной и педагогической сфер,
определение области вероятности и лингвистической структуры реального,
связывается в хвале непосредственной чувствительности.
Вся размерность анализа разворачивается единственно на уровне эстетики.
Но эта эстетика не только определяет исходную форму любой истины; в то же
время она предписывает правила исполнения. На следующем уровне она
становится эстетикой в том смысле, что предписывает нормы искусства.
Чувственная истина открывает в дополнение к самим по себе чувствам
красивую чувствительность. Вся сложная структура клиники кратко
излагается и свершается в чарующей быстроте искусства: "В медицине все или
почти все, зависящее от взгляда, или счастливого инстинкта, уверенности,
находится скорее в самих ощущениях артиста, нежели в принципах искусства"2.
Техническая основа медицинского знания превращается в советы осторожности,
вкуса, умения, требуется "великая проницательность", "большое внимание",
"большая точность", "большая ловкость" и "великое терпение"3.
На этом уровне все правила приостановлены или, скорее, те правила,
которые образуют сущность клинического взгляда, заменяются
мало-помалу и в кажущемся беспорядке теми, что вскоре образуют взор, и они
существенно различны. Взгляд в самом деле содержит в себе открытую область,
и его основ-
_____________
1 Corvisart, ibid., p. X.
2 Cabanis, Du degre de certitude (3 d., Paris, 1819), p. 126.
3 Roucher-Deratte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p.
87--99.
187
ная активность относится к сукцессивному порядку чтения. Он
констатирует и обобщает, он восстанавливает постепенно имманентные
структуры, он распространяется на мир, который уже является миром языка, и
вот почему он спонтанно объединяется со слухом и речью. Он формирует как
особую артикуляцию два фундаментальных аспекта Говорения (то, что высказано,
и то, о чем говорится). Взор же не витает над полем, он упирается в точку,
которая обладает привилегией быть центральным или определяющим пунктом.
Взгляд бесконечно модулирован, взор двигается прямо: он выбирает, и линия,
которую он намечает, в одно мгновение наделяет его сутью. Он направлен,
таким образом, за грань того, что видит; непосредственные формы
чувствительности не обманывают его, так как он умеет проходить сквозь них,
по существу он -- демистификатор. Если он сталкивается со своей жесткой
прямолинейностью, то чтобы разбить, чтобы возмутить, чтобы оторвать
видимость. Он не стеснен никакими заблуждениями языка. Взор нем как
указательный палец, который изобличает. Взор относится к невербальному
порядку контакта, контакта, без сомнения, чисто идеального, но в конечном
итоге более поражающего, потому что он лучше и дальше проникает за
вещи. Клиническое око открывает сродство с новым чувством, которое ему
предписывает свою норму и эпистемологическую структуру: это более не ухо,
обращенное к речи, это указательный палец, ощупывающий глубину. Отсюда эта
метафора осязания, с помощью которой врачи без конца хотят определить, что
такое их взгляд1.
Представленный самому себе в этом новом образе, клинический опыт
вооружается, чтобы исследовать новое пространство: осязаемое пространство
тела, которое в то же самое
_____________
1 Corvisar, текст, цитированный выше, р. 122.
188
время есть непрозрачная масса, где скрываются секреты, невидимые
повреждения и сама тайна происхождения. И медицина симптомов мало-помалу
приходит в упадок перед этими органами, локализацией и причинами, перед
клиникой, полностью упорядоченной патологической анатомией. Это эпоха Биша.
Глава VIII Вскройте несколько трупов
Очень рано историки связали новый дух медицины с открытием
патологической анатомии; она появилась с тем, чтобы определить его суть,
продвигать его, прикрывать, формируя одновременно и наиболее живое
выражение, и самое глубокое обоснование; казалось, методы анализа,
клиническое обследование, вплоть до реорганизации школ и госпиталей,
заимствуют его значение. "Во Франции для медицины началась совершенно новая
эпоха... анализ, примененный к исследованию физиологических феноменов,
просвещенный вкус к писаниям Античности, объединение медицины и хирургии,
организация клинических школ -- произвели эту удивительную революцию,
характеризуемую прогрессом в области патологической анатомии"1. Она получила
любопытную привилегию внести первичные принципы своей позитивности в
завершающий момент знания.
Почему произошла эта хронологическая инверсия? Почему время того, что
содержалось в самом начале, открывая и уже оправдывая путь, разместится в
конце движения? На протяжении 150 лет повторяли одно и то же объяснение:
медицина не смогла найти подходов к тому, что ее научно обосновывало,
медленно и с осторожностью совершая обход такого главного препятствия, как
религия, мораль, глупые предрассудки, запрещавшие вскрытие трупов.
Патологическая анатомия жила полуподпольной жизнью на границах запрета,
благодаря сме-
_______________
1 Р. Rayer, Sommaire d'une histoire abregee de l'anatomie
pathologique (Paris, 1818), introd., p. V.
190
лости тайных знании и терпя проклятия; вскрывали только под сенью
неверных сумерек, в великом страхе мертвых: "перед рассветом, с приближением
ночи" Вальсальва "украдкой пробирался на кладбища, чтобы там изучить на
досуге развитие жизни и ее разрушение"; видели, в свою очередь, как Моргани
рылся в гробницах и погружал свой скальпель в трупы, покоящиеся в гробу"1.
Затем наступило Просвещение; смерть обрела право на ясность и стала для
философии объектом и источником знаний: "Когда философия принесла свой факел
цивилизованным народам, было наконец разрешено устремить испытывающий взгляд
на безжизненные останки человеческого тела, и эти останки, еще недавно
бывшие гнусной жертвой червей, становятся плодородным источником наиболее
полезных истин"2. Прекрасная метаморфоза трупа: не слишком уважительное
отношение приговорило его к гниению, к черной работе разложения; в дерзости
жеста, который режет только для того, чтобы пролить свет, труп становится
самым ясным моментом облика истины. Знание движется туда, где формировалась
личинка.
Эта реконструкция исторически ложна. Моргани в середине XVIII века не
испытывал трудностей с вскрытием трупов, как и, несколькими годами позже,
Гюнтер. Конфликты, о которых поведал его биограф, носили скорее
анекдотический характер, и не указывали ни на какую оппозицию принципу.
Венская клиника, начиная с 1754 года, включала секционный зал, точно такой
же, как .был создан Тиссо в Пави; Дезо в Отель-Дье почти свободно
"демонстрировал на безжизненном
______________
1 Rostan, Traite elementaire de diagnostic, de prognostic,
d'indications therapeutiques (Paris, 1826), t.I, p. 8. 2 J.-L. Alibert,
Nosologie naturelle (Paris 1817), Preliminaire, I, p. LVI.
191
теле повреждения, делавшие искусство бесполезным"1. Достаточно
вспомнить статью 25 декрета Марли: "Предписываем магистратам и директорам
госпиталей снабжать трупами профессуру для анатомических показов и обучения
хирургическим операциям"2. Итак, в XVIII веке нет недостатка в трупах, нет
ни разрушенных погребений, ни черных анатомических месс, вскрытия совершенно
не были тайной. Благодаря часто встречающейся в XIX веке иллюзии, которой
Мишле придал размеры мифа, история одолжила концу старого режима оттенки
последних лет Средневековья, смешав с раздорами Возрождения проблемы и споры
Aufclarung .
В истории медицины эта иллюзия имеет точный смысл, она употребляется
как ретроспективное оправдание: если старые верования имели столь долго
такую силу запрета, то как же медики должны были испытывать, со всей силой
своего стремления к познанию, вытесненную потребность вскрывать трупы. Здесь
-- источник заблуждения и безмолвная причина, заставляющая его свершаться с
таким постоянством: со дня, когда появилось допущение, что поражение
объясняет симптом, и что патологическая анатомия обосновывает клинику,
следовало призвать в свидетели преобразованную историю, в которой вскрытие
трупа, по крайней мере в качестве научной потребности, предшествовало
наконец объективному наблюдению больных: необходимость познать смерть уже
должна существовать, когда появляется желание понять живое. В любом случае
воображалось нечто вроде черной мессы вскрытия,
_____________
1 Cf. 1'histoire de 1'autopsie du geant, in D. Ottley, Vie de
John Hunter, in AEuvres completes de J. Hunter (trad. fr., Paris,
1839), t.I., p. 126.
2 M.-A.Petit, Eloge de Desault (1795), in Medecine du caeur, p.
108.
3 Здесь -- Просвещение (Примеч. перев.).
192
церкви воинствующей и страдающей анатомии, скрытый дух которой
оправдывал бы клинику до своего проявления в регулярной, дозволенной и
повседневной практике аутопсии.
Но хронология не податлива: Моргани публикует свой De sedlbus1 в
1760 году и через Sepulchretum2 Боне находится в явной
преемственности с Вальсава. Леотар обобщает эти работы в 1767 году. Без
всяких моральных или религиозных споров труп становится частью медицинской
области. Итак, у Биша и его современников сорок лет спустя возникает чувство
нового открытия патоанатомии по другую сторону мрачной зоны. Латентный
период отделяет текст Моргани, также как и открытие Ауэнбрюггера от их
использования Биша и Корвизаром: сорок лет, бывшие теми годами, когда
сформировался клинический метод. Именно там, а не в старых навязчивых
тревогах, покоится момент вытеснения: клиника, нейтральный взгляд,
устремленный на проявления, частотность и хронологию, занятый объединением
симптомов и их схватыванием в языке, был по своей структуре чужд этому
исследованию немого и вечного тела; причины или локализация были ему
безразличны: история, но не география. Анатомия и клиника не однородны:
сейчас, когда установлена и далеко отодвинута во времени связь клиники и
анатомии, может показаться весьма странным, что именно клиническое мышление
в течение сорока лет мешало воспринять урок Моргани. Конфликт существовал не
между юным знанием и старыми верованиями, но между двумя обликами знания.
Для того, чтобы внутри клиники обрисовать и воспринять призыв к
патологической анатомии, требовалось взаимное приспособление: здесь --
появление новых географических линий, а там -- нового спо-
____________
1 О местонахождении (лат. --Примеч. перев). 2 Кладбище (лат.
--Примеч. перев.).
193
соба чтения времени. На исходе этого противоречивого структурирования
познание живой и неопределенной болезни смогло приспособиться к ясной
видимости смерти.
Снова открыть Моргани не означало, однако, для Биша разрыва с
клиническим опытом, который был только что приобретен. Напротив, верность
методу клиницистов в сущности остается. И именно по другую ее сторону
забота, разделяемая им с Пинелем, придает основание нозологической
классификации. Парадоксальным образом возвращение к вопросам De
sedibus происходит, начиная с проблемы группировки симптомов и
упорядочивания болезней.
Как Sepulchretum и множество трактатов XVII и XVIII веков,
тексты Моргани обеспечивали спецификацию болезни с помощью локального
распределения симптомов или их исходных моментов. Анатомическое
распределение было руководящим принципом нозологического анализа:
исступление принадлежало, как и апоплексии, заболеваниям головы, астма,
перипневмония и кровохаркание образовывали близкий класс, потому что
локализовались в груди. Болезненное сродство покоилось на принципе
органического соседства: пространство, его определявшее, было локальным.
Классификационная медицина, а затем клиника оторвали патологический анализ
от этого регионализма и установили для него пространство одновременно и
более сложное, и более абстрактное, где оно было проблемой порядка,
последовательности, совпадений и изоморфизма.
Основное открытие Трактата о мембранах, систематизированное
затем в Общей патологии -- это принцип расшифровки телесного
пространства, являющегося сразу интерорганическим, интраорганическим и
трансорганическим. Ана-
194
томическии элемент перестал определять фундаментальную форму
пространственного распределения и управления через отношение соседства
путями физиологического и патологического сообщения: он стал лишь вторичной
формой первичного пространства, устанавливающего его с помощью свертывания,
соположения, уплотнения. Это фундаментальное пространство целиком
определялось тонкостью ткани. Общая анатомия насчитывала их 21:
клеточная, нервная животной жизни, нервная органической жизни, артериальная,
венозная, ткань выделяющих сосудов, поглощающих, костная, медуллярная,
хрящевая, фиброзная, фибро-хрящевая, животно-мышечная, мышечная, слизистая,
серозная, синовиальная, железистая, кожная, эпидермоидная и волосяная.
Мембраны есть индивидуальные тканевые варианты, которые несмотря на их
крайнюю тонкость, "связываются только непрямыми организационными отношениями
с соседними частями"1. Глобальный взгляд всегда смешивает их с органом,
который они покрывают или определяют. Существует анатомия сердца без
различения перикарда, легкого -- без изоляции плевры, брюшина смешивается с
желудочными органами2. Но можно и следует производить анализ этих
органических объемов по тканевым поверхностям, если требуется понять
сложность функционирования и их поражения: полые органы выстланы слизистыми
мембранами, покрыты "жидкой субстанцией", которая обычно смачивает их
свободную поверхность, и которая обеспечивается маленькими железами,
присущими их структуре. Перикард, плевра, брюшина, паутинная оболочка --
есть серозные мембраны, "характеризующиеся лимфатической жидкостью, без
конца их ув-
_______________
1 X. Bichat, Traite des membranes (ed. de 1827), с замечаниями
Magendie, р. 6. 2 Ibid.. p. I.
195
лажняющей, которая отделена выделениями кровяной массы". Надкостница,
твердая мозговая оболочка, апоневрозы сформированы из мембран, "не
увлажненных никакой жидкостью", и "образованы из белого волокна,
аналогичного сухожилиям"1.
Исходя из одних лишь тканей, природа работает с крайней простотой
материалов. Они являются элементами органов, но они их пересекают,
объединяют и образуют под ними "пустые" системы, где человеческое тело
обретает конкретные формы своего единства. Будет существовать столько же
систем, сколько тканей; в них сложная индивидуальность, неисчислимость
органов растворяется и разом упрощается. Так природа демонстрирует
"единообразие во всех способах своего действия, изменчивых лишь в их
результатах, скупость средств, которые она использует, чудо достигаемых
результатов, изменяя тысячью способов несколько общих принципов"2. Органы
появляются между тканями и системами как простые функциональные извивы,
целиком относительные в их роли или их расстройствах, в элементах, их
образующих, и в совокупностях, в которые они включены. Необходимо
анализировать их плотность и проецировать ее на две поверхности: частную --
их мембран и общую -- их систем. И Биша заменяет принцип диверсификации по
органам, который управляет анатомией Моргани и его предшественников,
принципом тканевого изоморфизма, основанного на "симультанной идентичности
внешнего строения, структуры, жизненных свойств и функций"3.
Два структурно очень различных восприятия: Моргани хочет воспринимать
под телесной поверхностью плотность орга-
____________
1 Ibid., p. 6--8.
2 Ibid., p. 2.
3 Ibid., p. 5.
196
нов, облик которых точно определяет болезнь; Биша желает свести
органические объемы к большим тканевым гомогенным поверхностям, к плоскости
идентичности, где вторичные-модификации обнаруживают свое фундаментальное
сродство. Биша предписывает в Трактате о мембранах диагональное
чтение тела, которое осуществляется, следуя поверхностям анатомического
сходства, пересекающим органы, покрывающим, разделяющим, составляющим и
разлагающим их; анализируя и в то же время связывая. Речь идет именно
о том же способе восприятия, что был заимствован клиникой у философии
Кондильяка: выделение элементарного, которое есть в то же самое время
универсальное, и методический разбор, который, обозревая формы расщепления,
описывает законы сочетания. Биша является в прямом смысле аналитиком:
редукция органического объема к тканевому пространству из всех
применений анализа, возможно, наиболее близка математической модели, которой
она уподобляется. Глаз Биша -- это глаз клинициста, потому что он
предоставляет абсолютную эпистемологическую привилегию поверхностному
взгляду.
Авторитет, очень скоро завоеванный Трактатом о мембранах,
парадоксальным образом происходит от того, что его по существу отделяло от
Моргани и размещало в прямом направлении клинического анализа: анализа,
смысл которого он, тем временем, утяжеляет.
Поверхностный взгляд, тот что был у Биша, существует не точно в том
смысле, как это было в клиническом опыте. Тканевая поверхность более совсем
не то, что таксономическая таблица, где упорядочивались патологические
эквиваленты, предложенные восприятию. Она есть сегмент самого
воспринимаемого пространства, с которым можно соотнести феноме-
197
ны болезни. Отныне, благодаря Биша, поверхностность обретает плоть в
реальных поверхностях мембран. Тканевые плоскости образуют перцептивный
коррелят этого поверхностного взгляда, определявшего клинику. Поверхность,
структура наблюдающего становится фигурой наблюдаемого с помощью реального
разрыва, где медицинский позитивизм вскоре найдет свои истоки.
Отсюда облик, приобретенный с самого начала патологической анатомией --
наконец объективного, реального и несомненного фундамента описания болезни:
"Нозография, основанная на поражении органов, станет необходимо
инвариантной"1. На самом деле, тканевый анализ позволяет установить поверх
географического распределения Моргани общие формы патологии; через
органическое пространство будут обрисованы большие семьи болезней, имеющие
одни и те же главные симптомы и один тип развития. Все воспаления серозных
мембран опознаются по их уплотнению, исчезновению прозрачности, по их
беловатому цвету, поражению зернистого характера, срастанию, которое они
образуют с прилежащими тканями. И так же как традиционные нозологии
начинались с определения наиболее общих классов, патологическая анатомия
будет дебютировать "историей общих поражений в каждой системе", какой бы
орган, или область не были бы поражены2. Внутри каждой системы затем
следовало установить вид, который приобретают в зависимости от ткани
патологические феномены. Воспаление, обладающее одной и той же структурой во
всех серозных мембранах, не поражает их все с одинаковой легкостью и не
развивается в них с одной и той же скоростью: в порядке убывания
восприимчивости располагаются плевра, брюшина, перикард, вагиналь-
______________
1 Anatomic Pathologique (Paris, 1825), р. 3. 2 Anatomie
generale (Paris, 1801), avant-propos, p. XCVII.
198
ная оболочка и, наконец, паутинная оболочка1. Присутствие ткани одной и
той же структуры в разных частях организма позволяет вычитывать от болезни к
болезни сходство, сродство,, короче, всю систему взаимодействия, записанную
в глубокой конфигурации тела. Эта конфигурация, не будучи локальной,
образуется совмещением конкретных общностей любой системы, организованной
импликацией. В глубине она обладает той же внутренней логической структурой,
что и нозологическое мышление. С другой стороны, клиника, из которой она
исходит, и которую хочет обосновать Биша, возвращается не к географии
органов, а к порядку классификации. Перед тем, как стать
локализационной, патологическая анатомия была порядковой.
Тем не менее, она придает анализу новое и решающее значение, показывая
в противоположность клиницистам, что болезнь есть не пассивный и смутный
объект, к которому его необходимо прилагать, что в той мере, в какой она уже
сама является активным субъектом, она безжалостно подвергает организм
испытанию. Если болезнь анализируется, то потому, что она сама по себе
является анализом и мыслительное разложение может быть только ничем иным,
как повторением в сознании врача того, что в теле определяет болезнь. Многие
авторы, такие как Льето, еще путали паутинную и мягкую оболочки, хотя Ван
Хорн во второй половине XVII века хорошо их отличал. Патология же их ясно
разделяет. В результате воспаления мягкая оболочка краснеет, демонстрируя,
что она полностью принадлежит к сосудистым тканям; в атом случае она более
твердая и сухая. Паутинная оболочка -- более плотного белого цвета и покрыта
клейким экссудатом; она одна может быть поражена водянкой2. В органической
целостности легкого плеврит поражает лишь плевру, перипневмония -- парен-
_________________
1 Anatomie Pathologique, p. 39.
2 Traite des membranes, p. 213--264.
199
химу, катаральный кашель -- слизистые мембраны1. Дюпюитрен показал, что
эффект лигатуры не однороден на всей глубине артериального канала: как
только ее начинают накладывать, средняя и внутренняя оболочки поддаются и
разделяются; сопротивление оказывает только клеточная оболочка, к тому же
самая внешняя, потому что ее структура более плотна2. Принцип тканевой
однородности, обосновывающий общие патологические типы, соотносится в
качестве коррелята с принципом реального разделения органов в результате
болезненного поражения..
Анатомия Биша сделала куда больше, чем предоставила методам анализа
поле объективного применения: он превратил анализ в основной момент
патологического процесса. Он реализует его внутри болезни, в основе ее
истории. Ничто, в определенном смысле, не удалено более от неявного
номинализма клинического метода, где анализ обращается если не к словам, то
по меньшей мере к сегментам восприятия, всегда готовым быть записанными в
языке: теперь речь идет об анализе, втянутом в серию реальных феноменов и
выступающим в жанре расщепления функциональной сложности на аналитическую
простоту. Он освобождает элементы, которые для того, чтобы быть
изолированными с помощью абстракции, становятся не менее реальными и
конкретными. В сердце он проявляет перикард, в мозгу -- паутинную оболочку,
в кишечном аппарате -- слизистую. Анатомия смогла стать патологической лишь
в той мере, в какой спонтанно анатомизируется патология. Болезнь, аутопсия
во мраке тела, препарирование живого.
Энтузиазм, который Биша и его последователи испытывали сразу же после
открытия патологической анатомии, обрел там
________________
1 Anatomie Pathologique, p. 12.
2 Cite in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur
l'encephale (Paris, 1820), t.I, p. 88.
200
свой смысл: они не находили Моргани по другую сторону Пинеля или
Кабаниса, они обнаружили анализ в самом теле. Они делают явным глубоко
скрытый порядок поверхностей, определяют для болезни систему
аналитических классов, где элемент патологического разложения был
принципом обобщения болезненных типов. Осуществлялся переход от
аналитического восприятия к восприятию реальных анализов. И, совершенно
естественно, Биша опознал в своем открытии событие, симметричное открытию
Лавуазье: "У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью
различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые
ткани, которые ... своими сочетаниями образуют органы"1. Метод новой
анатомии, также как и химии -- анализ. Но анализ, отделенный от своей
лингвистической поддержки и определяющий пространственную делимость вещей в
большей степени, чем вербальный синтаксис событий и феноменов.
Отсюда парадоксальное оживление классификационного мышления в начале
XIX века. Хотя патологическая анатомия через несколько лет получит основания
рассеять старый нозологический проект; она придаст ему новую энергию в той
мере, в какой покажется, что она сможет придать ему прочное основание:
реальный анализ в соответствии с воспринимаемыми поверхностями.
Всегда было удивительно, что Биша цитировал в принципе своего открытия
текст Пинеля -- Пинеля, который вплоть до конца своей жизни оставался глух к
основным урокам патологической анатомии. В первом издании Нозографии
Биша мог прочитать эту фразу, сверкнувшую для него как молния: "Что в том,
что паутинная оболочка, плевра, брюшина располагаются в различных частях
тела, если эти мемб-
________________
1 Anatomie generale, t.I, p. XXVIII.
201
раны обладают общим соответствием структуры? Не страдают ли они от
поражений, аналогичных состоянию плеврита?"1 Здесь, по сути дела, одно из
первых определении принципа аналогий, примененного к клеточной патологии. Но
долг Биша по отношению к Пинелю еще больше, поскольку он обнаружил в
Нозографии сформулированными, но не выполненными требования, которым
должен отвечать этот принцип изоморфизма: от анализа -- к классификационному
значению, которое позволяет привести в общий порядок нозологическую таблицу.
В распределении болезней Биша вначале определяет место "расстройствам, общим
для каждой системы", какой бы орган или область не были бы поражены, он
согласует эту общую форму лишь с воспалениями и злокачественными опухолями;
другие поражения носят местный характер и должны изучаться последовательно,
орган за органом2. Органическая локализация вводится лишь в качестве
резидуального метода там, где не может работать правило клеточного
изоморфизма; Моргани использовался заново только в случае недостаточности
более адекватного разбора патологических феноменов. Лаеннек полагает, что
этот лучший разбор станет со временем возможен: "Когда-нибудь можно будет
засвидетельствовать, что почти все типы поражения могут существовать в любых
частях человеческого тела, и что они представляют в каждом из них лишь
небольшие модификации"3. Биша возможно сам недостаточно доверял своему
открытию, предназначенному, тем не менее, "изменить лицо патологической
анатомии"; он сохранил, по-
______________
1 Pinel, Nosographie philisophique, I, p. XXVIII. 2 Anatomie
generale, t.I, p. XCVII--XCVIII.
3 R. Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, article
"Anatomie pathologique" (II, p. 49).
202
лагает Лаеннек, одну слишком прекрасную часть географии органов, к
которой достаточно прибегнуть, чтобы анализировать расстройства формы и
положения (вывихи, грыжи) и расстройства питания, атрофии и гипертрофии.
Может быть когда-нибудь можно будет рассматривать гипертрофии сердца и
гипертрофии мозга как принадлежащие к одному и тому же патологическому
семейству. Лаеннек, напротив, анализирует без местных ограничений инородные
тела и, в особенности, нарушения текстуры, имеющие одну и ту же типологию в
любых тканевых ансамблях: это всегда либо распад непрерывности (раны,
переломы), либо накопление или выделение естественных жидкостей (жировые
опухоли или апоплексия), либо воспаления, как при пневмонии или гастрите,
либо, наконец, случайное развитие тканей, не существовавших до болезни. Это
случаи скирров или туберкул1. В эпоху Лаеннека Алибер пытается в
соответствии с химической моделью установить медицинскую номенклатуру:
окончание оз указывает на общие формы поражения (гастроз, лейкоз, энтероз),
окончание ит указывает на раздражение тканей, окончание рея -- на
выпот, разлитие и т.д. В этом единственном проекте по фиксации скрупулезного
и аналитичного словаря он смешивает безо всякого смущения (ибо это было еще
концептуально возможно) темы нозологии ботанического типа с темами
локализации в стиле Моргани, темы описания с темами патологической анатомии:
"Я пользуюсь методом ботаников, уже предложенным Соважем, методом, состоящим
в сближении объектов, обладающих сходством, и разделении тех, что не
обладают никакой аналогией. Чтобы достичь этой философской классификации,
чтобы придать ей неизменные и закрепленные основания, я объединял
__________
1 Ibid., p. 450--452.
203
болезни по органам, являющимся их специфическим местоположением.
Видимо, это единственное средство найти характеристики, обладающие
наибольшим значением для клинической медицины"1.
Но как можно приспособить анатомическое восприятие к чтению симптомов?
Каким образом симультанное множество пространственных феноменов способно
обосновать связность временной серии, которая по отношению к ней, по
определению, является целиком внешней? Начиная с Соважа и вплоть до Дубля,
сама идея анатомического основания патологии имела своих противников,
совершенно убежденных, что видимые поражения трупа не могут обрисовать
сущности невидимой болезни. Как в сложном патологическом ансамбле различить
сущностный порядок от серии впечатлений? Является ли у
больного плевритом прилегание легкого к телу одним из феноменов болезни или
механическим следствием раздражения2? Та же трудность в распределении
первичного и производного: при раке привратника обнаруживаются
скиррозные элементы в сальнике и брыжейке, где же находится первичный
патологический очаг? Наконец, анатомические знаки плохо определяют
интенсивность болезненных процессов: существуют очень выраженные
органические поражения, приводящие лишь к легким нарушениям
функционирования, но невозможно предположить, что столь крошечная опухоль в
мозге может привести к смерти3. Никогда не описывая ничего, кроме видимого в
его про-
____________
1 J.-L. Alibert, Nosologie natulelle (Paris, 1817),
avertissement, p. II, и другие классификации, основанные на патологической
анатомии у Marandel (Essai sur les Irritations, Paris, 1807) или у
Andral.
2 F.-J. Double, Semeiologie generate, t.I, p. 56--57.
3 Ibid., p. 64--67.
204
стой, окончательной и абстрактной форме пространственного
существования, анатомия не может ничего сказать о том, что является
последовательностью, процессом и текстом, читаемым во временном порядке.
Клиника симптомов ищет живое тело болезни, анатомия предлагает ей лишь труп.
Труп -- это двойной обманщик, так как к феноменам, которые смерть
прерывает, добавляются те, что она провоцирует и размещает в органах в
порядке свойственного ей времени. Хорошо известны феномены разложения,
которые трудно отличить от тех, что принадлежат клинической картине гангрены
или гнилостной лихорадки; зато существуют феномены деградации или
нивелирования: покраснение в результате раздражения очень быстро исчезает с
прекращением циркуляции. Прерывание естественных движений (пульсации сердца,
движения лимфы, дыхания) само по себе определяет следствия, которые нелегко
отличить от болезненных элементов: эмболия мозга и быстро следующее за этим
слабоумие -- являются ли они результатом кровоизлияния или прерванной
смертью циркуляции? Наконец, может быть следует учитывать то, что Хантер
назвал "стимулом смерти" и что запускает остановку жизни, не принадлежа
болезни, но будучи от нее зависимой1. В любом случае, феномены истощения,
возникающие за счет хронической болезни (мышечная дряблость, снижение
чувствительности и проводимости) обнаруживают скорее некоторую связь жизни
со смертью, чем определенную патологическую структуру.
К патологической анатомии, стремящейся основать нозологию, ставится две
серии вопросов: одна, касающаяся совмещения временной совокупности симптомов
и пространственного сосуществования тканей; другая -- смерти и строгого
опреде-
________________
1 J. Hunter, (Euvres completes (Paris, 1839), t.I, p. 262.
205
ления ее связи с жизнью и болезнью. В своем усилии разрешить эти
проблемы анатомия Биша опрокидывает все свои первичные постулаты.
Чтобы обойти первую серию противоречии, казалось, что нет нужды менять
саму структуру клинического взгляда: не достаточно ли того, чтобы
рассматривать умерших так же, как рассматривают живых? И применять к трупам
диакритический принцип медицинского наблюдения: патологический факт
существует лишь в сравнении.
В применении этого принципа Биша и его последователи снова открывают не
только Кабаниса и Пинеля, но Моргани. Боне и Вальсава. Первые анатомы хорошо
знали, что следовало быть "тренированным в оперировании здорового тела",
если требуется распознать на трупе болезнь: каким образом иначе можно
различить кишечную патологию от этих "полипозных уплотнений", которые
вызывают смерть, или которые периодически встречаются у здоровых людей1?
Необходимо также сравнивать мертвых субъектов и больных, учитывая старый
принцип, формулировавшийся уже в Sepulchretum: поражения,
свойственные любому телу, определяют если не причину, то, по крайней мере,
местоположение болезни и, возможно, ее природу; те же, что при аутопсии
отличаются друг от друга, принадлежат порядку следствия, симпатического
отношения или осложнения2. Наконец, противоречие между тем, что наблюдают в
пораженном органе и тем, что знают о его нормальном функционировании:
необхо-
_____________
1 Morgani, Recherches anatomiques (ed. de l'Encyclopedie des
Sciences medicales, 7 section, t. VII), p. 17.
2 Th. Bonet, Sepulchretum (Preface); этот принцип был напомнен
Morgagni (ibid., p. 18).
206
димо постоянно "сравнивать эти точные и подлинные феномены здоровой
жизни каждого органа с расстройствами, которые каждый из них демонстрирует
при его поражении"1.
Но свойство клинико-анатомического опыта состоит в том, чтобы применять
диакритический принцип к измерению куда более сложному и проблематичному --
тому, где начинают артикулироваться опознаваемые формы истории патологии и
видимые элементы, которым она позволяет проявиться в однажды законченном
виде. Корвизар мечтает заменить старый трактат 1760 года текстом, базовой и
абсолютной книгой по патологической анатомии, которая будет называться: De
sedibus et causis morborum per signa diagnostica invesfigatis et per
anatomen confirmatis2. Эту клинико-анатомическую согласованность,
которую Корвизар воспринимает в смысле подтверждения нозологии аутопсией,
Лаеннек определяет в противоположном направлении -- в виде согласования
поражения с симптомами, которые оно вызывает: "Патологическая анатомия есть
наука, имеющая целью познание видимых поражений, которые состояние болезни
производит в органах человеческого тела. Вскрытие трупов есть средство
достижения этого знания, но чтобы достичь прямой пользы... следует его
соединить с наблюдением симптомов или нарушений функций, совпадающих с
каждым типом поражения органов"3. Необходимо, таким образом, чтобы
медицинский взгляд следовал пути, который до сих пор для него не был открыт:
вертикальному пути,
_____________
1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques, du
caeur et des gros vaisseaux (Paris, 1818), Discours pieliminaire, p.
XII.
2 "О местонахождении и причинах болезней, по внешним проявлениям
обнаруженных и анатомически подтвержденных"(лат. --Примеч. перев.) --
Corvisart, lос. cit., p. V.
3 Laennec, article "Anatomie pathologique", Dictionnaire des
Sciences medicales, t. II, p. 47.
207
идущему от поверхности симптомов к тканевой поверхности, пути вглубь,
который ведет от того, что проявляется, к тому, что скрыто, пути, который
нужно пройти в двух смыслах и, если угодно, непрерывно от одной границы до
другой, определить сплетение существенных необходимостей. Медицинский
взгляд, который мы видели устремленным на плоскости двух измерений тканей и
симптомов, будет должен, чтобы соединить их, сам переместиться вдоль
третьего измерения. Таким образом будет определен клинико-анатомический
объем.
Взгляд углубляется в пространство, которое ему презентируется для
задачи осмотра. Клинический разбор в своей первичной форме содержит в себе
внешнего дешифрующего субъекта, который вначале и за гранью того, что он
разбирает, упорядочивает и определяет сродство. В клинико-анатомическом
опыте медицинский глаз должен видеть болезнь, выставленную напоказ и,
выставленную перед ним в той мере, в какой он продвигается среди ее объемов,
обрисовывая их, или среди масс, которые он приподнимает или погружает в их
глубину. Болезнь более не пучок характеристик, разбросанных то здесь, то там
на поверхности тела и связанных между собой статистически наблюдаемым
совпадением или последовательностью; она есть совокупность форм, искажений,
образов, событий, смещенных, разрушенных или измененных элементов,
объединенных один с другим в соответствии с географией, которую можно
проследить шаг за шагом. Это более не патологическое пространство,
заключенное в теле там, где это было возможно, это само тело, становящееся
больным.
В первом приближении можно было бы подумать, что здесь речь идет только
о сокращении дистанции между познающим субъектом и объектом познания. Не
оставался ли врач XVII И XVIII веков "на расстоянии" от своего больного? Не
рассмат-
208
ривал ли он его издалека, наблюдая лишь поверхностные и непосредственно
видимые признаки, выслеживая феномены без контакта, без пальпации, без
аускультации, угадывая внутреннее лишь с помощью внешних меток? Не зависело
ли изменение в медицинском познании в конце XVIII века в сущности от того,
что врач приблизился к больному, что он протянул руку и приложил ухо, что
таким образом изменяя масштаб, он стал замечать то, что существовало
непосредственно за видимой поверхностью, и что, таким образом, он
мало-помалу приходил к "проходу с другой стороны" и обнаруживал болезнь в
тайной глубине тела?
Здесь речь идет о минимальной интерпретации изменения. Но теоретическая
сдержанность не должна обманывать. Она приносит с собой некоторое количество
требований или отношений, которые остаются довольно плохо проработанными:
прогресс наблюдения, забота о развитии и расширении опыта, все более и
более значительная верность тому, что могут обнаружить чувственные данные,
отход от теории систем к выгоде реального научного эмпиризма. И за всем этим
предполагалось, что субъект и объект познания остаются тем, что они есть: их
большая близость и лучшее соответствие единственно позволяют объекту
раскрыться с большей ясностью или в присущих ему скрытых деталях и тому, что
субъект разоблачает иллюзии, мешающие истине. Будучи установленными разом
для всего и окончательно поставленные друг перед другом, они могут в течение
какой-либо исторической трансформации лишь сблизиться, сократить свою
дистанцию, уничтожив препятствия, которые их разделяют, обретя форму
взаимного соответствия.
Но именно в этом, без сомнения, состоял проект, касающийся старой
теории познания, достоинства и недостатки ко-
209
торой были давно известны. Чуть уточненный исторический анализ
обнаруживает по ту сторону этого соответствия другой принцип трансформации:
он солидарно направлен на тип познаваемого объекта; на сеть, которая
заставляет его появляться, изолирует его и вырезает элементы, подлежащие
возможному познанию; на позицию, которую субъект должен занять, чтобы их
определить; на инструментальное опосредствование, позволяющее их уловить, на
модальности регистрации и память, которую он должен привести в действие; на
формы концептуализации, которые он должен использовать и которые
квалифицируют его как субъекта легитимного знания. То, что модифицировано,
предоставляя место клинико-анатомической медицине, это, таким образом, не
простой поверхностный контакт между познающим субъектом и познанным
объектом, это более общая диспозиция знания, определяющая взаимное положение
и взаимное действие того, кто должен познавать и того, что должно
познаваться. Продвижение медицинского знания внутрь больного есть не просто
продолжение движения приближения, которое должно было бы развиваться более
или менее регулярно, 'начиная с того дня, когда едва умелый взгляд первого
врача издали переместился на тело своего первого пациента. Это результат
коренного преобразования на уровне самого познания, а не на уровне
накопленных, утонченных, углубленных и точных знаний.
Доказательство того, что речь идет о событии, задевающем диспозицию
познания, обнаруживается в том факте, что знания, принадлежащие порядку
клинико-анатомической медицины, не формируются тем же образом и следуя тем
же правилам, что в чистой и простой клинике. Речь идет не о той же самой,
чуть более улучшенной игре, но о другой игре. Вот некоторые из этих новых
правил.
210
Клиническая анатомия заменяет метод симптоматических идентичностей на
анализ, который можно было бы назвать шахматным или послойным. Явные
проявления всегда оставляют запутанными болезненные формы, различие которых
может показать лишь патологическая анатомия. Ощущение удушья, внезапное
сердцебиение, особенно после нагрузки, короткое стесненное дыхание,
внезапные пробуждения, кахетическая бледность, чувство давления и сжатия в
перикардиальной области, тяжесть и онемение в левой руке -- явственно
означают болезни сердца, в которых одна анатомия может различить перикардит
(поражающий мембранные оболочки), аневризму (затрагивающую мышечную
субстанцию), сужение или уплотнение (когда сердце поражено в своих
сухожильных или фиброзных отделах)1. Совпадение или, по крайней мере,
регулярная последовательность катара и туберкулеза не доказывает, несмотря
на нозографов, их идентичности, потому что аутопсия показывает в одном
случае поражение слизистой мембраны, а в другом -- поражение паренхимы,
которое может достигать изъязвления2. Напротив, следует объединить как
принадлежащие одной локальной ячейке туберкулез и кровохаркание, между
которыми такая симптоматология как у Соважа не обнаруживала достаточной
частотной связи, чтобы их объединить. Сочетание, которое определяет
патологическую идентичность, обретет значение лишь для локально разделенного
восприятия.
Это свидетельствует, что медицинский опыт вскоре заменит регистрацию
частотности локализацией фиксированных точек. Симптоматическое течение
легочной лихорадки представляют кашель, трудности дыхания, упадок,
истощающая лихорадка и, иногда, гнойная мокрота. Но никакой из
_____________
1 Corvisart, loc. cit.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire (Paris,
1810).
211
этих видимых вариантов не является абсолютно необходимым (существуют
больные туберкулезом, которые не кашляют), а их порядок появления на сцене
не строг (лихорадка может появиться поздно или развернуться лишь в самом
конце развития). Единственный постоянный феномен, необходимое и достаточное
условие, чтобы в этом случае был туберкулез -- повреждение легочной
паренхимы, которая при аутопсии "оказывается в большей или меньшей степени
усыпанной язвенными очагами. В некоторых случаях они столь многочисленны,
что легкое кажется состоящей из них альвеолярной тканью. Эти очаги
пересекаются большим количеством рубцов: в соседних отделах обнаруживаются
более или менее обширные уплотнения"1. Поверх этих фиксированных точек
симптомы скользят и исчезают. Вероятности, которые клиника для них
использовала, уступают дорогу единственной необходимой импликации,
принадлежащей не порядку временной частотности, но порядку локального
постоянства: "Следует рассматривать как чахоточных лиц, у которых нет ни
лихорадки, ни похудания, ни гнойной мокроты. Довольно того, чтобы легкие
были задеты поражением, которое направлено к их деструкции или изъязвлению:
чахотка и есть само это поражение"2.
Связанная с этой фиксированной точкой хронологическая серия
симптомов приводится в соответствие форме вторичных феноменов с
разветвлением пораженного пространства и со свойственной ему
неизбежностью. Изучая "странное и необъяснимое" развитие некоторых
лихорадок, Пети систематически сопоставляет таблицы наблюдений, относящиеся
к течению болезни, и результаты аутопсий: последовательность кишечных,
_____________
1 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 174. 2 G.-L.
Bayle, loc. cit., p. 8--9.
212
желудочных, лихорадочных, железистых и самих мозговых знаков должна
быть первично связана в своей целостности с достаточно сходным "поражением
кишечной трубки". Речь всегда идет об области клапана червеобразного
отростка. Он покрыт венозными пятнами, раздут во внутреннем направлении,
соответствующие ему железы брыжеечного сегмента увеличены, темно-красного
или синеватого цвета, глубоко налиты кровью и забиты. Если болезнь длилась
долго, можно допустить присутствие тлетворного действия на пищеварительный
канал, функции которого поражаются первыми. Отсюда до "общности системы"
этот агент "передается через абсорбцию в железах брыжейки и лимфатической
системе" (в связи с чем возникают вегетативные расстройства) и, "в
особенности, к мозговым или нервным элементам" -- это то, что объясняет
сонливость, притупление сенсорных функций, делирий и фазы коматозного
состояния1. Последовательность форм и симптомов появлялась, таким образом,
как просто хронологический образ более сложного сплетения:
пространственно-временного разветвления от первичного поражения ко всей
органической жизни.
Анализ клинико-анатомического восприятия выявляет, таким образом, три
отсылки (к локализации, очагу и первичности), которые модифицируют сугубо
временной клинический разбор. Органическая разметка, позволяющая установить
фиксированные, но древовидные точки, не отменяет глубины патологической
истории к выгоде чистой анатомической поверхности. Она вводится в
размеченный объем тела, впервые заставляя в медицинском мышлении
сосуществовать патологическое время и осязаемый обзор органических масс. В
таком, и только таком случае, патологическая анатомия
_____________
1 M.-A.Petit, Traite de lafievre entero-mesenterique (Paris,
1813), в особенности р. 132--141.
213
вновь обнаруживает идеи Моргани, и, с другой стороны, -- Боне:
самостоятельное органическое пространство со своими изменениями, путями и
собственной артикуляцией начинает дублировать натуральное или знаковое
пространство нозологии и требует, чтобы оно ему в основном соответствовало.
Рожденное благодаря заботе клиники определить структуру патологического
сродства (см. Трактат о мембранах), новое медицинское восприятие
обращается наконец к задачам установления типов локализации (см.
исследования Корвизара и Ж. Л. Байля). Понятие местоположения окончательно
заменяет понятие класса: "Что есть наблюдение, -- спрашивал уже Биша, --
если игнорируется локализация болезни?"1. И Буйо должен был отвечать: "если
и существует в медицине аксиома, то это точно предположение, что совершенно
не существует болезней без локализации. Если допустить противоположное
мнение, то следует допустить, что существуют функции без органа, что
является очевидной нелепицей. Определение местоположения болезней или их
локализации есть одно из наиболее блестящих завоеваний современной
медицины"2. Тканевый анализ, исходный смысл которого был родовым, очень
скоро обретает значение правила локализации.
К Моргани, тем не менее, вернулись без серьезных модификаций. Он
ассоциировал понятие местоположения с понятием причины: De sedibus et
causis..3 В новой патологической анатомии определение местоположения не
устанавливало причинности: обнаружить в случае адинамических лихорадок
поражение червеобразного отростка -- не значит назвать его
________________
1 X. Bichat, Anatomie generale, 1.1, p. XCIX.
2 Bouillaud, Philosophie medicale, p. 259.
3 О местонахождении и причинах... (лат. --Примеч. перев.).
214
определяющей причиной. Пти будет думать об "смертоносном агенте",
Бруссе -- о "раздражении". Не столь важно:
локализовать -- лишь фиксировать исходную временную и пространственную
точку. Для Моргани местоположение -- это точка прикрепления в организме
причинной сети, оно определяет ее решающее звено. Для Биша и его
последователей понятие местоположения освобождено от причинной проблематики
(и в этом смысле они следуют клиницистам), оно обращено скорее к будущему
болезни, чем к ее прошлому. Местоположение -- это точка, откуда исходит
патологическая организация, не последняя причина, но первичный очаг.
Именно в этом смысле фиксация на трупе сегмента неподвижного пространства
может разрешить проблему, поставленную временным развитием событий.
В медицинском мышлении XVIII века смерть одновременно выступала и
абсолютным фактом, и наиболее последовательным из феноменов. Она была
пределом жизни и, в равной степени, болезнью, если ее природа была
фатальной, начиная с нее предел был достигнут, истина свершена и тем самым
пересечена. В смерти болезнь, достигнувшая конца течения, замолкала и
становилась объектом памяти. Но если достигнуть следов болезни, отмеченных
на трупе, то в таком случае никакая очевидность не может абсолютно различить
то, что принадлежит ей, а что смерти: их знаки перекрещиваются в
нерасшифровываемом беспорядке. Так что смерть есть факт, начиная с которого
более не существует ни жизни, ни болезни, но ее нарушения принадлежат той же
самой природе, что и болезненные феномены. Клинический опыт в своей
первичной форме не ставит под сомнение эту двусмысленную концепцию смерти.
215
Техника трупа, патологическая анатомия должны придать этому понятию
более строгий, то есть более инструментальный статус. Вначале концептуальное
господство смерти было приобретено на самом элементарном уровне с помощью
организации клиник. Возможность непосредственно вскрывать тела, максимально
сокращая латентное время между кончиной и аутопсией позволила, или почти
позволила, совместить последний момент патологии с первым моментом смерти.
Следствия органического разложения почти уничтожены, по меньшей мере в их
наиболее явных и наиболее разрушительных формах, так что мгновение кончины
может играть роль ориентира без глубины, которую вновь обретает
нозографическое время, как скальпель --- органическое пространство. Смерть
-- только вертикальная и абсолютно тонкая линия, которая разделяет, но
позволяет соотнести друг с другом серию симптомов и серию поражений.
С другой стороны, Биша, критикуя различные указания Хантера, старается
различить два порядка феноменов, которые анатомия Моргани смешивала:
проявления, одновременные болезни, и те, что предшествуют смерти. На самом
деле нет необходимости, чтобы одно поражение соотносилось и с болезнью и с
патологической структурой. Оно может отсылать к разным процессам, частично
автономным, частично зависимым, которые предвещают движение к смерти. Так
мышечная дряблость составляет часть семиологии некоторых церебральных по
происхождению параличей или такого витального заболевания как органическая
лихорадка; но ее можно встретить при любой хронической болезни или даже в
остром эпизоде, если только то или другое достаточно долго длится; можно
видеть тому примеры в воспалениях паутинной оболочки или на последних
стадиях чахотки. Феномен, кото-
216
рый бы не имел места вне болезни, не является, тем не менее, самой
болезнью: она удваивает свое течение в эволюции, которая не означает
патологической фигуры, но -- близость смерти;
она обрисовывает в болезненном процессе феномены ассоциированные, но
отличающиеся от "омертвления".
Эти феномены без сомнения обладают содержательной аналогией с
фатальными или благоприятными "знаками", столь часто анализируемыми, начиная
с Гиппократа. Однако по своим функциям и семантическому значению они весьма
различны: знак отсылал к результату, предвосхищал его во времени, указывал
либо на сущностную опасность болезни, либо на ее случайную опасность
(которая может быть следствием осложнений или терапевтической ошибки).
Феномены смерти частично или прогрессивно не предусматривают никакого
будущего: они демонстрируют процесс в его завершении. После апоплексии
большинство животных функций естественно приостановлено и, следовательно,
смерть начинается уже с них, тогда как органические функции продолжают
собственную жизнь1. Более того, ступени этой движущейся смерти следуют не
столько нозологическим формам, но скорее линиям, свойственным организму:
лишь побочным образом эти процессы указывают на смертельную обреченность
болезни. То, о чем она говорит -- это проницаемость жизни для смерти: когда
патологическое состояние продолжается, первые ткани, поврежденные
омертвлением, это всегда те, где питание наиболее активно (слизистые), затем
следует паренхима органов и, в последней фазе, сухожилия и апоневрозы2.
____________
1 X. Bichat, Recherches phislologlques sur la vie et la mart
(ed. Magendie), p. 251. 2 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 7.
217
Итак, смерть множественна и распределена во времени. Это не абсолютная
и привилегированная точка, начиная с которой время останавливается, чтобы
повернуть вспять; она, как сама болезнь, обладает множественным
присутствием, которое анализ может распределить во времени и пространстве.
Мало-помалу, здесь и там, каждый из узлов начинает разъединяться вплоть до
того, что прекращается органическая жизнь, по крайней мере в главных формах,
так как еще долго после смерти человека мелкие и частичные смерти придут в
свой черед расщепить упорствующие потоки жизни1. В естественной смерти
первой поражается животная жизнь: сначала затухание ощущений, забытье мозга,
ослабление движений, ригидность мышц, уменьшение их способности сокращаться,
квазипаралич кишечника и, наконец, иммобилизация сердца2. К этой
хронологической таблице последовательных смертей следует добавить
пространственную -- -взаимодействий, которые разворачиваются от. одной точки
организма к другой в виде цепной смерти. Существуют три основных этапа:
сердце, легкие, мозг. Можно установить, что смерть сердца влечет за собой
смерть мозга не через нервный путь, но через артериальную сеть (остановка
кроветока, поддерживающего жизньмозга), либо через венозную сеть (остановка
кроветока, либо, напротив, заброс венозной крови, которая угнетает мозг,
подавляет его, мешает его работе). Можно показать также, как смерть легкого
влечет за собой смерть сердца: либо потому, что кровь обнаруживает в легком
механическое препятствие циркуляции, либо потому, что легкое перестает
действовать, химические реакции не имеют более питания и сокращения сердца
прекращаются3.
____________
1 X. Bichat, Recherches phisiologiques, p. 242. 2 Ibid,
р. 234, 238. 3 Ibid, p. 253, 538.
218
Процессы смерти, не идентифицируясь ни с процессами жизни, ни с
процессами болезни, обладают, тем не менее, природой, способной осветить
органические феномены и их нарушения. Медленная и естественная смерть
старика Имеет смысл, обратный развитию жизни ребенка, эмбриона, может быть
даже растения: "Состояние животного, которого естественное умирание скоро
уничтожит, сближается с тем, когда он находился в утробе матери, либо даже с
растительным состоянием, то есть живущим лишь изнутри, для которого вся
природа молчалива"1. Последовательные оболочки жизни естественным образом
отделяются, объявляя свою автономию и свою истину в том, что их отрицает.
Система функциональных зависимостей и нормальных или патологических
взаимодействий также освещается детальным анализом этих смертей: можно
установить, что если существует прямое действие легкого на сердце, то оно
подвержено лишь косвенному влиянию мозга: апоплексия, эпилепсия,
наркотизация, сотрясение мозга не вызывают никакого непосредственного и
корреспондирующего изменения со стороны сердца; из-за мышечного паралича,
прерывания дыхания или нарушения кровообращения могут происходить лишь
вторичные эффекты2. Так смерть, фиксированная в свойственных ей механизмах,
со своей органической сетью, не может быть смешана с болезнью и ее следами.
Напротив, она может служить точкой зрения на патологию и позволить
фиксировать в ней ее формы или этапы. Изучая причины чахотки, Г.-Л. Байль не
рассматривает более смерть как экран (функциональный или временной),
отделяющий от болезни, но как спонтанную экспериментальную ситуацию, которая
открывает путь к истине самой болезни и ее различным хронологическим фазам.
На
_____________
1 Ibid., p. 538.
2 Ibid., p. 480, 500.
219
самом деле, смерть может произойти на всем протяжении патологического
развития либо в результате самой болезни, либо по причине дополнительного
поражения, либо, наконец, на основе случайности. Однажды познанные и
освоенные инвариантные феномены и изменчивые проявления смерти позволяют,
благодаря этой открытости во времени, воспроизвести эволюцию любой
патологической серии. Для чахотки -- это прежде всего закрытые, однородные,
беловатые туберкулы; затем образования более мягкие, содержащие в центре
ядро из нагнаивающегося вещества, которое меняет цвет; наконец, состояние
нагноения, которое провоцирует язву, деструкцию легочной паренхимы'.
Систематизируя тот же метод, Лаеннек смог показать в противоположность
самому Байлю, что меланоз образует не отдельный патологический тип, но
возможную фазу развития. Время смерти может скользить вдоль болезненной
эволюции, и так как смерть утратила свой непрозрачный характер, она
парадоксальным образом, благодаря своему результату временного прерывания,
становится инструментом, позволяющим интегрировать течение болезни в
неподвижном пространстве вскрытого тела.
Жизнь, болезнь и смерть теперь образуют техническую и концептуальную
троицу. Древняя непрерывность тысячелетних навязчивых идей, размещавших в
жизни угрозу болезни, а в болезни -- приближающееся присутствие смерти --
прервана: вместо нее артикулируется треугольная фигура, вершина которой
определяется смертью. Именно с высоты смерти можно видеть и анализировать
органические зависимости и патологические последовательности. Вместо того,
чтобы быть тем, чем она оставалась столь долго -- тьмой, где исчезает жизнь,
где запутывается сама болезнь, она отныне одарена
__________________
1 G.- L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p.
21--24.
220
этой великой возможностью освещения, которая властвует и делает явным
одновременно и пространство организма, и время болезни... Привилегия ее
вечности, без сомнения столь же древняя, как сознание ее неизбежности, в
первый раз обращается в технический инструмент, обеспечивающий достижение
истины жизни и природы болезни. Смерть есть великий аналитик, показывающий
связи, разворачивая их и заставляя проявлять чудеса происхождения в
строгости разложения: и следует дать слову разложение оступиться под
тяжестью своего смысла. Анализ, философия элементов и их закономерности
обретают в смерти то, что напрасно искали в математике, химии, самом языке:
непреходящую модель, предписанную природой; на этом великом примере отныне
будет основываться медицинский взгляд. Он не более, чем взгляд живого ока,
но ока, видевшего смерть. Великое белое око, распутывающее жизнь.
Много будет сказано о "витализме" Биша. Верно, что пытаясь определить
особый характер природы живого, Биша соединяет с его специфичностью риск
болезни: простое физическое тело не может отклоняться от своего природного
типа'. Но это не мешает тому, чтобы анализ болезни мог производиться только
с точки зрения смерти -- той смерти, которой жизнь по определению
сопротивляется. Биша сделал концепцию смерти относительной, заставляя ее
лишиться той абсолютности, в которой она появлялась как неделимое,
окончательное и неповторимое явление: он возгонял ее и распределял в жизни в
формах смерти отдельной, смерти парциальной, нарастающей и столь медленно
свершающейся по другую сторону самой смерти. Но этим он формировал основную
структуру ее медицинского восприятия и осмысления. То, чему
противостоит жизнь, и то, чему она подвергается, есть смерть,
по отношению к кото-
_____________
1 Cf. G. Canguilhem, La connaissance de la vie (Paris, 1952), p.
195.
221
рой жизнь, таким образом, есть живая оппозиция, а то, по
отношению к чему она подвергается анализу, -- истина. Межанди, а до
него еще Бюиссон достигали ядра проблемы, но когда они критиковали
определение жизни, которым открываются Физиологические исследования,
они выступали как биологи: "Ложная идея, ибо умирать означает на всех языках
прекращать, и с тех пор мнимое определение сводится к этому порочному кругу:
жизнь есть совокупность функций, которая сопротивляется отсутствию
жизни"1. Но это был первый патоанатомический опыт, с которого начинал Биша,
тот, что он ставил сам: опыт, в котором смерть была единственной
возможностью придать жизни позитивную истину. Невыводимость живого из
механики или химии была лишь вторичной по отношению к фундаментальной связи
жизни и смерти. Витализм появлялся в глубине этого "мортализма".
Необъятный путь, пройденный с того, впрочем близкого момента, когда
Кабанис определил для знания о жизни тот же источник и то же обоснование,
что и для самой жизни:
"Природа желала, чтобы источник наших знаний был тем же самым, что и у
жизни. Чтобы жить, нужно получать впечатления, чтобы знать, нужно получать
впечатления: и так как необходимость познания всегда прямо пропорциональна
его действию на нас, из этого следует, что наши средства обучения всегда
пропорциональны нашим потребностям"2. Для Кабаниса, как и для всего XVIII
века, или любой традиции, которая уже была обиходной в эпоху Возрождения,
_________________
1 F.-R. Buisson, De la division la plus naturelle des phenomenes
physiologiques (Paris, 1802), p. 57. Cf. aussi Magendie, n. 1 de la p. 2
de son edition des Recherches physiologiqes.
2 Cabanis, Du degre de certitude de la medicine (Paris, 1819),
p. 76--77.
222
познание жизни по полному праву основывается на сущности живого,
поскольку оно есть лишь его проявление. Вот почему никогда не пытались
мыслить болезнь иначе, как исходя из живого и его модели (механической) или
образующих ее элементов (жидкостных, химических). Витализм и антивитализм, и
тот и другой рождаются из этого фундаментального первенства жизни в опыте
болезни. Начиная с Биша, познание жизни обретает свой исток в разрушении
жизни и своей крайней противоположности. Именно там болезнь и жизнь
высказывают свою истину: истину, специфическую, несводимую, защищенную от
любого поглощения в неорганическое кругом смерти, которая обрисовывает их
так, как они есть. Кабанис, который завязал жизнь в такой глубине истоков,
был, совершенно естественно, большим механицистом, чем Биша, который мыслил
ее лишь в связи со смертью. С раннего Возрождения и вплоть до конца XVIII
века знание о жизни было заключено в круг жизни, которая отражалась от себя
самой и рассматривала себя; начиная с Биша, оно отрывалось от связи с жизнью
и отделялось от нее через непреодолимый предел смерти, в зеркале которой оно
ее разглядывало.
Без сомнения, произвести подобное превращение является для клинического
взгляда трудной и парадоксальной задачей. Древняя склонность, столь же
старая как человеческий страх, обращавший глаза врачей к исчезновению
болезни, к выздоровлению, к жизни: речь могла идти лишь о восстановлении.
Смерть оставалась на изнанке медицины мрачной угрозой, где стирается ее
знание и умение. Она была рискованной не только для жизни или для болезни,
но и для знания, которое их проверяло. С Биша медицинский взгляд вращается
вокруг нее
223
самой и требует у смерти отчета о жизни и болезни, у смерти,
определяющей в своей неподвижности их время и их движение. Не требовалось
ли, чтобы медицина отступила от своей самой древней заботы, чтобы прочитать
в том, что свидетельствовало о ее неудаче, то, что должно было обосновать ее
истину?
Но Биша сделал больше, чем просто освободил медицину от страха смерти.
Он интегрировал смерть в технический и концептуальный ансамбль, где она
обрела свои специфические характеристики и фундаментальную ценность опыта.
Так что великий перелом в истории западной медицины точно датируется
моментом, когда клинический опыт стал клинико-анатомическим взглядом.
Клиническая медицина Пинеля датируется 1802 годом, Медицинские
революции вышли в 1804 году;
правила анализа, кажется, торжествуют в чистой дешифровке
симптоматических совокупностей. Но годом ранее Биша уже отодвинул их в
историю: "Вы делали бы в течение 20 лет с утра до вечера заметки о
поражениях сердца, легких, внутренностях желудка, что оставалось бы для вас
лишь смешением симптомов, которые, совершенно не соединяясь, будут
демонстрировать последовательность несвязанных феноменов. Вскройте несколько
трупов: вы сразу же увидите, как исчезнет темнота, рассеянная лишь одним
наблюдением"1. Живой мрак рассеивается в свете смерти.
__________________
1 X. Bichat, Anatomie generale, avant-propos, p. XCIX.
Глава IX Невидимое видимое
Ввиду смерти болезнь обладает своей территорией, определенным
отечеством, скрытым, но надежным местом, где связываются ее сродство и ее
последствия; местные значения определяют свои формы. Ориентируясь на труп,
ее парадоксально воспринимают живой, воспринимают жизнью, которая более не
является ни жизнью старых симпатических отношений, ни жизнью комбинаторных
законов осложнений, но жизнью, которая имеет свое обличье и собственные
законы.
1. Принцип тканевой коммуникации
Уже Редерер и Ваглер определили morbus mucosus как воспаление,
способное поражать внешние и внутренние поверхности пищеварительного канала
на всем его протяжении1; наблюдение, обобщенное Биша: патологический феномен
следует в организме привилегированному пути, предписанному тканевой
идентичностью. Каждый тип мембраны обладает свойственной ему патологической
модальностью: "Поскольку болезни есть лишь поражение витальных свойств, а
каждая ткань отличается от других своими свойствами, очевидно, что она
должна отличаться от них и своими болезнями"2. Паутинная оболочка может быть
повреждена теми же формами водянки, что и плевра легких или брюшина,
поскольку и здесь и там речь идет о серозных мембранах. Симпатическая сеть,
зафиксированная лишь
____________________
1 Roederer et Wagler, Tractatus de morbo mucoso (Gottingen,
1783). 2 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I, p. LXXXV.
225
на основании бессистемного сходства, эмпирических констатации или
гадательных предположений о нервной системе, сейчас покоится на строгой
аналогии структуры: когда мозговые оболочки воспалены, слуховая и зрительная
чувствительность глаза и уха усиливаются; при операции водянки яичка с
помощью инъекции раздражение оболочки яичка провоцирует боли в поясничной
области; воспаление кишечной плевры может вызвать по закону "симпатикотонии"
заболевание мозга1. Патологическое развитие теперь обладает своими
неизбежными путями.
2. Принцип тканевой непроницаемости
Это корреляция с предыдущим. Распространяясь по большой поверхности,
патологические процессы следуют по ткани горизонтально, без вертикального
проникновения в другие ткани. Симпатическое излияние касается фиброзных
тканей и не относится к слизистым оболочкам желудка; заболевания надкостницы
не имеют отношения к кости, при катаре бронхов плевра остается нетронутой.
Функционального единства органа недостаточно для передачи патологического
фактора одной ткани к другой. При водянке яичка тестикула остается
неповрежденной в воспаленной среде окружающей ее оболочки2;
хотя поражения церебральной пульпы редки, повреждения паутинной
оболочки часты и их тип очень отличен от тех, что, с другой стороны,
затрагивают мягкую мозговую оболочку. Каждый тканевый слой удерживает и
сохраняет свои индивидуальные патологические характеристики. Патологическая
диффузия -- это дело изоморфных поверхностей, а не соседства или наложения.
______________
1 X. Bichat, Traile des membranes (ed. Magendie), p. 122--123. 2
Ibid., p. 101.
226
3. Принцип пробуравливающего проникновения
Этот принцип ограничивает два предыдущих, не подвергая их сомнению. Он
компенсирует правило гомологии с помощью правил местного влияния и правила
непроницаемости, допуская формы проникновения через слои. Может случиться,
что поражение достаточно сильно для проникновения в нижележащие или соседние
ткани: именно это происходит при хронических болезнях, таких как рак, где
все ткани органа последовательно повреждены и заканчивают "смешением в общую
массу"1. Происходят также не столь легко определяемые переходы: не путем
проникновения или контакта, но удвоенным развитием от одной ткани к другой,
и от структуры к функционированию; поражение одной мембраны может, не
затрагивая соседнюю, более или менее полным образом помешать в выполнении ее
функций: секреция слизистой оболочки желудка может быть затруднена
воспалением фиброзных тканей; интеллектуальным функциям могут препятствовать
повреждения паутинной оболочки2. Формы межтканевого проникновения могут быть
еще более сложны:
перикардит, достигая мембранных оболочек сердца, провоцирует
расстройство функционирования, влекущее за собой гипертрофию органа и, как
следствие, видоизменение его мышечной субстанции3. Плеврит, по своей
природе, затрагивает лишь плевру легких, но под воздействием болезни она
выделяет белковую жидкость, которая в случаях хронификации покрывает все
легкое; оно атрофируется, его активность уменьшается вплоть до почти полной
остановки деятельности, и
______________
1 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I p. XCI.
2 Ibid., p. XCII.
3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du
caeur et des gros vaisseaux.
227
тогда оно так уменьшается в поверхности и объеме, что можно
предположить разрушение большей части тканей1.
4. Принцип специфичности способа поражения ткаии
Повреждения, чья траектория и работа детерминированы предыдущими
принципами, обнаруживают типологию, которая зависит не только от места,
которое поражается, но и от свойственной ему природы. Биша был не очень
далек от описания этих разных способов, поскольку различал воспаления и
скирры. Лаеннек, как мы видели2, попытался создать общую типологию поражений
(по текстуре, форме, питанию, положению и, наконец, обусловленную
присутствием инородного тела). Но даже понятия повреждения структуры
недостаточно для описания различных способов, которыми ткань может быть
поражена в своем внутреннем формировании. Дюпюитрен предлагает различать
трансформации одной ткани в другую и порождение новых тканей. В одном
случае, организм порождает ткань, которая обычно существует, но которая
обыкновенно обнаруживается при другой локализации: например, неестественное
окостенение; можно перечислить клеточные, жировые, фиброзные, хрящевые,
костные, серозные, синовиальные, слизистые образования; здесь речь идет об
искажении законов жизни, но не о повреждении. В
противоположном случае, где новая ткань создана, фундаментально нарушены
именно законы организации; пораженная ткань отличается от всех тканей,
существующих в природе: как, например, воспаление, туберкулы, скирры, рак.
Наконец, излагая эту типологию на принципах тканевой
______________
1 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 13--14.
2 Cf. supra, p. 134.
228
локализации, Дюпюитрен отмечает, что каждая мембрана имеет особый тип
поражения: например, полипы для слизистых и отеки для серозных мембран1.
Именно используя этот принцип, Байль смог проследить от начала до конца
эволюцию чахотки, определить единство ее процессов, уточнить ее формы, и
отличить ее от болезней, симптоматология которых может быть сходной, но
которые отвечают совершенно другому типу поражения. Чахотка характеризуется
"прогрессирующей дезорганизацией" легких, которая может принять
туберкулезную, язвенную, калькулезную, гранулезную с меланозом или раковую
форму; ее нельзя путать ни с раздражением слизистых (катар), ни с нарушением
серозной секреции (плеврит), ни, в особенности, с изменением, которое также
поражает само легкое, но по типу воспаления -- с хронической
перипневмонией2.
5. Принцип поражения поражения
Предыдущее правило в целом исключает диагональные расстройства,
скрещивающие разные способы поражения, и использует их последовательно. Тем
не менее, существуют эффекты облегчения, сцепляющие различные расстройства
друг с другом: воспаление легких и катар не образуют туберкулез; однако они
благоприятствуют его развитию3. Хронический характер, или, по крайней мере,
протяженность во времени обострения, позволяет иногда одному заболеванию
сменить другое. Мгновенный инсульт при резком воспалительном процессе
вызывает расширение сосудов (откуда головокружения, обмороки, опти-
___________________
1 Article "Anatomie pathologique" in Bulletin de I'Ecole de Medecine
de Paris, an XIII, I annee, p. 16--18.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 12.
3 Ibid., p. 423--424.
229
ческие иллюзии, шум в ушах) или, если он сконцентрирован в одной точке
-- разрыв сосудов с кровотечением и немедленным параличом. Но если инсульт
развивается при медленном поражении, сначала происходит инфильтрация крови в
мозговое вещество (сопровождающаяся конвульсиями и болями), соответствующее
размягчение этой субстанции, которая, смешиваясь с кровью, поражается
вглубь, агглютинирует, формируя инертные островки (отсюда паралич); в
конечном итоге происходит полная дезорганизация артериовенозной системы в
мозговой паренхиме и часто даже в арахноидальной области. Начиная с
начальных форм размягчения, можно констатировать серозное разлитие, затем
инфильтрацию гноя, который иногда концентрируется в абсцессе; в конечном
счете гноеотделение и крайнее размягчение сосудов замещают раздражение
вследствие их гиперимии и слишком сильного давления'.
Эти принципы определяют правила патологического развития и заранее
описывают возможные пути, которыми оно должно следовать. Они фиксируют сеть
своего пространства и развития, заставляя проявиться и делая прозрачными
извивы болезни. Последняя принимает облик большого органического растения, у
которого свои формы роста, свое укоренение, свои особые области роста.
Пространственно распределенные в организме в соответствии со свойственными
им линиями и поверхностями, патологические феномены приобретают вид живых
процессов. Отсюда два следствия: болезнь связана с самой жизнью,
подпитывается ею и участвует в этом "взаимном обмене действиями, где все
сменяет друг друга, сцеплено и связано"2. Она более не
_____________________
1 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur I'encephale et
ses dependences, I, p. 98--99. 2 X. Bichat, Anatomic generate, t.
IV, p. 591.
230
событие, природа которого привнесена извне; она суть жизнь,
изменяющаяся в отклоняющемся функционировании: "Любой физиологический
феномен в окончательном анализе соотносится со свойствами живого тела,
взятого в его естественном состоянии; любой патологический феномен выводится
из их увеличения, уменьшения, изменения"1. Болезнь суть внутреннее искажение
жизни. К тому же, каждая патологическая совокупность организуется по модели
живой особи: существует жизнь туберкул и раков; есть жизнь воспаления;
определяющий ее старый четырехугольник (опухоль, покраснение, жар, боль)
достаточен для воссоздания ее развития в ходе разных органических наслоений:
в кровеносных капиллярах она проходит через разложение, заражение,
уплотнение, нагноение и абсцесс; в лимфатических капиллярах кривая идет от
разложения к белому нагноению и туберкулезу, и отсюда к неизлечимым
разъедающим язвам2. Итак нужно заменить идею болезни, поражающей жизнь,
более узким понятием патологической жизни. Патологические феномены
должны пониматься исходя из самого текста жизни, а не из нозологической
сущности: "Болезни рассматривались как расстройство; в них не видели
последовательности феноменов, всецело зависящих одни от других, и почти
всегда стремящихся к предопределенному концу: патологической жизнью
совершенно пренебрегали".
Не хаотичное и, наконец, мудрое развитие болезни? -- Но все эти вещи
были уже давно известны; ботаническая регулярность, постоянство клинических
форм были упорядочены в мире болезни задолго до новой анатомии. Нов не сам
факт
_______________________
1 Ibid., I, avant-propos, p. VII.
2 F.-J. Broussais, Hisloire des phlegmasies chroniques (Paris,
1808), t. I, p. 54--55.
231
упорядочивания, но его способы и его основания. С Сиденхама до Пинеля
болезнь обретает свой источник и облик в общей структуре рациональности, где
существует вопрос природы и порядка вещей. Начиная с Биша, феномен
патологического обнаруживается в основании жизни, оказавшись, таким
образом, связанным с когерентными и обязательными формами, которые она
принимает в органической индивидуальности. Жизнь со своими конечными и
определенными границами вариации начинает играть в патологической анатомии
роль, которую обеспечивало в нозологии понятие природы в широком смысле: она
есть неисчерпаемое, но закрытое основание, где болезнь обретает свои
упорядоченные источники и расстройства. Отдаленные теоретические изменения,
которые в долгосрочной перспективе меняют философский горизонт; но можно ли
сказать, что они сразу же воздействуют на восприятие и тот взгляд, который
врач устремляет на больного?
Несомненно, феномены болезни обнаруживают здесь новый
эпистемологический статус с очень мощной и определяющей силой.
Парадоксальным образом клинический "номинализм" позволяет колебаться в
пределах медицинского взгляда, в смутных границах видимого и невидимого
кое-чему, что является одновременно целостностью феноменов и их законом, их
точкой покоя, но также жестким правилом их связи; болезнь обладает истиной
только в симптомах, но она есть симптомы, данные в истине. Открытие
жизненных процессов как содержания болезни позволяет предоставить им
основание, не являющееся, тем не менее, ни удаленным, ни абстрактным:
основание, насколько возможно близкое от того, что явлено; болезнь будет
лишь патологической формой жизни. Великие нозологические сущности, парившие
поверх жизненного порядка и угрожавшие ему, теперь были благодаря ему
очерчены: жизнь -- это непос-
232
родственное, настоящее и воспринимаемое по ту сторону болезни;
последняя, в свою очередь, сводит свои феномены в болезненные формы жизни.
Возрождение виталистской философии? Совершенно верно, что мысль Борде
или Бортеза была близка мысли Биша. Но если витализм есть специфическая
схема интерпретации здоровых и болезненных феноменов организма, то эта
концепция слишком незначительна, чтобы оценить события, которые произвело
открытие патологической анатомии. Биша вернулся к теме специфичности живого
лишь для того, чтобы поместить жизнь на более глубокий и более определяющий
эпистемологический уровень: она была для него не совокупностью черт,
отделяющих ее от неорганического, но основанием, начиная с которого
противопоставление организма неживому может быть отмечено, размещено и
нагружено всеми позитивными значениями столкновения. Жизнь не является
формой организма, но организм -- видимая форма жизни в своем сопротивлении
тому, что не живет и противостоит ей. Дискуссия между витализмом и
механицизмом, как и между юмористическим и серьезным, имеет смысл лишь в той
мере, в какой природа -- слишком широкое онтологическое основание --
оставляет место для игры этих интерпретативных моделей: нормальное и
анормальное функционирование могут быть объяснены только по отношению к
предсуществующей форме, либо к специфическому типу. Но начиная с момента,
когда жизнь объясняет не только серию природных фигур, но берет на себя роль
общего элемента физиологических и патологических феноменов -- это сама идея
витализма, утратившая свое значение и суть своего содержания. Придавая жизни
и патологической жизни столь же фундаментальный статус, Биша избавил
медицину как от виталистской, так и других связанных с ней дискуссий. Отсюда
это ощуще-
233
ние, которое было присуще теоретическому размышлению большинства врачей
в начале XIX века, освобожденных, наконец, от систем и спекуляций.
Клиницисты, Кабанис, Пинель воспринимали свой метод как осуществленную
философию1, патологоанатомы же открывают в своей не-философии упраздненную
философию, которую они преодолели, научившись, наконец, наблюдать: речь идет
лишь о сдвиге в эпистемологическом основании, на котором они основывали свое
восприятие.
Жизнь, размещенная на этом эпистемологическом уровне, связана со
смертью как с тем, что именно угрожает и подвергает опасности разрушения ее
живую силу. В XVIII веке болезнь одновременно была и природой, и
контр-природой, так как она располагала упорядоченной сущностью, но своей
сущностью угрожала природной жизни. Начиная с Биша, болезнь начинает играть
ту же роль, но уже роль микста между жизнью и смертью. Уточним: задолго до
патологической анатомии был известен путь от здоровья к болезни и от болезни
к смерти. Но эта связь никогда не была ни научно осмыслена, ни
структурирована в медицинском восприятии; в начале XIX века она приобретает
такой вид, что может быть проанализирована на двух уровнях. На том, что нам
уже известен, смерть как абсолютная точка зрения на жизнь и выход (во всех
смыслах слова вплоть до наиболее технических) к истине. Но смерть -- это
также то, против чего жизнь в своем ежедневном действии борется; в ней живое
естественным образом разрешается, и болезнь теряет свой старый статус
случайности, чтобы войти во внутреннее измерение, постоянное и подвижное,
от-
_____________
1 См. например, Pinel, Nosographie philosophique, introduction,
p. XI; или C.-L. Dumas, Recueil de discows prononces a la Facultede
Medecine de Montpellier (Montpellier, 1820), p. 22--23.
234
ношения жизни и смерти. Человек умирает не потому, что заболевает, а
заболевает именно потому, что может умереть. И под хронологической связкой
жизнь -- болезнь -- смерть проведено другое отношение, внутреннее и более
глубинное, то, что связывает жизнь и смерть, чтобы в избытке освободить
знаки болезни.
На самом высоком уровне смерть была явлена как условие этого взгляда,
который воспринимает через чтение поверхностей время патологических событий.
Она позволяет болезни наконец артикулироваться в истинном дискурсе. Сейчас
она проявляется как источник болезни в самом живом естестве в виде этой
внутренней возможности жизни, но более сильной, чем она сама. Возможности,
которая истощает ее, отклоняет и, наконец, заставляет исчезнуть. Смерть --
это ставшая возможной болезнь жизни. Если верно, что для Биша патологический
феномен включен в физиологический процесс и образован от него, то это
отклонение, осуществляющее болезненное явление в созданном им разрыве,
основано на смерти. Отклонение жизни принадлежит порядку жизни, но жизни,
направляющейся к смерти.
Отсюда значение, обретаемое концепцией дегенерации, начиная с появления
патологической анатомии. Это достаточно древнее понятие: Бюффон использовал
его по отношению к индивиду или группе индивидов, отличавшихся от их
специфического типа'. Врачи также применяли его, чтобы описать ослабление
прочного человеческого естества, которое жизнь в обществе, цивилизация,
закон и язык обрекают мало-помалу на искусственную жизнь и болезни;
дегенерировать -- это значит описать направление падения от исходного
статуса,
_____________
1 Buffon, Histoire naturelle, OEuvres completes (Paris, 1848),
t. Ill, p. 311.
235
занимающего по праву природы вершину иерархии совершенства и времени; в
этом понятии сосредотачивалось все негативное, что несло в себе
историческое, атипическое и противоестественное. Опирающаяся, начиная с
Биша, на наконец концептуализированное восприятие смерти, дегенерация
мало-помалу получит позитивное содержание. На границе двух значении Корвизар
определил органическую болезнь тем, что "орган или некоторое живое
образование в целом или в одной из своих частей достаточно дегенерированы от
своего естественного состояния, чтобы их свободное, регулярное и постоянное
действие было бы повреждено или нарушено ощутимым и постоянным образом"1.
Обширное определение, покрывающее все возможные формы анатомических и
функциональных расстройств; определение скорее негативное, ибо дегенерация
есть ни что иное как дистанция по отношению к нормальному природному
состоянию: определение, которое, тем не менее, уже обосновывает проявления
позитивного анализа, так как Корвизар выделяет в нем "нарушения строения
ткани", искажение симметрии и изменение "химических и физических
проявлений"2. Понятая таким образом дегенерация -- это внешнее искривление,
в котором располагаются, для того чтобы его поддерживать и его обрисовывать,
особые проявления патологических феноменов; в то же время -- это принцип
чтения их тонкой структуры.
Внутри столь обобщенных рамок точка применения концепции была оспорена.
В исследовании органических болезней Мартен3 противопоставляет тканевым
образованиям (известного или нового типа) дегенерации в собственном смысле
сло-
_______________
1 Corvisart, Essai sur les maladies et lesions du caeur, p.
636--637.
2 Ibid., p. 636, n. 1.
3 Cf. Bulletin des Sciences medicates, t. 5 (1810).
236
ва, которые только изменяют форму или внутреннюю структуру тканей.
Крювилье, также критикуя слишком расплывчатое использование термина
дегенерации, хочет, напротив, сохранить его для нарушенной активности
организма, образующей ткани, не имеющие аналогов в здоровом состоянии. Эти
ткани, представленные в основном "сероватой, напоминающей сало, текстурой",
обнаруживаются в опухолях, бесформенных массах, формирующихся за счет
органов в язвах или фистулах1. По Лаеннеку о дегенерации можно говорить в
двух определенных случаях: тогда, когда существующие в организме в различных
формах и локализациях ткани повреждаются одна другой (костная дегенерация
хрящей, ожирение печени) и тогда, когда ткань приобретает текстуру и
конфигурацию не по ранее существующей модели (туберкулезная дегенерация
лимфатических узлов или легочной паренхимы, злокачественная дегенерация
яичников или яичек)2. Но в любом случае нельзя говорить о дегенерации по
поводу патологического наслоения тканей. Видимое уплотнение твердой мозговой
оболочки не всегда является окостенением; при анатомическом исследовании
можно отделить часть арахноидального слоя от твердой оболочки; между
мембранами обнаруживается ткань, но это -- не дегенеративное развитие
какой-либо из них. О дегенерации будут говорить только как о процессе,
разворачивающемся внутри тканевой текстуры. Она есть патологическое
измерение в своем собственном развитии: ткань дегенерирует, когда она больна
в качестве ткани.
Можно охарактеризовать с помощью трех признаков болезнь ткани. Она не
является ни простым упадком, ни свободным отклонением, она следует закону:
"В созидании и
_____________
1 J. Cruveilhier, Anatomic pathologique (Paris, 1816), t.I, p.
75--76. 2 R. Laennec, article "Degeneration" du Dictionnaire des Sciences
Medicales (1814), t. VIII, p. 201--207.
237
разрушении существ природа подчиняется постоянным правилам"1.
Органический закон, таким образом, есть не только неустойчивый и хрупкий
процесс, это -- обратимая структура, элементы которой следуют по пути
принуждения: "Феномены жизни вплоть до их нарушений следуют закону"2. Путь
размечен формами, уровень организации которых становится все более и более
слабым, первой расплывается морфология (нерегулярное окостенение), затем
внутриорганическая дифференциация (цирроз, гепатизация легких), наконец,
исчезает внутренняя связность тканей. Когда ткань воспалена, клеточная
оболочка артерий "начинает расщепляться как лярд"3 и печеночная ткань может
без усилий разрываться. В пределе дезорганизация становится аутодеструкцией,
как в случае туберкулезного перерождения, когда изъязвление ядер вызывает не
только деструкцию паренхимы, но самих туберкул. Дегенерация, таким образом,
-- не просто возвращение к неорганическому, скорее это возвращение лишь в
той мере, в какой оно неизбежно направлено к смерти. Дезорганизация, которая
ее характеризует, не является неорганической, она относится к неживому, к
уничтожающейся жизни: "Следует называть легочным туберкулезом любое
поражение легких, которое, предоставленное самому себе, вызывает
прогрессивную дезорганизацию этих внутренних органов, вследствие которой
наступает их повреждение и, наконец, смерть"4. Вот почему существует одна
форма дегенерации, которая составляет посто-
_____________
1 R. Laennec, введение и первая глава Traite in edit d'anatomie
pathologique (p. 52).
2 Dupuitren, Dissertation inaugurate sur quelques points
d'anatomie (Paris, an XII), p. 21.
3 Lallemand,Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale, I, p.
88--89.
4 Bayle, Recherches sur la phtlsie pulmonaire, p. 5.
238
янное сопровождение жизни и определяет на всем своем протяжении
противостояние смерти: "Это идея, на которой большинство авторов не
соблаговолило остановиться, о повреждении и разрушении частей наших органов
самим фактом их деятельности"1. Износ есть неизгладимая временная
размерность органической активности: он измеряет тихую работу,
дезорганизующую ткани единственно фактом, что они обеспечивают свои функции,
и что они встречаются с "множеством внешних агентов", способных "победить их
сопротивление". Смерть мало-помалу с первого момента действия и с нового
столкновения с внешним окружением, начинает намечать свою неотвратимость:
она проникает не только в форме случайности, она образует вместе с жизнью
свои явления и свое время, уникальную ткань, которая абсолютно одновременно
ее и созидает, и разрушает.
Дегенерация -- это неизбежность смерти в самом принципе жизни, где они
неразделимы, и самая основная возможность болезни. Концепция, связь которой
с патоанатомическим методом проявляется теперь со всей ясностью. В
анатомическом восприятии смерть -- это вид сверху, откуда болезнь
открывается истине; троица жизнь -- болезнь -- смерть артикулируется в
треугольнике, вершина которого достигает высшей точки в смерти. Восприятие
может уловить жизнь и болезнь в единстве лишь в той мере, в какой оно
допускает смерть в собственный взгляд. И в наблюдаемых структурах можно
обнаружить ту же, но зеркально инвертированную конфигурацию: жизнь с ее
реальной продолжительностью, болезнь как возможность отклонения обнаруживают
свои корни в точке, глубоко скрытой в смерти; она снизу определяет их
существо-
_____________
1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du
caeur et des gros vaisseaux, Disc. Prel., p. XVII.
239
вание. Смерть, которая в анатомическом взгляде высказывает задним
числом истину о болезни, заранее делает ее реальную форму возможной.
В течение веков медицина пыталась установить, каким способом
артикулирования можно было бы определить связи болезни с жизнью. Только
дополнение силлогизма третьей посылкой смогло придать их встрече,
сосуществованию и взаимодействию форму, основанную одновременно на
концептуальной возможности и наблюдаемой избыточности; эта третья посылка --
смерть. Отталкиваясь от нее, болезнь обретает плоть в пространстве,
совпадающем с пространством организма; она следует ее линиям, вырезая ее;
она обустраивается, следуя ее общей геометрии; она легко отклоняется к ее
особенностям. Начиная с момента, когда смерть была включена в
технологический и концептуальный органон, болезнь смогла получить
пространственное распределение и быть индивидуализированной. Пространство и
индивидуальность -- две связанные структуры, которые неизбежно проистекают
из опорного восприятия смерти.
В этих серьезных событиях болезнь следует темным, но неизбежным путем
тканевых реакций. Но что становится теперь ее видимой плотью, этой
совокупностью явных феноменов, делающих ее полностью разборчивой для взгляда
клиницистов, т.е. узнаваемой через знаки, но дешифруемой также в симптомах,
полнота которых без остатка определяет ее сущность? Не рискует ли весь этот
язык быть облегченным от своего удельного веса и сведенным к серии
поверхностных событий, без грамматической структуры и семантической
необходимости? Предназначая болезни скрытые пути в закрытом мире плоти,
патологическая анатомия уменьшает значение клинических сим-
240
птомов и устанавливает в методологии видимого более сложный опыт, где
истина покидает свою неприступную резервацию лишь через переход в
неподвижное, в жесткость расчлененного трупа, и через это к формам, где
живое значение уступает дорогу геометрии масс.
Новое обращение отношения между знаком и симптомом. В клинической
медицине, в ее первоначальной форме, знак по своей природе не отличался от
симптома1. Любое проявление болезни могло без существенных изменений обрести
значение знака, при условии, что осведомленное медицинское чтение было
способно разместить его в хронологической целостности болезни. Любой симптом
есть потенциально знак, и знак есть не что иное, как прочитанный симптом.
Итак, в клинико-анатомическом восприятии симптом может вполне оставаться
немым, и значащее ядро, которое, как предполагается, защищено, оказывается
несуществующим. Какой видимый симптом может очевидно означать легочный
туберкулез? Ни затруднения дыхания, которые можно обнаружить в случаях
хронического воспаления и не обнаружить у чахоточного больного, ни кашель,
который проявляется и при пневмонии, но не всегда при чахотке, ни истощающая
лихорадка, частая при плеврите, но порой поздно обнаруживаемая у
чахоточных2. Немота симптома может быть обойдена, но не побеждена. Знак
играет именно роль этого обходного маневра: он не больше говорящего
симптома, но то, что занимает в симптоме место фундаментального отсутствия
высказывания. Байль в 1810 году был вынужден последовательно отвергнуть все
семиологические знаки чахотки: никакие не были ни очевидны, ни достоверны.
Девятью годами позже Лаеннеку, прослушивавшему больного, пораженного,
______________
1 Cf., supra, p. 92.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 5--14.
241
как он предполагал, легочным воспалением, осложненным печеночной
лихорадкой, показалось, что он слышит звук, выходящий прямо из груди с
небольшой поверхности площадью приблизительно с квадратный дюйм. Может быть,
это было эффектом легочного поражения, чем-то вроде отверстия в легком. Он
обнаруживает этот феномен у 20 чахоточных больных. Затем он отличает его от
довольно близкого феномена у больных плевритом: звук кажется также выходящим
из груди, но он более высок, чем в норме, кажется серебристым и дрожащим'.
Таким образом, Лаеннек рассматривает "пекторилокию", как единственный знак,
достоверно патогномоничный легочной чахотке, а "эгофонию"-- как знак
плеврального выпота. Видно, что в клинико-анатомическом опыте знак обладает
структурой, полностью отличной от той, что ему приписывал всего несколькими
годами ранее клинический метод. В восприятии Циммермана или Пинеля знак был
настолько более красноречив и настолько же более достоверен, насколько
большее место он занимал в проявлениях болезни: так лихорадка была большим
симптомом и, следовательно, знаком более достоверным и более близким к сути,
с помощью которого можно было опознать эту серию болезней, справедливо
носящих название "лихорадки". Для Лаеннека значение знака не имеет более
связи с симптоматологическим объемом; его маргинальный, ограниченный, почти
не воспринимаемый характер помогает ему пересекать в качестве уловки видимое
тело болезни (составленное из многочисленных и неясных элементов) и
достигать в нем облика природы. Самим фактом он отличается от статистической
структуры, которой он обладал в чистом клиническом восприятии:
для того, чтобы он мог создать достоверность, знак должен составлять
часть сходящейся серии, и это есть случайная кон-
____________
1 Laennec, Trade de l'auscultation mediate (Paris, 1819), t.I.
242
фигурация совокупности, придающая истинность. Теперь знак высказывается
один, и то, что он произносит, -- неоспоримо:
кашель, хроническая лихорадка, истощение, выделение мокроты,
кровохаркание делают чахотку все более и более вероятной, но, в конце
концов, никогда совершенно достоверной;
пекторилокия одна-единственная описывает ее без ошибки. Наконец,
клинический знак отсылал к самой болезни; клинико-анатомический знак -- к
поражению; и если некоторые повреждения ткани едины для многих болезней,
знак, делающий их очевидными, не может ничего сказать о природе
расстройства: можно констатировать гепатизацию легкого, но знак, который на
это указывает, не скажет ничего о том, вследствие какой болезни она
появляется'. Знак, таким образом, может лишь отсылать к актуальности
поражения, но никогда -- к патологической сущности.
Итак, знаковое восприятие эпистемологически различно в мире клиники,
существующем в своей первичной форме и в том, что модифицирован
анатомическим методом. Это различие заметно вплоть до способа, которым
измеряли пульс до и после Биша. Для Менюре пульс -- есть знак, потому что он
является симптомом, т.е. в той мере, в какой он есть естественное проявление
болезни, и в какой он по полному праву связан со своей сущностью. Так пульс
"полный, сильный, перемежающийся" -- означает полнокровие, силу пульсации,
эмболию в сосудистой системе, позволяет предвидеть сильное кровоизлияние.
Пульс "занимает по законам устройства организма наиболее важную, наиболее
объемную из его функций; благодаря своим характеристикам, удачно постигнутым
и развитым, он открывает всю внутренность человека"; благодаря ему "врач
постигает науку Высшего
______________
1 А.-Р. Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817),
p. 522--523.
243
Существа"1. Различая основные, грудные и желудочные пульсации, Борде не
меняет форму восприятия пульса. Речь всегда идет о том, чтобы считывать
некоторое патологическое состояние в течение его эволюции и предвидеть его
развитие с наилучшей вероятностью. Так, грудной пульс, простои и вялый,
полный и расслабленный, удары равного наполнения, но неравномерные, образуют
нечто вроде сдвоенной волны, с "легкостью, слабостью и мягкой силой
колебания, которая не позволяет спутать этот вид пульса ни с каким другим"2.
Это знак очищения в области груди. Корвизар, напротив, исследуя пульс своего
больного, рассматривает его не как симптом недуга, который он изучает, но
как знак повреждения. Пульс более не имеет значения выражения в своих
качествах слабости или полноты, но клинико-анатомический опыт позволил
установить таблицу двузначных соответствий между скоростью пульсации и
каждым типом повреждения:
пульс сильный, жесткий, возбужденный, частый -- при активных аневризмах
без осложнений; вялый, медленный, регулярный, легко заглушающийся -- при
простых пассивных аневризмах; регулярный, с различной силой наполнения,
неровный -- при постоянном сужении; перемежающийся, с нерегулярными
интервалами -- при преходящем сужении;
слабый и едва ощутимый -- при уплотнениях, окостенениях, ослабленности;
быстрый, частый, нерегулярный, похожий на судороги -- в случае разрыва одной
или нескольких мышечных фасций3. Речь более не идет о науке, аналогичной
науке о Высшем Существе и согласующейся с законами
____________
1 Menuret, Nouveau traite du pouls (Amsterdam, 1768), p. IX--X.
2 Bordeu, Recherches sur le pouls (Paris, 1771), t.I, p. 30--31.
3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du
caw, p. 397-398.
244
естественного развития, но о формулировке некоторого числа
антропометрических восприятий.
Знак не говорит более на естественном языке болезни. Он обретает форму
и значение только внутри вопросов, поставленных в медицинском исследовании.
Ничто, таким образом, не мешает тому, чтобы знак был достигнут и практически
сформирован в исследовании. Он есть не то, что спонтанно провозглашается
болезнью, но следствие провоцированной встречи между поисковыми действиями и
больным организмом. Так объясняется то, что Корвизар смог возродить без
большого теоретического затруднения относительно древнее и забытое открытие
Ауэнбрюггера. Это открытие базировалось на хорошо известных знаниях о
патологии: уменьшение объема воздуха, содержащегося в торакальной полости
при многих легочных заболеваниях. Оно проявляется также в данных простого
опыта:
перкуссия бочки в момент, когда звук становится глухим, указывает, на
какую высоту она заполнена. Наконец, это открытие подтверждается в
исследовании на трупе: "Если в каком-нибудь теле звучащая полость грудной
клетки заполнена посредством инъекции жидкостью, тогда звук на стороне
грудной клетки, которая будет заполнена, станет глухим на высоте, которой
достигнет инъецированная жидкость"1.
Естественно, что клиническая медицина в конце XVIII века оставляет во
тьме эту технику, которая искусственно порождает знак там, где не
существовало симптома, и добивается ответа, когда болезнь не говорит сама:
клиника так же выжидательна в своем чтении, как и в лечении. Но начиная с
момента, когда патологическая анатомия предписывает клинике вопрошать тело в
его органической плотности и извлечь на
_____________
1 Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies
internes de la poitrine (trad. Corvisart, Paris, 1808), p. 70.
245
поверхность то, что было дано лишь в глубоких слоях, идея искусственной
техники, способной уловить поражение, вновь становится научно обоснованной
идеей. Возвращение к Ауэнбрюггеру объясняется той же реорганизацией
структур, что и возвращение к Моргани. Перкуссия не оправдывается, если
болезнь образует лишь основу симптома; она становится необходимой, если
болезнь есть то же самое, что и инъецированный труп или наполовину полная
бочка.
Установить эти знаки, искусственные или натуральные, -- это значит
набросить на живое тело всю сеть патоанатомических ориентиров: очертить и
наметить будущую аутопсию. Проблема, таким образом, состоит в том, чтобы
вывести на поверхность то, что располагалось в глубине; семиология не будет
более чтением, но совокупностью техник, которые позволяют обосновать
проективную патологическую анатомию. Взгляд клинициста обращался к
последовательности и одновременности патологических событий; он должен был
быть одновременно и синхроничным и диахроничным, но в любом случае он
размещался во врменной зависимости, он анализировал серию. Тогда как
клинический опыт должен был оперировать объемами; он имел дело со
сложностью пространственных данных, которые впервые в истории медицины были
трехмерными. Тогда как клинический опыт содержал в себе образование
смешанной основы видимого и читаемого, новая семиология требует
чего-то вроде чувственной триангуляции, в которой, вплоть до
исключения медицинской техникой, должны совместиться в действии различные
атласы: слух и осязание присоединяются к зрению.
На протяжении тысячелетий медики пробовали, в конце концов, мочу на
вкус. Очень поздно они стали трогать, выстукивать и выслушивать. Моральные
запреты, наконец от-
246
брошенные Просвещением? Малопонятно, если принять это объяснение, как
Корвизар во время Империи вновь внедрил перкуссию, и как Лаеннек во время
Реставрации в первый раз прислонил ухо к груди женщины. Моральная преграда,
порожденная эпистемологической необходимостью, ощущалась лишь однажды;
научная настоятельность делала очевидным запрет как таковой: знание
придумывает секрет. Уже Циммерман предполагал, что для того, чтобы узнать
силу циркуляции, "врачи должны располагать свободой совершать их наблюдения,
держа с этой целью руку непосредственно на сердце , но констатировал, что
"наши деликатные нравы мешают нам это делать, особенно с женщинами"1. Дважды
в 1811 году критикуя эту "ложную скромность" и эту "чрезмерную
сдержанность", он не то чтобы полагал подобную практику позволительной без
всяких ограничений, но считал, что это "исследование, которое осуществляется
обязательно под рубашкой, может иметь место при соблюдении всей возможной
благопристойности"2. Моральный экран, необходимость в котором была понятна,
превращается в технического посредника. Libido sciendi, весьма
усиленное запретом, который его порождает и открывает, обращает его, делая
более настоятельным. Оно придает ему социальное и научное обоснование,
вписывает его в необходимость, чтобы лучше притвориться, что его удаляют
из-за этики и выстроить на нем пересекающую и поддерживающую его структуру.
Это уже не стыдливость, мешающая контакту, но грязь и нищета; уже не
невинность, но телесное несовершенство. Немедленно аускультация становится
"неудобной как для врача, так и для больного; единственно брезгливость
сделает ее почти непри-
________________
1 Zimmermann, Traite de l'experience medicale, II, p. 8. 2 F.-J.
Double, Semeiologie generale.
247
менимой в больницах; она едва ли может быть предложена большей части
женщин, а у некоторых объем молочных желез представляет физическое
препятствие для того, кто попытается ее применить". Стетоскоп умеряет
запрет, трансформированный в брезгливость и физическое затруднение: "Я
консультировал в 1816 году юную особу, демонстрировавшую симптомы болезни
сердца, и у которой использование руки и перкуссия давали мало результатов
по причине дородности. Возраст и пол больной запрещали мне использовать
обследование, о котором я только что говорил (прикладывание уха к
перикардиальной области), и я вспомнил хорошо известный акустический
феномен: если приложить ухо к удаленной части бруска, очень отчетливо слышен
даже булавочный укол, наносимый с другого конца"1. Стетоскоп -- застывшая
дистанция -- передает глубокие и невидимые явления вдоль полу-тактильной,
полу-слуховой оси. Инструментальное опосредствование внешней поверхности
тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией;
запрещение физического контакта позволяет зафиксировать виртуальный образ
того, что происходит глубоко под видимой поверхностью. Удаленность
целомудрия есть проекционный экран для скрытого. То, что нельзя видеть,
демонстрируется на расстоянии от того, что не должно видеть.
Вооруженный таким образом взгляд покрывает больше, чем то, что
называется единственным словом "взгляд". Он стягивает в единую структуру
различные сенсорные области. Троица зрение -- осязание -- слух определяет
перцептивную конфигурацию, где непостижимая болезнь обкладывается метками,
вымеряется в глубину, извлекается на поверхность и виртуально проецируется
на органы, извлеченные из трупа. "Взгляд"
_____________
1 R. Laennec, Traite de l'auscultation mediate, t.I, p. 7--8.
248
становится сложной организацией, имеющей целью пространственное
распределение невидимого. Каждый орган чувств получает частичную
инструментальную функцию. И зрение не очевидно обладает самой важной.
Внешний облик, что еще другое может его покрывать, нежели "ткань кожи и
начала мембран"? Осязание позволяет определять внутренние опухоли, твердые
массы, набухание яичника, расслабление сердца;
что касается уха, оно замечает "треск костных фрагментов, шум
аневризмы, более или менее ясные звуки легкого или брюшной полости, когда их
перкутируют"'. Медицинский взгляд отныне одарен полисенсорной структурой.
Взгляд, который осязает, слышит и, в довершение, но не по сути или
необходимости, видит.
Один раз -- еще не обычай. Я процитирую историка медицины: "Как только
с помощью уха или пальца стало возможным установить у живого существа то,
что обнаруживает только вскрытие трупа, описание болезни и, следовательно,
терапия вступают на совершенно новый путь2.
Нельзя дать ускользнуть сути. Слуховое и тактильное измерения не ясно и
просто присоединяются к области зрения. Сенсорная триангуляция обязательна
для клинико-анатомического восприятия, пребывающего под доминирующим знаком
видимого. Во-первых, потому что полисенсорное восприятие есть не что иное,
как способ предвосхитить над этим триумфом взгляда то, что будет обнаружено
на аутопсии;
ухо и рука -- не что иное как предварительные замещающие органы в
ожидании того, что смерть обратит истине ясное присутствие видимого; речь
идет об ориентировке в
______________________
1 A.-P.Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p.
30--31. 2 Ch. Daremberg, Histoire des sciences medicales (Paris,
1870), II, p. 1066.
249
жизни, то есть во тьме, чтобы обозначить то, что станет вещами в
ясном свете смерти. Поражения, открытые с помощью анатомии, в первую очередь
касались "формы, величины, положения и направления" органов или их тканей1:
то есть пространственных данных, принадлежавших природному праву взгляда.
Когда Лаеннек говорит о нарушениях структуры, речь никогда не идет о том,
что находится по ту сторону видимого, ни о том, что было бы чувствительно к
легкому прикосновению, но о нарушении связи, накоплении жидкости,
ненормальном росте или воспалении, сигнализируемом отеком тканей или их
покраснением2. В любом случае, абсолютная граница, предел перцептивного
исследования всегда очерчивается с помощью ясного плана, по крайней мере --
виртуальной видимости. "Они скорее заботятся об образе,-- говорит Биша, имея
в виду анатомов, -- чем о вещах, которые они изучают"3. Когда Корвизар
слышит, что сердце работает плохо, а Лаеннек -- резкий, дребезжащий звук, то
это -- гипертрофия, выпот, который они видят взглядом, который тайно
преследует их слух, и по ту сторону от него оживляет его.
Так медицинский взгляд, начиная с открытия патологической анатомии,
обнаруживает себя удвоенным: существует локальный и ограниченный взгляд,
взгляд, пограничный касанию и слуху, покрывающий лишь одну из сенсорных
областей и затрагивающий только видимые поверхности. Но существует
абсолютный взгляд, абсолютно интегрирующий взгляд, который господствует и
образует весь перцептивный опыт. Это он
___________________
1 X. Bichat, Essai sur Desault, in AEuvres chirurgicales de
Desault (1798), I, p. 10, 11.
2 Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, article
"Anatomie pathologique", p. 52.
3 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de
Desault (1798), I, p. 11.
250
структурирует в высшем единстве то, что исходит от более низкого уровня
зрения, слуха, осязания. Когда врач со всеми его открытыми органами чувств
наблюдает, другой взгляд устремлен на фундаментальную видимость вещей и
через прозрачные величины жизни, с которыми отдельные органы чувств
принуждены хитрить, адресуется без уловок и околичностей к ясной
основательности смерти.
Перцептивная и одновременно эпистемологическая структура, руководящая
клинической анатомией и всей производной от нее медициной -- это
невидимое видимое. Истина, которая по праву природы создается для
глаза, от него скрыта, но вскоре тайным образом обнаруживается тем, что
пытается от него ускользнуть. Знание проявляет себя, точно следуя
игре внешних оболочек. Скрытый элемент принимает форму и ритм
скрытого содержания, что придает элементу свойство, столь же ему присущее,
как вуали -- прозрачность1. Цель анатомов -- "достичь того,
чтобы непрозрачные оболочки, покрывающие наши члены, мешали нашим глазам
открыть всю совокупность и связи не более, чем прозрачная вуаль"2. Отдельные
органы чувств, проникая через эти оболочки, пытаются их обойти или
приподнять; их живое любопытство изобретает тысячу способов вплоть до
беззастенчивого использования (свидетель чему стетоскоп) целомудрия. Но
абсолютный взгляд знания уже захватил и включил в свою геометрию линий,
поверхностей и объемов сухие и жесткие звуки, хрипы, сердцебиение, жесткую и
мягкую кожу, кризы, -- господство видимого, и
________________
1 Эта структура не датируется, ее следует отнести к началу XIX века; в
самом общем виде она определяет формы знания и европейский эротизм начиная с
середины XVIII века и продолжается вплоть до конца XIX века. Мы попытаемся
исследовать ее позднее.
2 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de
Desault (1798), I, p. 11.
251
тем более повелительного, что оно связано в нем с властью смерти. То,
что прячет и закрывает, образуя темный занавес над истиной -- это,
парадоксальным образом, сама жизнь. Смерть же, напротив, открывает для
дневного света черный ящик тела: неясная жизнь, ясная смерть, самые старые
воображаемые ценности западного мира перекрещиваются здесь в странной
бессмысленности, являющейся самим смыслом патологической анатомии, если
согласиться трактовать ее как факт цивилизации (а почему бы и нет?) того же
порядка, что и трансформация культуры кремации в культуру погребения.
Медицина XIX века неотступно сопровождалась этим абсолютным оком, которое
превращало жизнь в труп и обнаруживало в трупе хрупкую поврежденную прожилку
жизни.
Когда-то врачи общались со смертью посредством великого мифа бессмертия
или, по крайней мере, мало-помалу отдаляющейся границы существования1.
Сейчас эти люди, заботящиеся о жизни других людей, общаются с их смертью под
подробными и точными формами взгляда.
Это проекция болезни на план абсолютной видимости придает, однако,
медицинскому взгляду непрозрачную глубину, по ту сторону от которой он не
может быть продолжен. То, что соответствует масштабу взгляда, оказывается
вне области возможного знания. Отсюда отказ от некоторого числа медицинских
техник, которые уже использовались врачами в течение предшествующих лет.
Биша отвергает даже использование микроскопа: "Когда смотрят в окуляр,
каждый видит по-своему"2. Единственный тип видимого, признаваемый
патологической анатомией -- это то, что определяется обыденным
_________________
1 См. также такой текст конца XVIII века как Hufeland, Macrobiotik
oder der Kunst das Leben w verlangen (Iena, 1796).
2 X. Bichat, Traite des membranes (Paris, an. VII), p. 321.
252
взглядом. Законная видимость -- это та, что скрывает в предварительной
невидимости непрозрачную прозрачность, а не (как при микроскопическом
исследовании) невидимость природы, которую преодолевает на время техника
искусственно усиленного взгляда. Кажущимся нам странным, но структурно
необходимым способом патологический анализ тканей обходился даже без
наиболее древних инструментов оптики.
Еще более замечателен отказ от химии. Анализ в стиле Лавуазье служил
эпистемологической моделью для новой анатомии1, но он не действовал как
техническое продолжение ее взгляда. В медицине XVIII века экспериментальные
идеи были многочисленны. Когда желали знать, из чего состояла воспалительная
лихорадка, производили анализ крови: сравнивался средний вес
коагулировавшейся массы и "отделенной от нее лимфы", осуществлялась
дистилляция и измерялись массы фиксированной и испаряющейся соли, жира и
минералов, обнаруживаемые у больного и здорового субъекта2. В начале XIX
века этот экспериментальный аппарат исчез, единственная техническая
проблема, которая ставилась, это выяснить, будут или не будут обнаружены
видимые поражения при вскрытии трупа больного воспалительной лихорадкой.
"Чтобы охарактеризовать патогенное расстройство, -- объясняет Лаеннек, --
обычно достаточно физических или ощущаемых характеристик, и указания пути,
которому следует его развитие и его завершение". Кто угодно может
использовать некоторые "химические реактивы", при условии, что они будут
очень просты и посвящены лишь тому, чтобы "подчеркнуть некоторые физические
харак-
_________________
1 Cf. supra, chap. VIII.
2 Опыты Langrich и Tabor, цитируемые Sauvages, Nosologie
methodique, t. II, p. 331--333.
253
теристики". Так, можно нагревать печень или добавлять кислоту в
перерожденную ткань, о которой неизвестно: жировая она или белковая1.
Взгляд, и только один взгляд господствует в поле возможного знания.
Вмешательство техники, ставящей проблемы измерения, субстанции, состава на
уровне невидимых структур, вынесено за границы. Анализ не производится в
смысле бесконечного изучения в направлении самых тонких, вплоть до
неорганических, конфигураций. В этом направлении он очень быстро
наталкивается на абсолютный предел, предписываемый ему взглядом, и круто
развернувшись от этого предела, косвенным путем движется к дифференциации
индивидуальных качеств. У линии, где видимое готово разрешиться в невидимое,
у этого края своего исчезновения начинают действовать частности. Рассуждение
об индивиде снова возможно или скорее необходимо, потому что это
единственный способ для взгляда не принести себя в жертву, не уничтожиться в
фигурах опыта там, где он был укрощен. Принцип видимости располагает для
корреляции принципом дифференцированного чтения случаев.
Чтения, принцип которого очень разнится от клинического опыта в его
первичной форме. Аналитический метод рассматривал "случай" в его
единственной функции семантической опоры; формы сосуществования или серии, в
которых он был заключен, позволяли уничтожать в нем то, что можно было
допустить в качестве случайного или изменчивого. Его разборчивая структура
проявлялась лишь в нейтрализации того, что не являлось существенным. Клиника
есть наука о случаях в той мере, в какой она с самого начала приступает к
стиранию инди-
_________________
1 R. Laennec, Introduction el Chapitre I du Traite inedit d'anatomie
pathologique (Paris, 1884), p. 16--17.
254
видуальностей. В аналитическом методе индивидуальное восприятие дается
в терминах пространственного членения, в котором оно образует структуру,
более тонкую, более дифференцированную и парадоксально более открытую
случайному, будучи наиболее объясняющей. Лаеннек наблюдает женщину,
демонстрирующую характерные симптомы кардиального поражения: лицо бледное и
одутловатое, синюшные губы с плохо очерченным контуром, короткое, ускоренное
прерывистое дыхание, приступы кашля, невозможность спать в согнутом
положении. Вскрытие трупа показывает легочную чахотку с кальцинированными
полостями и туберкуломами --желтоватыми по центру, серыми и прозрачными по
краям. Сердце было почти в нормальном состоянии (за исключением сильно
увеличенного правого предсердия). Но левое легкое было спаяно с плеврой
посредством соединительной ткани и обнаруживало в этой области неправильные
сходящиеся стрии. Верхушка легкого имела вид широких перекрещивающихся
тяжей1. Эта особая модальность туберкулезного поражения объясняет
затрудненное дыхание, удушье, нарушение кровообращения, придающее
клинической картине отчетливый кардиальный вид. Клинико-анатомический метод
интегрирует в структуру болезни постоянную вероятность индивидуальной
изменчивости. Эта возможность естественно существовала в предшествующей
медицине, но она мыслилась лишь в абстрактной форме темперамента субъекта
или средовых влияний и терапевтических вмешательств, ответственных за
внешние изменения патологического типа. В анатомическом восприятии болезнь
никогда не презентировалась иначе, как с некоторым "сдвигом", она обладала с
момента появления свободой локализации, направ-
__________________
1 R. Laennec, De l'auscultation mediate, t.I, p. 72--76.
255
ления, интенсивности, ускорения, обрисовывавших ее индивидуальный
облик. Это не было отклонением, добавленным к патологическому отклонению,
болезнь сама по себе -- постоянное отклонение внутри своей сущностно
отклоняющейся природы. Нет иной болезни, кроме индивидуальной: не потому,
что индивид реагирует на свою собственную болезнь, но потому, что действие
болезни по полному праву разворачивается в форме индивидуальности.
Отсюда новая гибкость, приданная медицинскому языку. Речь не идет более
о переводе видимого в читаемое благодаря установлению двузначного
соответствия и переводу видимого в знаковое за счет универсальности
кодифицирующего языка. Речь идет, напротив, о выходе слов к чему-то
утонченно качественному, всегда более конкретному, более индивидуальному,
более рельефному; значению цвета, консистенции, зернистости,
предпочтительности меры согласования с метафорой (величиной с..., размером
как...), оценки легкости или трудности простых операций (разорвать,
раздавить, надавить); значению интермодальных качеств (гладкость,
маслянистость, шероховатость); эмпирическому сравнению и ссылке на обычность
или на нормальность (более темный, чем в естественном состоянии;
промежуточное ощущение "между ощущением мокрого пузыря, наполовину
заполненного воздухом, который сжимается в пальцах и естественной
крепитацией здоровой легочной ткани")'. Речь более не идет об установлении
корреляции перцептивного сектора с семантическим элементом, но о полном
повороте языка к той области, где воспринимаемое, в своей особенности,
рискует ускользнуть от словесной формы и стать окончательно невоспринимаемым
из-за невозможности быть высказанным.
______________
1 Ibid., p. 249. 256
Так что открыть больше не будет -- вычитать в
беспорядочности сущностную связность, но отодвинуть чуть дальше линию
языкового прибоя, заставить зайти за отмель, еще открытую ясности
восприятия, но уже не являющуюся более обиходной речью; ввести язык в этот
сумрак, где взгляд не располагает более словами. Тяжелая и очень тонкая
работа, заставляющая видеть, так же, как Лаеннек заставил отчетливо
увидеть поверх запутанной массы затвердений первую в истории медицины
циррозную печень. Необыкновенная формальная красота текста связывает в одном
событии внутреннюю работу языка, преследующего восприятие всей силой своих
стилистических изысков, и до сих пор не замеченное -завоевание
патологической индивидуальности: "Печень сокращается до трети своего объема
и оказывается, если можно так выразиться, спрятанной в области, которую
занимает; ее внешняя, слегка бугристая и осушенная поверхность
желтовато-серой окраски; разрезанная, она кажется составленной их множества
маленьких круглых и яйцевидных зерен, величина которых варьирует от
просяного зерна до конопляного. Эти зерна, легко отделяясь друг от друга, не
оставляют между собой никакого промежутка, в котором можно было бы различить
какие-либо остатки собственно печеночной ткани. Их рыжеватый или
желто-оранжевый цвет переходит местами в зеленоватый, их ткань довольно
влажная, непрозрачная, кажется при прикосновении скорее вялой, чем мягкой, и
сжатые между пальцами, они лишь слегка раздавливаются, оставляя в результате
ощущение куска мягкой кожи"1.
Образ невидимого видимого организует патоанатомическое восприятие. Но
его видят, следуя обратимой структуре. Речь
_________________
1 Ibid., p. 368.
257
идет о видимом, которое живая индивидуальность, сплетение
симптомов, органическая глубина делают на время, до высшего схватывания
анатомическим взглядом, фактически невидимым. Но речь также идет о том
невидимом индивидуальных изменений, распутывание которых казалось
невозможным даже для таких клиницистов как Кабанис1, и которые острый,
терпеливый и расчленяющий взгляд предъявляет наконец общей ясности того, что
является для всех видимым. Язык и смерть взаимодействовали на каждом
уровне этого опыта, следуя всей своей плотности, чтобы предложить наконец
научному восприятию то, что для него было столь долго невидимым видимым --
запретным и неизбежным секретом: знание об индивиде.
Индивид -- это не инициальная и не самая острая форма, в которой
презентируется жизнь. Он наконец был дан знанию лишь в конце долгого
движения пространственного распределения, решающим инструментом которого
было определенное использование языка и трудная концептуализация смерти.
Бергсон обращается совершенно в другую сторону, когда ищет во времени и
против пространства, в улавливании внутреннего и немого, в безумной скачке к
бессмертию условия, благодаря которым можно думать о живой индивидуальности.
Биша веком раньше давал более суровый урок. Старый аристотелевский закон,
запрещавший научные рассуждения об индивиде, был устранен, когда смерть
обрела в языке место для своей концепции: таким образом пространство открыло
для взгляда дифференцированную форму индивида.
Это внедрение смерти в знание далеко распространяется в порядке
исторического соответствия, конец XVIII века вновь
_________________
1 Cf. supra.
258
привлекает внимание к теме, которая начиная с Возрождения оставалась во
тьме. Видеть в жизни смерть, в изменчивости -- неподвижность, в исходе
своего века -- начало обращенного времени, кишащего бесчисленными жизнями,
-- это игра опыта, новое появление которого через четыреста лет после фресок
Campo Santo1 удостоверяет прошедший век. Не был ли, в целом, Биша
современником того, кто разом ввел в наиболее дискурсивный из языков эротизм
и его неизбежный момент -- смерть? Более чем однажды знание и эротизм
объявляют в этом совпадении свое глубокое родство. Все последние годы XVIII
века эта общность открывает языку смерть как цель и бесконечное
возобновление. XIX век навязчиво будет говорить о смерти: дикая выхолощенная
смерть у Гойи, видимая мышечная скульптурная смерть у Жерико, возбуждающая
сладострастная смерть у Делакруа, ламартиновская смерть болотистых миазмов,
смерть Бодлера. Познание жизни дается лишь как жестокое, сокращающееся и уже
инфернальное знание, желающее лишь умертвить ее. Взгляд, который покрывает,
ласкает, разделял, расчленял саму индивидуальную плоть и замечал ее жалящие
секреты, этот неподвижный, внимательный и не очень радостный взгляд, который
с высоты смерти уже обрек жизнь.
Но восприятие смерти в жизни не обладало ток же самой функцией, что и в
эпоху Возрождения. Оно несло сокращающееся означение: различия судьбы,
удачи, условий были стерты ее всеобъемлющим жестом, она бесповоротно
обращает каждого ко всем. Танцы скелетов изображают по отношению к жизни
нечто вроде уравнивающих сатурналий; смерть неизбежно уравнивает рок. Теперь
она является определяющей, в противоположность сингулярности; именно в ней
индивид вос-
___________________
1 Церковь в Пизе (Примеч. перев.).
259
соединяется, избегнув монотонной жизни и обезличивания в медленном,
наполовину скрытом, но уже видимом приближении смерти, глухая обобщенная
жизнь наконец достигает индивидуальности, черный контур изолирует ее и
придает ей стиль ее истины. Отсюда значение Болезненного. Макабр
содержит в себе гомогенное восприятие смерти, однажды преступившее свой
порог. Болезненное допускает тонкое восприятие такого рода, в котором
жизнь обнаруживает в смерти свой наиболее дифференцированный облик.
Болезненное -- это разряженная форма жизни в том смысле, что существование
исчерпывается, истощается в пустоте смерти; но равно и в другом смысле,
придающем ей странный объем, несводимый к соответствию и привычкам, к
принятой необходимости, определяющий ее абсолютную редкость. Привилегия
чахоточного: когда-то и проказу размещали среди великих коллективных
наказаний человека. Человек XIX века становится легочным, обретая в этой
лихорадке, торопившей вещи и искажавшей их, свой невыразимый секрет. Вот
почему грудные болезни принадлежали той же самой природе, что и болезни
любви: они были страстью жизни, которой смерть предоставляет свой неизменный
лик.
Смерть покинула свои старые трагические пределы. Она стала лирическим
ядром человека: его невидимой истиной, его видимой тайной.
Глава Х Кризис лихорадок
Глава, где будет рассмотрен последний процесс, с помощью которого
анатомо-клиническое восприятие обретает свое равновесие. Глава, которая была
бы длинной, если бы события можно было передать в деталях: на протяжении
около 25 лет (с 1808 года, даты, когда появляется История хронических
воспалений, до 1832 года, когда на смену ей приходят дискуссии о холере)
теория летучих лихорадок и ее критика Бруссе занимают в медицинских
исследованиях значительное место. Без сомнения, более значительное, чем
дозволялось бы проблеме, достаточно быстро решаемой на уровне наблюдения. Но
столь много полемики и такие трудности понимания при наличии согласия о
фактах, столь обильное использование посторонних для области патологии
аргументов -- все это свидетельствует о сущностном столкновении, крайней
степени конфликта (жесточайшего и запутаннейшего) между двумя несовместимыми
типами медицинского опыта.
Метод, разработанный Биша и его первыми последователями, оставлял
открытыми две группы проблем.
Первые касались самого существа болезни и ее связи с патологическими
феноменами. Когда констатируется серозный выпот, дегенерация печени, очаги в
легком -- есть ли это сам плеврит, цирроз, туберкулез, которые наблюдаются
как таковые вплоть до их патологического основания? Есть ли поражение
истинная и трехмерная форма болезни, сущность которой должна быть образом
пространственной природы, или же ее нужно скорее расположить по ту сторону
-- ближай-
261
ших причин, или по эту -- как непосредственно первое видимое проявление
остававшегося бы скрытым процесса? Ясно, но задним числом, какой ответ
предписывает логика анатомо-клинического восприятия. Для тех же, кто
практиковал это восприятие в истории медицины первый раз, дела обстояли не
столь очевидно. М.-А. Пети, обосновавший свою концепцию кишечно-брыжеечной
лихорадки на патолого-анатомических наблюдениях, считает, что в кишечных
расстройствах, сопровождающихся некоторыми лихорадками, называемыми
адинамическими или атаксическими, нет открытия ни самой сущности болезни, ни
ее непреходящей истины. Речь идет лишь о ее "местоположении", и это
географическое уточнение менее важно для медицинского знания, чем "общая
совокупность симптомов, которая разделяет одни симптомы от других, делая
возможным опознание их истинного характера": здесь терапия заблуждается,
когда она направлена на кишечные расстройства, вместо того, чтобы следовать
указаниям симптоматологии, требующей тонизирующих препаратов1.
"Местоположение" есть лишь пространственное прикрепление болезни, совсем
другие болезненные проявления означают ее сущность. Последняя сохраняет
важное предварительное условие, образующее связь между причинами и
симптомами, вытесняя таким образом поражение в область случайного. Тканевое
или анатомическое повреждение отмечает только точку столкновения с болезнью,
зону, откуда она начинает свое завоевательное предприятие: "Между
гепатизацией легкого и вызывающими его причинами происходит кое-что, что
ускользает от нас. То же самое касается всех нарушений, которые встречаются
при вскрытии тела: далекие от того, чтобы быть основной причиной всех
наблюдаемых феноменов, они сами есть результат
___________________
1 М.-А. Petit, Traite de la fievre entero-mesenterique (Paris,
1817), p. 523.
262
особого расстройства в интимном действии. Итак, это решающее действие
ускользает от всех наших средств исследования"1. По мере того как
патологическая анатомия лучше устанавливает местоположение, кажется, что
болезнь глубже погружается в скрытость недоступных процессов.
Есть другая группа вопросов: все ли болезни имеют свой патологический
коррелят? Является ли возможность определить их местоположение общим
принципом патологии, или она имеет отношение лишь к весьма специфической
группе болезненных феноменов? И в этом случае можно ли начать изучение
болезни с классификации нозографических типов (органические --
неорганические расстройства) до погружения в область патологической
анатомии? Биша оставляет место для болезней без повреждений, но он трактует
их лишь с помощью недомолвок: "Исключите некоторые виды лихорадок и нервных
недугов -- и все или почти все относится к области этой науки"
(патологической анатомии)2. Вступив в дискуссию, Лаеннек допускает деление
болезней на "два больших класса: те, что сопровождаются очевидным поражением
в одном или нескольких органах, описывавшиеся на протяжении многих лет под
названием органических заболеваний; и те, что не оставляют ни в каких частях
тела постоянных нарушений, которым можно было бы приписать их первопричину,
обычно называемые нервными"3. В эпоху, когда Лаеннек излагает этот текст
(1812), он не принял еще окончательно ничьей стороны по поводу лихорадок, он
еще близок локализационистам, с которыми вскоре разойдется. Байль в это же
время различает
_______________
1 A.-F. Cholomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817),
p. 523.
2 Bichat, Anatomie generale t.I, p. XCVIII.
3 Laennec, статья "Anatomie pathologique" du Dictionnaire des
Sciences medicales, t. II, p. 47.
263
органическое, не нервное, но витальное и
противопоставляет органическим повреждениям, телесным порокам (например,
опухолям) витальные нарушения, расстройства "витальных свойств и функций"
(боль, жар, учащение пульса). Те и другие могут пересекаться, как, например,
при туберкулезе1. Именно эту классификацию воспроизведет вскоре Крювелье в
несколько более сложном виде: органические расстройства, простые и
механические (переломы), нервно-органические и вторично-витальные
(геморрагии), недуги, первично витальные, дублированные органическими
расстройствами, либо глубокими (хронические воспаления), либо поверхностными
(острое воспаление) и, наконец, витальные болезни без всяких повреждений
(неврозы и лихорадки)2.
Напрасно было бы утверждать, что вся целиком область нозологии
пребывала под контролем патологической анатомии, и что витальная болезнь
могла быть доказана как таковая только негативно и через неудачу в поисках
нарушений. Тем не менее, лишь с помощью этой уловки находилась форма
классификационного анализа. Ее тип -- не ее местоположение, не ее причина --
определял природу болезни, и сам факт обладания или не обладания
локализуемым очагом был предписан предварительной формой этой детерминации.
Повреждение -- не есть болезнь, но лишь первое из проявлений, через которые
является ее родовой характер, противопоставляющий ее недугам без субстрата.
Парадоксальным образом усилие патоанатомов придало энергию классификационной
идее. Именно здесь произведения Пинеля приобретают свой смысл и свой
забавный авторитет. Сформировавшееся в Монпелье и в Па-
_______________
1 Bayle, вторая статья "Anatomie pathologique" (ibid., p. 62). 2
J. Cruveilhier, Essai sur l'anatomie pathologique (Paris, 1816), I,
p. 21-24.
264
риже в традиции Де Соважа и под более современным влиянием Куллена
мышление Пинеля относится к классификационным структурам, но оно имело
несчастье и в то же время шанс развиваться в эпоху, когда тема клиники, а
затем клинико-анатомический метод, отказали нозологии в ее реальном
содержании, но не без эффекта, впрочем временного, ее реципроктного
усиления. Мы видели, как идея класса коррелировала с некоторым нейтральным
наблюдением симптомов1, как клиническая расшифровка содержит в себе чтение
сущности2. Сейчас мы увидим, как патологическая анатомия спонтанно
согласуется с некоторыми формами нозографии. Итак, все творчество Пинеля
обязано своей мощью каждому из этих усилений: его метод лишь вторично
нуждается в клинике или анатомии повреждений. В основном речь идет об
организации в соответствии с реальной, но абстрактной связью переходных
структур, с помощью которых клинический взгляд или пато-анатомическое
восприятие искали в уже существующей нозологии их обоснования или
устойчивого равновесия. Никто среди врачей старой школы не был более
чувствителен или более восприимчив к новым формам медицинского опыта, чем
Пинель; охотно став профессором клиники, он без излишней нерешительности
начал практиковать аутопсию. Но он не замечал, что эффект повторения вносит
в рождение новых структур лишь опорные линии, взятые у древних3. Нозология
подтверждалась, а новый опыт заранее осмеивался. Биша мо-
_______________
1 Cf. supra, chap. I, p. 13.
2 Cf. supra, chap. VII, р. 118.
3 П. А. Прост рассказывает, что он видел "при обучении у Корвизара и
Пинеля воспаления и поражения внутренней мембраны брюшины, в которых они
настолько мало сомневались, что трупы, на которых они демонстрировали эти
поражения, выходили из их рук без того, чтобы они вскрывали брюшину".
265
жет быть единственный, кто понял несовместимость своего метода с
нозографическим: "Мы раскроем, как сможем, действие природы... Не будем
связаны преувеличенным значением той или иной классификации": никогда
никакая из них не даст нам "точной таблицы развития природы"1. Лаеннек,
напротив, без проблем допускал развитие клинико-анатомического опыта в
пространстве нозологического распределения:
вскрывать трупы, находить повреждения -- это значит освещать то, что
"наиболее точно, наиболее достоверно и наименее изменяемо в локализуемых
болезнях" и, таким образом, выделить "то, что должно их характеризовать или
определять, что, в конце концов, служит основанием нозологии, предоставляя
ей наиболее очевидные критерии"2. В этом духе "Общество соревнования",
которое объединило молодое поколение и верно представляло новую школу,
предложило на конкурсе 1809 года знаменитый вопрос: "Какие болезни должны
специально рассматриваться в качестве органических?"3. Очевидно, то, что
было вопросом, относится к понятию летучей лихорадки в ее неорганизменности,
которого Пинель продолжал придерживаться, но в данном конкретном случае
поставленная проблема была к тому же проблемой типов и классов. Пинель был
оспорен, его медицина была до основания переосмыслена.
Этот вопрос разрешит Бруссе только в 1816 году в Обсуждении
общепринятой Доктрины, где он излагает радикальную критику, уже
сформулированную в опубликованной восемью годами раньше Истории
хронических вос-
__________________
1 X. Bichat, Anatomie descriptive, t.I, p. 19.
2 Laennec, Traite de l'auscultation, preface, p. XX.
3 В тексте, который был премирован. Мартен критикует слишком упрощенное
применение термина болезнь, который он желал бы сохранить для недугов,
возникающих вследствие пороков питания тканей, cf. Bulletin des Sciences
medicales, t. 5 (1810), p. 167--188.
266
палении. Для того чтобы патологическая анатомия стала реально
свободной от опеки нозографии, а проблематика болезненных сущностей
перестала удваивать перцептивный анализ органических повреждений, совершенно
неожиданно понадобится недвусмысленная физиологическая медицина, то есть
сколь ясная, столь и свободная от симпатических отношений теория, обобщенное
применение концепции раздражения и благодаря этому возвращение к
своеобразному патологическому монизму, близкородственному монизму Брауна.
Потом будет забыто, что структура клинико-анатомического опыта могла быть
уравновешена только благодаря Бруссе. В памяти останутся лишь его бешеные
атаки против Пинеля, неуловимый контроль которого Лаеннек, напротив, весьма
поддерживал. Будут вспоминать только невоздержанного физиолога и его
поспешные обобщения. И недавно славный Мондор обнаружил за благодушием
своего пера резкость юношеских оскорблений, брошенных в сторону тени
Бруссе1, неосторожно не прочтя его текстов, и не поняв как следует истинного
положения вещей.
А оно таково.
С конца XVIII и до начала XIX веков неврозы и летучие лихорадки
рассматривались, с относительно общего согласия, как болезни без
органических повреждений. Болезни духа и нервов получили, фактически
благодаря Пинелю, достаточно особый статус, так как на протяжении их
истории, по крайней мере до открытия Байля, не прерывались дискуссии по
поводу органических оснований болезни.
_______________
1 H.Mondor, Vie de Dupuytren (Paris, 1945), р. 176: "пьяный балаганный
врач, суетный и неумный шарлатан... его плутни, его бесстыдство, его
словесная воинственность, его напыщенные ошибки... его апломб иллюзиониста".
267
Лихорадки в течение более чем пятнадцати лет находились в самом центре
проблемы.
Наметим сначала некоторые основные линии концепции лихорадки в XVIII
веке. Вначале под этим словом подразумевалась конечная реакция организма,
защищающегося против приступов или патогенной субстанции. Лихорадка,
проявлявшаяся в течение болезни, двигалась в противоположном направлении и
пыталась восстановить пошатнувшееся положение. Она есть не знак болезни, но
знак сопротивления ей, "недуг жизни, которая пытается оттолкнуть смерть"1.
Она обладает, таким образом, и в самом прямом смысле, целительной ценностью:
она показывает, что организм "morbiferam aliquam materiam sive praeuccupare
sive removere intindit"2. Лихорадка есть развитие выделения ради очищения, и
Сталь напоминает его этимологию: februare, то есть ритуально отгонять
от дома тени умерших3.
На таком конечном основании развитие лихорадки и ее механизм легко
анализируются. Последовательность симптомов указывает ее различные фазы:
дрожь и начальное чувство холода означает периферический спазм и разжижение
крови в близких к коже капиллярах. Учащение пульса указывает, что сердце
реагирует и направляет возможно больше крови к членам, жар показывает, что в
результате кровь циркулирует быстрее, и что все функции также ускорились;
пропорционально убывает моторная сила, отсюда впечатление слабости и атонии
мышц. Наконец, пот указывает на успех этой лихорадочной реакции, достигающей
из-
___________________
1 Boerhaave,Aphorisme.
2 "некую приносящую болезнь материю старается или излечить или удалить"
(лат. -- Примеч. перев.). --Stahl, cite in Dagoumer, Precis
historlque de la fievre (Paris, 1831), p. 9.
3 Cite ibid.
268
гнания болезненной субстанции; но когда она достигает этого лишь на
определенное время, развивается перемежающаяся лихорадка1.
Эта простая интерпретация, с очевидностью связывая симптомы,
проявляющиеся в соответствии с органическими коррелятами, имела в истории
медицины тройное значение. С одной стороны, анализ лихорадки в ее общей
форме точно раскрывал механизм местных воспалений. И здесь, и там существуют
сгущения крови, контрактура, провоцирующая более или менее продолжительный
стаз, затем усилие системы для возобновления циркуляции, и в результате
этого усилия -- резкое движение крови. Будет видно, как "красные кровяные
тельца попадают в лимфоток", что провоцирует в виде локальной формы их
внедрение в соединительные ткани, а в генерализованном виде -- жар и
возбуждение всего организма. Если процесс ускоряется, части, более
насыщенные кровью, отделяются от более тяжелых, располагающихся в
капиллярах, где "лимфа превратится в нечто вроде желе". Отсюда нагноение,
образующееся в дыхательной или кишечной системах в случае генерализованного
воспаления, или в форме абсцесса, когда речь идет о локализованной
лихорадке2.
Но если существует функциональная идентичность между воспалением и
лихорадкой, то потому, что кровеносная система есть главный элемент этого
процесса. Речь идет о двойном смещении нормальной функции: сначала
замедлении, затем увеличении; сначала с феноменами возбуждающими, затем
фено-
_______________
1 В нескольких сходных вариантах эта схема обнаруживается у Boerhaave
(Aphorisme, 563,570,581), у Hoffman (Foudamenta Medica), у
Stoll (Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievre), у
Huxham (Essai sur les fievre), у Boissierde Sauvages (Nosologie
methodique, t. II).
2 Huxham, Essai sur les fievres (trad. fr., 1752), p. 339.
269
менами возбуждения. "Все эти феномены должны быть выведены из
возбуждения сердца, увеличенных и стимулированных артерии, наконец, из
действия какого-либо стимула и сопротивления жизни, возбужденной таким
вредным стимулом"1. Так лихорадка, механизм которой может быть в той же мере
и генерализованным и локальным, обретает в крови органическую и изолируемую
почву, которая может сделать ее локальной или генерализованной, либо вновь
генерализованной, после того, как она была локальной. Через это рассеянное
раздражение в кровеносной системе лихорадка всегда может стать основным
симптомом болезни, остающимся локальным в течение всего своего развития: без
того, чтобы ничто не было изменено в своем образе действия, она может быть
скорее летучей, чем симпатической. В данной схеме проблема существования
летучих лихорадок без точно определенных поражений не могла быть поставлена:
какой бы ни была ее форма, исходный момент, или поверхность проявления,
лихорадка обладает всегда одним и тем же типом органического обоснования.
Наконец, феномен жара далек от установления сущности лихорадочных
явлений. Он формирует лишь самую поверхностную и транзиторную форму их
завершения, тогда как ток крови, заражение, которое он вызывает, заражение,
которое он очищает, заторы или выпоты указывают на то, что такое лихорадка в
своей глубинной природе. Гримо предостерегает против использования
физических инструментов, которые "позволяют надежно информировать лишь о
степени выраженности жара, а эти различия наименее важны для практики; ...
врач должен особенно постараться различить
_______________
1 Stoll, Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievres
(in Encyclopedie des Sciences medicales, 7 division, t. 5, p. 347).
270
в лихорадочном жаре качества, которые могут быть установлены только с
помощью очень развитого чутья, и которые ускользают и укрываются от всех
средств, которыми может снабдить физика. Такие, например, качества, как
едкость и раздражающие свойства лихорадочного жара", дающие такое же
ощущение, как "дым в глазах", указывают на гнилостную лихорадку1. Под
однородным феноменом жара, лихорадки, таким образом, существуют подлинные
свойства, нечто вроде субстанционального и дифференцированного основания,
которое позволяет распределить ее по специфическим формам. Так, естественно
и не проблематично переходят от лихорадки к лихорадкам. Перемещение
смысла и концептуального уровня между обозначением общего симптома и
определением специфических болезней, которое нам бросается в глаза2, не
может быть замечено медициной XVIII века, занятой формой анализа, с помощью
которого она расшифровывала механизм лихорадки.
Таким образом, XVIII век объединит, благодаря очень однородной и
связной концепции "лихорадки", значительное число "лихорадок". Столл
различает двенадцать типов, к которым он прибавляет "новые и неизвестные".
Они определяются то по механизму кровообращения, который их объясняет
(воспалительная лихорадка, проанализированная Франком и описываемая как
synoque), то по наиболее важному не лихорадочному симптому, который их
сопровождает (желтушная лихорадка Сталя, Селла и Столла), то по органам, на
которые переходит воспаление (брыжеечная лихорадка Багливи), то по свойствам
выделений, которые она вызывает (гнилостная лихорадка Галлера, Тиссо и
Столла), то,
________________
1 Grimaud, Traite de fievres (Montpellier, 1791), t.I, p. 89. 2
Bouillard ясно это анализирует в Traite des fievres dites
essentielles (Paris, 1826), p. 8.
271
наконец, по многообразию принимаемых ею форм и развитию, которое она за
собой влечет (злокачественная лихорадка и токсическая лихорадка Столла).
Это, на наш взгляд, запутанное сплетение стало туманным лишь тогда, когда
медицинский взгляд сменил эпистемологическое основание.
Первая встреча между анатомией и симптоматическим анализом лихорадок
произошла задолго до Биша и весьма задолго до первых наблюдений Проста.
Встреча негативная, так как анатомический метод упустил свои права и
отказался определить локализацию некоторых лихорадочных заболеваний. В 49
письме своего Трактата Моргани говорил, что не обнаружил при вскрытии
больных, умерших от жестоких лихорадок, "vix quidquam... quod earum
gravitati aut impetui responeret;
usque adeo id saepe latet per quod faber interfichmt"1. Анализ
лихорадок только по их симптомам и без стремления локализовать был возможен
и даже необходим: чтобы придать структуру различным формам лихорадки, нужно
было заместить органический объем пространством распределения, куда бы
входили лишь знаки и то, что они означают.
Восстановление порядка, произведенное Пинелем, произошло не только по
линии его собственного метода нозологической расшифровки, оно точно совпало
с распределением, заданным этой первичной формой патологической анатомии:
лихорадки без органического поражения относились к летучим; лихорадки с
локальным поражением -- к симпатическим. Эти идио-патические формы,
характеризующиеся их внешней
_____________
1 "чего-нибудь, что может соответствовать их тяжести; до такой степени
это часто бывает скрыто, чтобы быть обнаруженным..." (лат. -- Примеч.
перев.). -- Morgagni, De sedibus et causis moborum, Epist. 49, art.
5.
272
манифестацией, позволяли проявиться таким "общим свойствам как
нарушения аппетита и пищеварения, ухудшение кровообращения, прерывание
некоторых видов секреции, затруднения сна, возбуждение или снижение
активности разума, нанесение ущерба некоторым функциям чувствительности или
прерывание их, стеснение, каждого в своей манере, движения мышц"1. Но
разнообразие симптомов позволяет также вычитывать различные типы:
воспалительная или ангиотоническая форма, "отмеченная снаружи знаками
раздражения или напряжения кровеносных сосудов" (она часто встречается в
пубертате, на начальных этапах беременности, после алкогольных эксцессов);
"менинго-желудочная" форма с особыми более примитивными нервными симптомами,
которые кажутся "корреспондирующими с эпигастральной областью" и во всех
случаях следуют за расстройствами желудка; адено-менингиальная форма,
"симптомы которой указывают на раздражение мукозных мембран кишечной
трубки", она встречается в особенности у субъектов лимфатического
темперамента, у женщин и стариков; адинамическая форма, "проявляющаяся
особенно извне знаками крайней слабости и общей атонии мышц", она вероятно
вызывается сыростью, нечистотой, частым пребыванием в больницах, тюрьмах,
операционных, от плохого питания и злоупотреблений удовольствиями Венеры;
наконец, атаксическая или злокачественная лихорадка, характеризуемая
"попеременным возбуждением и расслаблением с совершенно особой нервной
аномалией", обнаруживает почти те же самые предшествующие события, как и
адинамическая лихорадка2. Именно в самом принципе этой спецификации
содержится парадокс. В своем общем виде лихорадка характеризуется
______________
1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique (1813), I, p. 320.
2 Ibid., p. 9--10, р. 323--324.
273
лишь ее следствиями; в ней совершенно отсутствует органический
субстрат, и Пинель не упоминает жар как существенный или главный симптом
класса лихорадок, но коль речь идет о том, чтобы разделить эту сущность,
функция распределения обеспечивается принципом, который подчеркивает не
логическую конфигурацию типов, но органическую пространственность тела:
кровеносные сосуды, желудок, слизистая кишечника, мышечная или нервная
система призываются поочередно, чтобы послужить связующим звеном в
бесформенном разнообразии симптомов. Если они могут организоваться
настолько, чтобы сформировать классы, то это не потому, что они есть
сущностное выражение, а потому, что они являются локальными
знаками. Принцип сущности лихорадок располагает в качестве конкретного и
специфического содержания лишь возможностью их локализации. От
Нозологии де Соважа к Нозографии Пинеля конфигурация была
перевернута: в первой -- локальные проявления всегда несли возможную
общность;
во второй -- общая структура покрывала необходимость локализации.
Понятно, что в этих условиях Пинель верил в возможность интеграции в
своем симптоматологическом анализе лихорадок открытия Редерера и Ваглера: в
1783 году они показали, что слизистая лихорадка всегда сопровождается
следами внутреннего и внешнего воспаления в пищеварительном канале1. Понятно
также, что он воспринял результаты аутопсии Проста, показавшие очевидные
кишечные поражения. Но понятно и то, почему он не видел их сам2:
патологическая локализация появляется для него хотя и сама по себе, но в
качестве вторичного феномена внутри симптоматологии, где локальные знаки
отсы-
_____________
1 Roederer et Wagler, De morbo mucoso (Gottingen, 1783).
2 Cf. supra, p. 180,n.3.
274
лают не к местоположению болезни, но к их сущности. Наконец понятно,
почему апологеты Пинеля смогли увидеть в нем первого из локализационистов:
"Он совершенно не ограничивался классификацией объектов: материализуя
некоторым образом науку, до этого слишком метафизическую, он пытался
локализовать, если можно так выразиться, каждую болезнь или приписать ей
особое местоположение, то есть определить место ее основного существования.
Эта идея очевидно демонстрируется в новых наименованиях, предложенных для
лихорадок, которые он продолжал называть летучими как бы для того, чтобы
выразить последнее почтение доминировавшим до этого идеям, но определяя
каждой особое местоположение, требуя включать, например, желтушные и
слизистые лихорадки в особое раздражение некоторых отделов кишечной
трубки"1.
На самом деле то, что Пинель локализовал, было совсем не болезнями, а
знаками,-и локальное значение, которое они имели, не указывало на исходную
область, первичное место, в котором болезнь получает сразу и свое рождение и
форму. Оно позволяло только опознать болезнь, посылающую этот сигнал как
характерный симптом своей сущности. В этих условиях установление каузальной
и временной цепи шло не от патологии к болезни, но от болезни к патологии
как ее следствию и, может быть, привилегированному положению. Шомель в 1820
году еще останется верным Нозографии, поскольку будет анализировать
кишечные изъязвления, отмеченные Бруссе "как следствие, но не причину
лихорадочного недуга": не образуются ли они относительно поздно (лишь на
второй день болезни, когда метеоризм, чувствительность правой абдоминальной
области и сукровичные выделения указывают на их существование)? Не появля-
_________________
1 Richebrand, Histoire de la chirurgie (Paris, 1820), p. 10--12.
275
ются ли они в этой части кишечной трубки, где ткани, уже раздраженные
болезнью, наиболее долго застаиваются (окончание подвздошной кишки, слепая
кишка, восходящий отдел прямой кишки) и в наклонных сегментах кишечника
чаще, чем в вертикальных и восходящих1? Таким образом, болезнь гнездится в
организме, закрепляя в нем локальные знаки, сама располагаясь во вторичном
телесном пространстве, но ее сущностная структура остается предваряющей.
Органическое пространство снабжено ссылкой на эту структуру; оно ее
отмечает, но не управляет ею.
Обследование 1816 года до самого основания принадлежащее
доктрине Пинеля, с удивительной теоретической ясностью демонстрирует ее
постулаты. Но начиная с Истории воспалений обнаруживается в форме
дилеммы то, что до этого предполагалось совместимым: или лихорадка
идиопатична или она локализуема, и любая успешная локализация лишает
лихорадку ее статуса летучести.
Без сомнения, эта несовместимость, логически вписанная внутрь
клинико-анатомического опыта, была без излишнего шума сформулирована или, по
крайней мере, заподозрена Простом, когда он демонстрировал лихорадки,
отличающиеся друг от друга в соответствии с "органом, патология которого
локализует их" или в соответствии с "типом повреждения" тканей2, а также
Рекамье и его учениками, случайно исследовавшими эти болезни -- менингиты,
отмечая, что "лихорадки этого класса очень редко бывают летучими болезнями,
и они, может быть
__________________
1 A.-F. Chomel, De l'existence des fievres essentielles (Paris,
1820), p. 10--12. 2 Prost, La medecine des corpseclairee par I 'ouverture
et l'observation (Paris, an XII), t. I, p. XXII, XXIII.
276
всегда, зависят от такого поражения мозга как воспаление серозного
типа1 . Но то, что позволило Бруссе трансформировать эти первые попытки в
систематическую форму интерпретации всех лихорадок -- это, без сомнения,
разнообразие и, в то же самое время, связность областей медицинского опыта,
которые он прошел.
Получив образование непосредственно перед Революцией в традиции
медицины XVIII века, знавший в качестве морского военного врача проблемы,
характерные для госпитальной медицины и хирургической практики,
последовательно ученик Пинеля и клиницистов новой Школы здоровья, посещавший
курсы Биша и клиники Корвизара, приобщившие его к патологической анатомии,
он вернулся к военному ремеслу. Следуя за войсками из Утрехта в Майнц и из
Богемии в Далмацию, он практиковался, как и его учитель Деженетт, в
сравнительной медицинской нозографии, с большим успехом используя метод
аутопсии. Все формы медицинского опыта, пересекавшиеся в конце XVIII века,
были ему знакомы. Неудивительно, что он смог из их совокупности и
сопоставления извлечь радикальный урок, который должен был придать каждой из
них смысл и обобщить их. Бруссе был всего лишь точкой конвергенции всего
этого опыта, индивидуально вылепленной формой его совокупной конфигурации.
Он, впрочем, знал об этом, если говорил: "тот врач -- наблюдатель, который
не пренебрежет опытом других, но захочет удостоверить его собственным...
Наши медицинские школы, которые не сумели сбросить иго старых систем и
предохраниться от заражения новыми, сформировали за несколько лет субъектов,
способных укрепить пока еще неустойчивое искусство врачевания. Широко
известные
_________________
1 Р.-А. Dan de la Vautrie, Dissertation sur I 'apoplexie consideree
specialement comme I'effet d'une phlegmasie de la substance cerebrals
(Paris, 1807).
277
среди своих сограждан или далеко рассеянные по нашим армиям, они
наблюдают, они размышляют... Однажды, без сомнения, они заставят услышать
свои голос"1. Вернувшись в 1808 году из Далмации, Бруссе публикует свою
Историю хронических воспалений.
Это неожиданное возвращение к доклинической идее о том, что лихорадка и
воспаление восходят к одному и тому же патологическому процессу. Но в то
время как в XVIII веке эта идентичность делала вторичным различение общего и
локального, у Бруссе она выступает естественным следствием тканевого
принципа Биша, то есть необходимости нахождения поверхности органического
поражения. Каждая ткань будет иметь собственный тип нарушений: таким
образом, именно с помощью анализа частных форм воспаления на уровне частей
организма необходимо начинать изучение того, что называется лихорадками. В
тканях, пронизанных кровеносными капиллярами (таких, как мягкая мозговая
оболочка или легочные доли), будет обнаружено воспаление, провоцирующее
сильный температурный скачок, нарушение нервного функционирования,
расстройство секреции и, возможно, мышечные расстройства (возбуждение,
напряжение). Ткани, слабо пронизанные кровеносными капиллярами (тонкие
мембраны), приводят к сходным, но более слабым расстройствам. Наконец,
воспаление лимфатических сосудов вызывает нарушение питания и серозной
секреции2.
В глубине этой совершенно глобальной детализации, стиль которой очень
близок Биша, мир лихорадок в крайней степени упрощается. В легких будут
обнаруживаться лишь воспале-
_____________
1 F.-J.-V. Broussais, Histoire des phlegmasies croniques. t. II,
p. 3-5.
2 Ibid, t.I, p. 55--56.
278
ния, соответствующие первому типу (катар и перипневмония), воспаления,
образующие второй тип (плеврит), и наконец те, источником которых является
воспаление лимфатических сосудов (туберкулез легких). В пищеварительной
системе слизистая мембрана может быть поражена либо на уровне желудка
(гастрит), либо кишечника (энтерит, перитонит). Что касается их эволюции,
она направлена в одну сторону, следуя логике тканевого развития: воспаление
в кровяном русле, когда оно очень сильно, всегда затрагивает лимфатические
сосуды. Вот почему плевриты дыхательной системы "приводят к легочному
туберкулезу"1. Что касается кишечных воспалений, они постоянно тяготеют к
язвенному перитониту. Гомогенные по своему происхождению и конвергентные в
своей терминальной форме, воспаления разворачиваются в множественные
симптомы лишь в этом промежутке. Они захватывают по симпатическим путям
новые ткани и области: либо это развитие по ходу основных узлов органической
жизни (так, воспаление слизистой кишечника может нарушать желчную и почечную
секрецию, приводить к появлению пятен на коже и налетов во рту), либо оно
последовательно поражает функцию связи (головная боль, мышечная боль,
головокружение, оглушенность, делирий). Таким образом, все
симптоматологические варианты могут быть выведены из этого обобщения.
Здесь располагается великий концептуальный поворот, который основывался
на методе Биша, но еще не был ясен:
локальная болезнь, генерализуясь, порождает специфические симптомы
каждого типа; но лихорадка, взятая в своей первичной географической форме,
есть не что иное, как локально индивидуализированный феномен в структуре
общей патологии. Иначе говоря, отдельный симптом (нервный или печеноч-
_________
1 Ibid., t. I, preface, p. XIV.
279
ный) не является локальным знаком; напротив, это -- указание на
генерализацию. Только генерализованный симптом воспаления придает ему
требование точно локализованного места поражения. Биша был озабочен задачей
организменно обосновать генерализованные болезни: отсюда его поиски
органической универсальности. Бруссе расщепляет дуплеты: отдельный симптом
-- локальное поражение, общий симптом -- множественное расстройство,
перекрещивая их элементы и показывая множественное расстройство за отдельным
симптомом и локализованное поражение за общим симптомом. Отныне органическое
пространство локализации реально не зависит от пространства нозологической
конфигурации: последнее скользит по первому, смещая по отношению к нему свое
значение и отражаясь в нем лишь за счет обращенной проекции.
Но что такое воспаление, процесс, имеющий генерализованную структуру,
но всегда локализованный в определенной точке поражения? Старый
симптоматологический анализ характеризует его через отечность, покраснение,
жар, боль -- через то, что не соотносится с формами, принимаемыми им в
тканях: воспаление мембраны не представляет собой ни боли, ни жара, ни, тем
более, покраснения. Воспаление не является сочетанием знаков, оно есть
процесс, который разворачивается внутри тканей: "Любое локальное возбуждение
органического явления, достаточное, чтобы нарушить гармонию функций и
дезорганизовать ткань, с которой оно связано, должно рассматриваться как
воспаление"1. Таким образом, речь идет о феномене, включающем два различных
патологических пласта уровня и хронологии: сначала функциональное
расстройство, а затем расстройство текстуры. Воспаление есть физиологическая
реальность, опережающая анатомическую дезорганизацию, делающую его
воспринимаемым для глаза. Отсю-
______________
1 Ibid.. t.I, p. 6.
280
да необходимость физиологической медицины, "наблюдающей жизнь, но жизнь
не абстрактную, а жизнь органов и жизнь в органах в связи с любыми агентами,
которые могут как-либо на них повлиять"1; патологическая анатомия,
задуманная как простое обследование безжизненных тел, есть сама по себе
собственный предел, покуда "роль и симпатическое влияние всех органов далеки
от того, чтобы быть известными"2.
Чтобы определить первичное и основное функциональное расстройство,
взгляд должен уметь выделять область поражения, ибо она не введена в
действие, хотя болезнь в своем исходном укоренении всегда локализуема, и
благодаря функциональным расстройствам и их симптомам эти органические корни
должны быть точно определены до самого поражения. Именно здесь
симптоматология приобретает свою роль, но роль, целиком основанную на
локальном характере патологического поражения: восходя по пути симпатических
связей и органических влияний, она должна за бесконечно обширной сетью
симптомов "свести" или "вывести" (Бруссе употребляет два слова в одном и том
же смысле) исходную точку физиологических расстройств. "Изучать пораженные
органы без упоминания симптомов болезни -- это то же, что рассматривать
желудок независимо от пищеварения"3. Так, вместо того, чтобы восхвалять, как
это обычно делается, "без меры в дежурных писаниях преимущества описи",
совершенно обесценивая "индукцию под именем генетической теории, априорной
системы напрасных предположений"4, следует заставить говорить о наблюдении
симптомов языком патологической анатомии.
________________
1 Broussais, Sur l'influence que les travaux des medecins
phisiologistes ont exercee sur l'etat de la medecine (Paris, 1832), p.
19--20.
2 Broussais, Examen des doctrines (Paris, 1821), t. II, p. 647.
3 Ibid., p. 671.
4 Broussais, Memoir sur la phllisophie de la medecine (Paris,
1832), p. 14--15.
281
Новая, по сравнению с Биша, организация медицинского взгляда: начиная с
Трактата о мембранах, принцип наблюдаемости был абсолютным правилом,
а локализация представляла лишь его следствие. Начиная с Бруссе, порядок
изменился. Именно потому, что болезнь по своей природе локальна, она, с
другой стороны, и наблюдаема. Бруссе, особенно в Истории воспалений,
допускает (и именно в этом он идет дальше Биша, для которого витальные
болезни могли не оставлять следов), что любой "патологический недуг"
включает особые "изменения феномена, который восстанавливает наши тела по
законам неорганической материи". Как следствие -- "если трупы иногда кажутся
нам немыми, то это потому, что мы не умеем их спрашивать"1. Но эти
расстройства, в особенности когда они имеют в основном физиологическую
форму, могут быть едва видимыми, либо к тому же, как пятна на коже при
кишечной лихорадке, исчезать со смертью. В любом случае, они могут быть
несоразмерными по своей интенсивности и воспринимаемому значению тем
нарушениям, которые они вызывают: то, что важно на самом деле, это совсем не
то, что в этих расстройствах явлено зрению, но то, что в них
определяется местом, где они развиваются. Разрушая нозологическую
перегородку, возведенную Биша между витальным или функциональным нарушением
и органическим расстройством, Бруссе, в силу очевидной структурной
необходимости, поставил аксиому локализации выше принципа наблюдаемости.
Болезнь принадлежит пространству до того, как она стала принадлежать
взгляду. Исчезновение двух последних классов a priori нозологии открыло
медицине поле полностью пространственных исследований, детерминированное от
начала до конца этим локальным значением. Забавно кон-
_____________
1 Broussais, Histoire des phlegmasies. I, preface, p. V.
282
статировать, что это абсолютное опространствливание медицинского опыта
возникает не вследствие окончательного объединения нормальной и
патологической анатомии, но прежде всего лишь для того, чтобы
определить физиологию болезненного феномена.
Но необходимо продвинуться еще дальше к образующим элементам новой
медицины и поставить вопрос об истоках воспаления. Последнее, будучи
локальным возбуждением органических событий, предполагает в тканях некоторую
"способность двигаться", а в контакте с этими тканями существование агента,
запускающего и усиливающего механизмы. В качестве таковой выступает
раздражимость -- "свойство приходить в движение при контакте с инородным
телом, которым обладают ткани... Галлер приписывал это свойство только
мышцам, но сегодня все согласны с тем, что оно присуще всем тканям"1. Его не
следует смешивать с чувствительностью, которая является "осознанием
изменений, вызванных инородными телами, образующим лишь дополнительный и
вторичный феномен по сравнению с раздражимостью: эмбрион еще, а апоплектик
уже не обладают чувствительностью, но и тот, и другой сохраняют
раздражимость. Приращение раздражимости провоцируется "телами или объектами,
живыми или безжизненными"2, которые вступают в контакт с тканями. Это могут
быть внутренние или внешние агенты, но в любом случае -- инородные
функционированию органов. Серозная жидкость, выделяющаяся из тканей, может
стать раздражающей для другой ткани или для себя самой, если она слишком
избыточна. Но в той же мере это может быть изменение климата или режима
питания. Организм болен лишь в связи с вмешательством внешнего мира
________________
1 Broussais, De l'irritation et de la folie (Paris, 1839), I, p.
3.
2 Ibid., p. 1, n. 1.
283
или расстройством его функционирования, или анатомии. "После
многочисленных колебаний в своем движении медицина, наконец, последовала по
единственной дороге, которая могла бы привести ее к истине: наблюдению связи
человека с внешними изменениями и одних органов человека с другими"1.
Этой концепцией внешнего агента и внутреннего изменения Бруссе обходит
одну из тем, которая преобладала, за небольшими исключениями, в медицине
после Сиденхама: невозможности определения причины болезни. Нозология от
Саважа до Пинеля была, с этой точки зрения, чем-то вроде фигуры, скрытой
внутри этого отречения от каузального определения: болезнь удваивалась и
устанавливалась сама собой в своем сущностном подтверждении, а каузальные
последовательности являлись не чем иным, как внутренними элементами этой
схемы, где природа патологии служит им эффективным основанием. Начиная с
Бруссе -- при Биша это было еще не известно -- локализация нуждается в
охватывающей каузальной схеме: местоположение болезни есть не что иное, как
точка прикрепления раздражающей причины, точка, детерминированная
одновременно раздражимостью тканей и раздражающей силой агента. Локальное
пространство болезни есть в то же самое время и непосредственно каузальное
пространство.
Итак, -- ив этом великое открытие 1816 года -- исчезает существо
болезни. Органическая реакция на раздражающий агент, патологический феномен
более не принадлежат миру, где болезнь в своей особенной структуре
существовала согласно предваряющему ее властвующему типу, в котором она
сосредотачивала однажды рассеянные индивидуальные варианты и все вневидовые
случайности. Они обретают в органической
______________
1 Ibid., Preface de 1'edition de 1828, (1839), t.I, p. LXV.
284
ткани, где структуры пространственны, каузальную детерминацию,
анатомические и физиологические феномены. Болезнь теперь -- лишь некоторое
сложное движение тканей в реакции на раздражающую причину: именно в этом --
сущность патологии, так как не существует более ни летучих болезней, ни
сущностей болезней. "Все классификации, которые тяготеют к тому, чтобы
заставить нас рассматривать болезни как отдельные существа, дефектны, а
здравый ум, вопреки его воле, без конца возвращается к поискам страдающих
органов"1. Так, лихорадка не может быть летучей: она "не что иное, как
ускорение тока крови с увеличенным теплообразованием и нарушением основных
функций. Это экономическое состояние всегда зависит от локального
раздражения"2. Все лихорадки растворяются в длительном органическом
процессе, почти полностью угаданном в тексте 1808 года3, подтвержденном в
1816 году и по-новому схематизированном через восемь лет в Катехизисе
физиологической Медицины. В основании всех лихорадок -- одно и то же
гастроинтестинальное воспаление:
сначала простое покраснение, затем все более и более многочисленные
пятна винного цвета в области червеобразного отростка; эти пятна всегда
переходят в отечность поверхности, вызывая впоследствии изъязвления. На этой
постоянной патоанатомической основе, которая определяет истоки и основную
форму гастроэнтерита, процессы разделяются: когда раздражение
пищеварительного канала больше распространяется вширь, чем вглубь, оно
вызывает значительную желчную
_____________
1 Broussais, Examen de la doctrine (Paris, 1816), preface.
2 Ibid., 1821, р. 399.
3 В 1808 году Бруссе уже выделял злокачественные типы (атаксические
лихорадки), при которых он не находил во время аутопсии висцеральных
воспалении (Examen des doctrines, 1821, t. II, p. 666-- 668).
285
секрецию и боль в двигательных мышцах -- это то, что Пинель называл
желчной лихорадкой; у лимфатических субъектов, или когда кишечник наполнен
слизью -- гастроэнтерит принимает направление, которое заслуживает название
слизистой лихорадки; то, что называли адинамической лихорадкой -- есть "не
что иное, как гастроэнтерит, достигший такой степени интенсивности, что силы
уменьшаются, интеллектуальные способности притупляются... язык коричневеет,
рот покрывается черноватым налетом"; когда раздражение захватывает по
симпатическим путям мозговые оболочки -- оно приобретает формы
"злокачественных" лихорадок1. Таким, либо другим разветвлением гастроэнтерит
захватывает мало-помалу весь организм: "Совершенно верно, что ток крови
пронизывает все ткани, но это доказывает лишь то, что эти феномены
располагаются в любой точке тела"2. Итак, нужно лишить лихорадку ее статуса
общего состояния, и к выгоде патоанатомических процессов, оформляющих ее
проявление -- ее "деэссенциализировать"3.
Эта ликвидация онтологии лихорадки, вместе с допущенными ошибками (в
эпоху, когда различие между менингитом и тифом уже начало ясно отмечаться),
есть наиболее известный элемент анализа. На самом деле, в общей экономике
анализа она не более чем негативная копия позитивного и более тонкого
элемента: идеи медицинского метода (анатомического или, в особенности,
физиологического), примененного к органическому страданию. Необходимо
"позаимствовать у физиологии харак-
______________
1 Broussais, Catechisme de la Medecine phisiotogiste (Paris,
1824), p. 28--30.
2 Examen des doctrines (1821), t. II, p. 399.
3 Это выражение содержится в ответе Brousais к Fodere (Histoire de
quelques doctrines medicales), Journal universel des Sciences
medicates, t. XXIV.
286
терные черты болезни и распутать с помощью научного анализа всегда
запутанные кризы страдающих органов"1. Эта медицина страдающих органов
содержит три момента:
1. Установить, какой орган страдает, что происходит, начиная с
манифестации симптомов при условии выяснения "всех органов, всех тканей,
образующих средства сообщения, с помощью которых эти органы объединены между
собой, и изменений, которые модификации одного органа производят в других".
2. "Объяснить, как Орган становится страдающим", начиная с внешнего
агента и придерживаясь основного факта, что раздражение может вызвать
гиперактивность, или, напротив, функциональную астению, и что "почти всегда
эти два изменения существуют одновременно в нашей экономике" (под действием
холода активность любой секреции уменьшается, а легких -- увеличивается).
3. "Указать, что необходимо сделать, чтобы остановить страдание"; то
есть устранить причину (холод при пневмонии), но также устранить "эффекты,
которые не исчезают, когда причина не перестает действовать" (гиперемия
крови поддерживает раздражение в легких при пневмонии)2.
В критике медицинской "онтологии" понятие органического страдания идет,
без сомнения, куда дальше и глубже, чем понятие раздражения. Оно
дополнительно содержит абстрактную концептуализацию: универсальность,
которая ему позволила, все объясняя, создавать для взгляда, направленного на
организм, последний экран абстракции. Понятие
_________________
1 Brousais, Examen de la doctrine (Paris, 1816), preface.
2 Examen des doctrines (1821),p. 52--55. 'B текст L'influance
des medecins phisiologistes (1832) Бруссе добавляет между 2 и 3
указанием определение воздействия одного страдающего органа на другой.
287
"страдания" органов содержит лишь идею связи органа с агентом или
местом страдания, как реакции на поражение, либо как ненормального
функционирования, либо как нарушающего действия пораженного элемента на
другие органы. Отныне медицинский взгляд будет направлен только на
пространство, заполненное формами сочетания органов. Пространство болезни,
без остатка и смещения, есть то же самое, что пространство организма.
Воспринимать болезнь -- есть некоторый способ воспринимать тело.
Медицина болезни Исчерпала свое время; начинается медицина
патологических реакций, структуры опыта, которая доминировала в XIX веке,
вплоть до определенного момента XX века, так как, не без некоторой
методологической модификации, медицина патогенных агентов будет под нее
подогнана.
Можно оставить в стороне бесконечные дискуссии, в которых приверженцы
Бруссе спорили с последними сторонниками Пинеля. Патоанатомические
исследования, выполненные Пети и Серром по проблеме кишечно-брыжеечной
лихорадки1, различие, установленное Каффином между температурными симптомами
и мнимыми фебрильными болезнями2, работы Лаллеманда по острому церебральному
поражению3, и, наконец, Трактат Буйо, посвященный "так называемым
летучим лихорадкам"4, мало-помалу вывели за границу проблемы само то, что
продолжало питать полемику. Она закончилась, замолкнув. Шо-
__________________
1 М.-А. Petit et Serres, Traite de la fievre entero-mesenterique
(Paris, 1813).
2 Caffin, Traite analytique des fievres essentielles (Paris,
1811).
3 Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur I 'encephale
(Paris, 1820).
4 Bouillard. Traite clinique et experimental des fievre dites
essentielles (Paris, 1826).
288
мель, который в 1821 году подтверждал существование генерализованных
лихорадок без поражения, в 1834 году совершенно признал их органическую
локализацию1. Андрал посвятил том своей Медицинской клиники в первом
издании классу лихорадок, во втором -- отнес их к внутренним плевритам и
плевритам нервных центров2.
Тем не менее, вплоть до его последнего дня, Бруссе атаковали со
страстью, и после смерти его дискредитация не прекратилась. По-другому и не
могло быть. Бруссе не удалось бы обойти идею летучих болезней иным образом,
чем посредством экстраординарно высокой цены: ему следовало перевооружить
старую, столь раскритикованную идею (из-за особенностей патологической
анатомии) симпатических отношений. Он должен был вернуться к галеновской
концепции раздражения; он сосредоточился на патологическом монизме,
напоминавшем Брауна, и снова ввел в действие, в логике своей системы, старые
практики лечения. Все эти возвращения были эпистемологически необходимы,
чтобы в своей чистоте появилась медицина органов, и чтобы медицинское
восприятие освободилось от всех нозологических предубеждений. Но благодаря
тому же факту, она рисковала затеряться разом в разнообразии феноменов и
однородности процесса. Между монотонным раздражением и бесконечной яростью
"кризисов страдающих органов" восприятие колеблется, прежде чем
зафиксировать неизбежный порядок, где образуются все особенности: ланцет и
пиявка.
______________
1 Chomel, Traite desfievres et des maladies pestilentielles
(1821), Leсons sur la fievre typhoide (1834).
2 Andral, Clinique medicale (Paris, 1823-1827,4 vol). Анекдот
рассказывает, что Пинель в последнем издании Нозологии хотел
исключить класс лихорадок, но издатель помешал ему это сделать.
289
Все было обоснованным в неистовых атаках, которые современники Бруссе
организовывали против него. Но не все: то клинико-анатомическое восприятие,
наконец обретенное в своей полноте и способное само себя контролировать,
именем которого они обосновывали свои выступления против Бруссе, было
обязано или по крайней мере должно было быть обязано окончательной формой
равновесия его "физиологической медицине". Все у Бруссе противоречило тому,
что наблюдалось в его эпоху, но он зафиксировал для своей эпохи последний
элемент способа видения. Начиная с 1816 года, глаз врача мог
адресоваться организму больного. Историческое и конкретное a priori нового
медицинского взгляда завершило свое формирование.
Расшифровка структур лишь реабилитирует. Но поскольку в наши дни еще
существуют врачи и другие специалисты, надеющиеся создать историю, сочиняя
биографии, распределяя в них заслуги, -- вот для них текст одного врача,
который не был совсем уж невежественным: "Публикация Обзора медицинской
доктрины есть одно из этих важнейших событий, летопись которых надолго
сохранит память... Медицинская революция, основания которой заложил М.
Бруссе в 1816 году, является, бесспорно, самой значительной из того, что
медицина испытала в новые времена"1.
__________________
1 Bouillaud, Traite des fievres dites essentielles (Paris,
1826),
p. 13.
Заключение
Книга, которая только что прочитана, является, наряду с другими, эссе о
методе в области столь смутной, столь мало и столь плохо структурированной
как история идей.
Ее историческое обоснование очень ограничено, поскольку в целом она
трактует развитие медицинского наблюдения и его методы на протяжении едва ли
полувека. Речь, тем не менее, идет об одном из тех периодов, которые
обрисовывают неизгладимый хронологический порог: момент, когда страдание,
контрприрода, смерть, короче, вся мрачная глубина болезни выходит на свет,
то есть разом освещается и рассеивается как ночь в глубоком, видимом и
прочном, закрытом, но доступном пространстве человеческого тела. То, что
было фундаментально невидимым, необходимо предъявляет себя ясности взгляда,
в своем внешнем проявлении, столь простом, столь непосредственном, что оно
кажется естественным вознаграждением за лучше выполненный эксперимент.
Складывается впечатление, что впервые за тысячелетия врачи, свободные,
наконец, от теорий и химер, согласились приступить в чистоте непредвзятого
взгляда к самому объекту их опыта. Но необходимо развернуть анализ:
изменились именно формы наблюдаемого. Новый медицинский дух, который, без
сомнения, абсолютно связно засвидетельствовал Биша, не был предписан порядку
психологического и эпистемологического очищения. Он есть не что иное, как
эпистемологическая реорганизация болезни или пределов видимого и невидимого,
следующих новому плану. Пропасть под болезнью, самая бывшая ею, внезапно
обнаруживается в свете языка -- этот свет, без сомнения,
291
таким же образом осветил 120 Дней, Жюльетту и Несчастья1.
Но здесь речь идет только об области медицины и о способе, которым в
течение нескольких лет структурировалось особое знание о больном индивиде.
Чтобы клинический опыт стал возможным как форма познания, была необходима
полная реорганизация больничной сферы, новое определение статуса больного в
обществе и установление определенного отношения между содействием и опытом,
между помощью и знанием. Необходимо было поместить болезнь в коллективное и
однородное пространство. Необходимо было также открыть язык совершенно новой
области: постоянной и объективно установленной корреляции наблюдаемого и
высказываемого. Итак, было определено абсолютно новое использование научного
дискурса: использование безусловной верности и покорности многоцветному
содержанию опыта -- говорить то, что видится; но также использование
формирования и установления опыта -- побуждать увидеть, говоря о том, что
наблюдается. Таким образом, медицинский язык было необходимо расположить на
этом внешне поверхностном, но, на самом деле, глубоко скрытом уровне, где
формула описания есть в то же время разоблачающий жест. И это разоблачение
включает в себя в свою очередь дискурсивное пространство трупа как область
первопричины и проявлений истины: раскрытую внутренность. Формирование
патологической анатомии в эпоху, когда клиницисты определяли свой метод --
не простое совпадение:
______________________
1 Романы маркиза де Сада: "Сто двадцать дней Содома или Школа
разврата" (1785); "Новая Жюстина или Несчастная судьба добродетели,
сопровождаемая Историей Жюльетты, ее сестры или Успехи порока" (1797);
"Несчастья добродетели"--первая редакция Жюстины (1787) (Примеч.
перев.).
292
равновесие опыта требовало, чтобы взгляд, устремленный на индивида, и
язык описания покоились на устойчивом, видимом и разборчивом основании
смерти.
Эта структура, где артикулируется пространство, язык и смерть -- то,
что в совокупности называется клинико-анатомическим методом -- образует
историческое условие медицины, которое представляет себя и воспринимается
нами как позитивное. Позитивное -- приобретает здесь глубокий смысл. Болезнь
отрывается от метафизики страдания, которому на протяжении веков она была
родственна, и обретает в наблюдаемости смерти законченную форму, где ее
содержание появляется в позитивных терминах. Болезнь, мыслимая по отношению
к природе, была неоднозначным негативом, причины, формы и проявления
которого объявляли себя не иначе как окольным путем и всегда издалека;
болезнь, воспринимаемая по отношению к смерти, становится исчерпывающе
разборчивой, без остатка открытой эффективному рассечению речью и взглядом.
Именно тогда, когда смерть была эпистемологически интегрирована в
медицинский опыт, болезнь смогла отделиться от контрприроды и обрести
плоть в живой плоти индивидов.
Без сомнения, для нашей культуры решающим останется то, что первый
научный дискурс, осуществленный ею по поводу индивида, должен был
обратиться, благодаря этому моменту, к смерти. Именно потому, что западный
человек не мог существовать в собственных глазах как объект науки, он не
включался внутрь своего языка и образовывал в нем и через него дискурсивное
существование лишь по отношению к своей деструкции: опыт "безумия" дал
начало всем видам психологии, и даже самой возможности существования
психологии; от выделения места для смерти в медицинском мышлении родилась
медицина, которая представляет собой науку об индивиде.
293
И возможно, в целом, опыт индивидуальности в современной культуре
связан с опытом смерти: от вскрытых трупов Биша до фрейдовского человека
упрямая связь со смертью предписывает универсуму свой особенный облик и
предуготовляет речи каждого возможность быть бесконечно услышанной; индивид
обязан ей смыслом, который не прекращается вместе с ним. Разделение, которое
она проводит, и конечность, метку которой она предписывает, парадоксально
связывают универсальность языка с хрупкой и незаменимой формой индивида.
Чувственный и неисчерпаемый для описания по истечении стольких веков, он
находит, наконец, в смерти закон своего дискурса. Она позволяет увидеть в
пространстве, артикулированном речью, телесное изобилие и его простой
порядок.
Исходя из этого, можно понять важность медицины для создания наук о
человеке: важность не только методологическую, в той мере, в какой она
касается человеческого существа как объекта позитивного знания.
Возможность для индивида быть одновременно и субъектом и объектом
своего собственного знания содержит в себе то, что игра в конечность может
быть инвертирована в знание. Для-классической мысли она не имеет иного
содержания кроме отрицания бесконечности, тогда как мысль, формирующаяся в
конце XVIII века, придает ей позитивные возможности:
появившаяся антропологическая структура играет, таким образом, сразу
роль оценки границ и роль созидателя первоначала. Именно этот резкий поворот
послужил философской коннотацией для организации позитивной медицины; на
эмпирическом уровне, напротив, она была одним из первых проясненных
отношений, связывающих нового человека с исходной конечностью. Отсюда
определяющее место медицины в архи-
294
тектуре совокупности гуманитарных наук: более, чем другие, она близка
всех их поддерживающей антропологической диспозиции. Отсюда же и ее
авторитет в конкретных формах существования; здоровье замещает спасение --
говорил Гардиа. Медицина предлагает новому человеку настойчивый и
утешительный лик конечности; в ней смерть подтверждается, но, в то же самое
время, предотвращается; если она без конца объявляет человеку предел,
заключенный в нем самом, то она говорит и о том техническом мире, что
является вооруженной, позитивной и заполненной формой его конечности. Жесты,
высказывания, медицинские взгляды приобретают с этого момента философскую
плотность, сравнимую с той, которой ранее обладала математическая мысль.
Значение Биша, Джексона, Фрейда для европейской культуры доказывает не то,
что они были в той же мере философами, как и врачами, но то, что в этой
культуре медицинская мысль по полному праву заняла статус философии
человека.
Этот медицинский опыт родствен также лирическому опыту, искавшему свой
язык от Гельдерлина до Рильке. Этот опыт, который открыл XVIII век и от
которого мы до сих пор не ускользнули, связан с освещением форм конечности,
наиболее угрожающей, но и наиболее полной из которых является смерть.
Эмпедокл Гельдерлина, достигающий на своем добровольном пути кромки Этны --
это смерть последнего посредника между смертными и Олимпом, это конец
бесконечности на земле, пламя, возвращающееся к породившему его огню и
оставляющее как единственный след, сохраняющий то, что по справедливости
должно быть уничтожено смертью: прекрасную и закрытую форму индивида. После
Эмпедокла мир будет расположен под знаком конечности в этом непримиримом
промежутке, где царит Закон, суровый закон предела; индиви-
295
дуальность всегда будет роковым образом обретать лик в объективности,
которая проявляет и скрывает, отрицает и устанавливает: "здесь, к тому же,
субъективное и объективное меняются своим обликом", причем способом, который
может с первого взгляда показаться странным. Движение, которое поддерживает
в XIX веке лирику, реализуется только одновременно с тем, благодаря которому
человек приобретает позитивное знание о самом себе. И стоит ли удивляться,
что фигуры знания и языка подчинены одному и тому же глубокому закону, и что
вторжение конечности бытия так же возвышает связь человека со смертью, здесь
позволяя вести научное рассуждение в рациональной форме, а там -- открывая
источник языка, который бесконечно развивается в пустоте, оставленной
отсутствием богов?
Формирование клинической медицины -- лишь одно из наиболее заметных
свидетельств этих изменений в фундаментальном распределении знания. Можно
видеть, что они идут куда дальше, чем это может быть раскрыто при беглом
позитивистском прочтении. Но когда позитивизмом осуществляется вертикальное
исследование, становится очевиден одновременно скрытый им, но необходимый
для его рождения весь ряд фигур, который будет впоследствии освобожден и
парадоксально использован против него. В частности то, что именно
феноменология будет ему противостоять с особым упорством, было уже
представлено в системе ее условий: значащие возможности наблюдаемого и его
корреляции с языком в исходных формах опыта, формирование объективности,
начиная со значений знака, скрытая лингвистическая структура данных,
конституирующий характер телесной пространственности, значение конечности в
отношении человека к истине и в обосновании этого отношения, все это уже
было введено в
296
действие при рождении позитивизма. Введено в действие, но к своей
выгоде забыто. Так что современная мысль, надеявшаяся с конца XIX века
избежать позитивизма, добилась лишь того, что мало-помалу вновь открыла то,
что и сделало его возможным. Европейская культура в последние годы XVIII
века наметила структуру, которая все еще не распутана; из нее едва начинают
разматываться несколько нитей, настолько нам еще незнакомых, что мы охотно
их принимаем за удивительно новые или абсолютно архаичные, хотя на
протяжении двух веков (не меньше, однако и не намного больше) они
образовывали темную, но прочную основу нашего опыта.
Литература
I. -- Nosologie
Albert (J. -L), Nosologie naturelle (Paris, 1817).
Boissier de Sauvages (Fr.), Nosologie mйthodique (trad., Lyon,
1772, 10 vol.).
Capuron (J.), Nova medicinae elementa (Paris, 1804).
Ch... (J.-J.), Nosographiae compendium (Paris, 1816).
Chaussier (Fr.), Table gйnйrale des mйthodes nosologiques
(Paris, s.d.).
Cullen (W.), Apparatus ad nosologiam methodicam (Amsterdam,
1775). -- Institutions de mйdecine pratique (trad., Paris, 1785).
Dupant (J.-Ch.), Y a-t-il de la diffйrence dans les systиmes de
classification dont on se sert avec avantage dans l'йtude de l'histoire
naturelle et ceux qui peuvent кtre profitables а la connaissance des
maladies? (Bordeaux, 1803).
Duret (F.-J.-J.), Tableau d'une classification gйnйrale des
maladies (Paris, 1813).
Fercoq (G.-A.), Synonymie ou concordance de la nomenclature de
la Nosographie philosophique du P. Pinel avec les anciennes nosologies
(Paris, 1812).
Frank (J. P.), Synopsis nosologiae methodicae (Ticini, 1790).
Latour (F.-D.), Nosographie synoptique (Paris, 1810, 1 vol. seul
paru).
Linnй (C.), Gйnйra morborum (trad. apud Sauvages, cf. supra).
Pinel (Ph.), Nosographie philosophique (Paris, an VI).
Sacar(J. B. M.), Systema morborum systematicum (Vienne, 1771).
Sydbnham (Th.), Mйdecine pratique (trad., Paris, 1784).
Voulonne, Dйterminer les maladies dans lesquelles la mйdecine
agissante est prйfйrable а l'expectante (Avignon, 1776).
II. -- Police et gйographie mйdicales
Audin-Rouviиre (J.-M.), Essai sur la topographie physique et
mйdicale de Paris (Paris, an II).
Bвcher (A.), De la mйdecine considйrйe politiquement (Paris, an
IX).
298
Banau et Turben, Mйmoires sur les йpidйmies du Languedoc (Paris,
1766).
Barbert (D.), Mйmoire sur les maladies йpidйmiques des bestiaux
(Paris, 1766).
Bienville (J.-D.-T.), Traitй des erreurs populaires sur la
mйdecine (La Haye,1775).
Caltet (J.-J.) et Gardet (J.-B.), Essai sur la contagion (Paris,
an II).
Cerveau (M.), Dissertation sur la mйdecine des casernes (Paris,
1803).
Clerc. De la contagion (Saint-Pйtersbourg, 1771).
Colombier (J.), Prйceptes sur la santй des gens de guerre
(Paris, 1775).
-- Code de mйdecine militaire (5 vol., Paris, 1772).
Daignan (G.), Ordre du service des hфpitaux militaires (Paris,
1785).
-- Tableau des variйtйs de la vie humaine (2 vol., Paris, 1786).
-- Centuries mйdicales du XIXe siиcle (Paris, 1807-1808).
-- Conservatoire de Santй (Paris, 1802).
Desgenettes (R.-N.), Histoire mйdicale de l'armйe d'Orient
(Paris, 1802).
-- Opuscules (Le Caire, s.d.).
Fouquet (H.), Observations sur la constitution des six premiers
mois de l'an V а Montpellier (Montpellier, an VI).
Frank (J.-P.), System einer vollstвndigen medizinischen Polizei
(4 vol., Mannheim, 1779-1790).
Prier (F), Guide pour la conservation de l'homme (Grenoble,
1789).
Cachet (L.-E.), Problиme mйdico-politique pour ou contre les
arcanes (Paris, 1791).
Cachet (M.), Tableau historique des йvйnements prйsents relatif
а leur influence sur la santй (Paris, 1790).
Canne (A.), L'homme physique et moral (Strasbourg, 1791).
Guindant (T.), La nature opprimйe par la mйdecine moderne
(Paris, 1768).
Guyton-Morveau (L.-B.), Traitй des moyens de dйsinfecter l'air
(Paris, 1801).
Hauteslerck (F.-M.), Recueil d'observations de mйdecine des
hфpitaux militaires (2 vol., Paris, 1766--1772).
Hildenbrand (J.-V.), Du typhus contagieux (trad., Paris, 1811).
De Home (D.-R.), Mйmoire sur quelques objets qui intйressent
plus particuliиrement la salubritй de la ville de Paris (Paris, 1788).
Instruction sur les moyens d'entretenir la salubritй et de purifier
l'air des salles dans les hфpitaux militaires (Paris, an II).
Jacquin (A.-P.), De la Santй (Paris, 1762).
Lafon (J.-B.), Philosophie mйdicale (Paris, 1796).
Lanthenas (F.), De l'influence de la libertй sur la santй, la
morale et le bonheur(Paris, 1798).
299
Laugier (E. -M.), L'art de faire cesser la peste (Paris, 1784).
Lebйgue de Preste. Le conservateur de Santй (Paris, 1772).
Lebrun, Traitй thйorique sur les maladies йpidйmiques (Paris,
1776).
Lepecq de la Clфture (L), Collection d'observations sur les
maladies et constitutions йpidйmiques (2 vol., Rouen, 1778).
Lioult (P.-J.), Les charlatans dйvoilйs (Paris, an VIII).
Mackenzie (J.), Histoire de la santй et de l'art de la conserver
(La Haye, 1759).
Maret (M.), Quelle influence les m urs des Franзais ont sur leur
santй (Amiens, 1772).
Mйdecine militaire ou Traitй des maladies tant internes qu'externes
auxquelles les militaires sont exposйs pendant la paix ou la guerre (6 vol.,
Paris, 1778).
Menuret (J.-J.), Essai sur l'action de l'air dans les maladies
contagieuses (Paris, 1781).
-- Essai sur l'histoire mйdico-topographique de Paris (Paris, 1786).
Murвt (J.-A.), Topographie mйdicale de la ville de Montpellier
(Montpellier, 1810).
Nicolas (P.-F.), Mйmoires sur les maladies йpidйmiques qui ont
rйgnй dans la province de Dauphinй (Grenoble, 1786).
Petit (M.-A.), Sur l'influence de la Rйvolution sur la santй
publique(1796).
-- in Essai sur la mйdecine du coeur (Lyon, 1806).
Pichier (J.-F.-C.), Mйmoire sur les maladies contagieuses
(Strasbourg, 1786).
Prйceptes de santй ou Introduction au Dictionnaire de Santй (Paris,
1772).
Quairoux(Fr.), Traitй de la peste (Paris, 1771).
Razux (J.), Tables nosologiques et mйtйorologiques dressйes а
l'Hфtel-Dieu de Nоmes (Baie, 1767).
Rйflexions sur le traitement et la nature des йpidйmies lues а la
Sociйtй royale de Mйdecine le 27 mai 1785 (Paris, 1785).
Roy-Desjoncades (A.), Les tois de la nature applicables aux lois
physiques de la mйdecine (2 vol., Paris, 1788).
Rochard (C.-C.-T), Programme de cours sur les maladies
йpidйmiques (Strasbourg, an XIII).
Ruette (F.), Observations cliniques sur une maladie йpidйmique
(Paris, s.d.).
Salverte (B.), Des rapports de la mйdecine avec la politique
(Paris, 1806).
Souquet, Essai sur l'histoire topographique mйdico-physique du
district
300
de Boulogne (Boulogne, an II).
Tallavignes (J.-A.), Dissertation sur la mйdecine oщ l'on prouve
que l'homme civilisй est plus sujet aux maladies graves (Carcassonne, 1821).
Thiery, V ux d'un patriote sur la mйdecine en France (Paris,
1789).
III. -- Rйforme de la pratique et de l'enseignment
Appel а la raison ou v u de l'humanitй.
Baraillon (J .-F.), Rapport sur la partie de police qui tient а
la mйdecine, 8 germ. an VI (Paris, an VI).
-- Opinion sur le projet de la commission d'Instruction publique
relatif aux Ecoles de Mйdecine, 7 germ. an VI (Paris, an VI).
Baumes (J.-B.-J.), Discours sur la nйcessitй des sciences dans
une nation libre (Montpellier, an III).
Cabanis (P.-J.-G.), vres (2 vol., Paris, 1956).
Calйs (J.-M.), Projet sur les Ecoles de santй, 12 prairial an V
(Paris, an V).
-- Opinion sur les Ecoles de Mйdecine, 17 germinal an VI (Paris, an
VI).
Contic (D.-M.-J.), Projet de rйforme adressй а l'Assemblйe
Nationale (Paris, 1790).
Caron (J.-F.-C.), Rйflexions sur l'exercice de la mйdecine
(Paris, 1804).
-- Projet de rиglement sur l'an de guйrir (Paris, 1801).
Chambeau de Mentaux, Moyens de rendre les hфpitaux utiles et de
perfectionner la mйdecine (Paris, 1787).
Colon de Divol, Rйclamations des malades de Bicкtre (Paris,
1790).
Coqueau (G. -P.), Essai sur l'йtablissement des hфpitaux dans
les grandes villes (Paris, 1787).
Daunou (P.-G.), Rapports sur les Ecoles spйciales (Paris, an V).
Demangeon (J.-B.), Tableau d'un triple йtablissement rйuni en un
seul hospice а Copenhague (Paris, an VII).
-- Des moyens de perfectionner la mйdecine (Paris, 1804).
Desmonceaux (A.), De la bienfaisance nationale (Paris, 1787).
Duchanov, Projet d'organisation mйdicale (s.l.n.d.).
Du Laurens (J.), Moyens de rendre les hфpitaux utiles et de
perfectionner les mйdecins (Paris, 1787).
Dupont de Nemours (P.), Idйes sur les secours а donner aux
pauvres malades dans une grande ville (Paris, 1786).
Ehrmann (J. -F.), Opinion sur le projet de Vitet, 14 germinal an
VI (Paris, an VI).
Essai sur la rйformation de la sociйtй dite de mйdecine (Paris, an VI).
301
Etat actuel de l'Ecole de Santй (Paris, an VI).
Fourcroy (A.-F.), Rapport sur l'enseignement libre des sciences
et des arts (Paris, an II).
-- Exposй des motifs du projet de loi relatif а l'exercice de la
mйdecine (Paris, s.d.).
-- Rapport sur les Ecoles de Mйdecine, frimaire an III (Paris, an III).
-- Discours sur le projet de loi relatif а l'exercice de la mйdecine,
19 ventфse an XI (Paris, an XI).
Fourot, Essai sur les concours en mйdecine (Paris, 1786).
Gallot (J.-G.), Vues gйnйrales sur la restauration de l'art de
guйrir (Paris, 1790).
Gйraud (M.), Projet de dйcret sur l'organisation civile des
mйdecins (Paris, 1791).
Guillaume (J.), Procиs-verbaux du Comitй d'Instruction publique
(Paris, 1899).
Gulllemardet (F.-P.), Opinion sur les Ecoles spйciales de Santй,
14 germinal an VI (Paris, an VI).
Imbert (J.), Le droit hospitalier de la Rйvolution et de
l'Empire (Paris, 1954).
Institula facultatis medicae Vidobonensis, curante Ant. Storck (Vienne,
1775).
Jadelot (N.), Adresse а Nos Seigneurs de l'Assemblйe Nationale
sur la nйcessitй et les moyens de perfectionner l'enseignement de la
mйdecine (Nancy, 1790).
Lefйvre (J.), Opinion sur le projet de Vitet, 16 germinal an VI
(Paris an VI).
Lespagnol (N.-L.), Projet d'йtablir trois mйdecins par district
pour le soulagement des gens de la campagne (Charleville, 1790).
Marquais (J.-Th.), Rapport au Roi sur l'йtat actuel de la
mйdecine en France (Paris, 1814).
Menuret (J.-J.), Essai sur les moyens de former de bons mйdecins
(Paris, 1791).
Motif de la rйclamation de la Facultй de Mйdecine de Paris contre
l'йtablissement de la Sociйtй royale de Mйdecine (s.l.n.d. ; l'auteur est
Vacher de la Feutrie).
Observations sur les moyens de perfectionner l'enseignement de la
mйdecine en France (Montpellier, an V).
Pastoret (G.-E.), Rapport sur un mode provisoire d'examen pour
les officiers de Santй (19 thermidor an V) (Paris, an V).
Petit (A.), Projet de rйforme sur l'exercice de la mйdecine en
France(Paris, 1791).
302
-- Sur la meilleure maniиre de construire un hфpital (Paris, 1774).
Plan de travail prйsentй а la Sociйtй de Mйdecine de Paris (Paris, an
V).
Plan gйnйral d'enseignement dans l'Ecole de Santй de Paris (Paris an
III).
Porcher (G.-G.), Opinion sur la rйsolution du 19 fructidor an V
16 vendйmiaire an VI (Paris, an VI).
Prйcis historique de l'йtablissement de la Sociйtй royale de Mйdecine
(s.l.n.d.).
Prieur de la Gфte-d 'Or (G. -A.), Motion relative aux Ecoles de
Santй (Paris, an VI).
Programme de la Sociйtй royale de Mйdecine sur les cliniques (Paris,
1792).
Programme des cours d'enseignement dans l'Ecole de Santй de Montpellier
(Paris, an III).
Prunelle (Cl.-V.), Des Ecoles de Mйdecine, de leurs connexions
et de leur mйthodologie (Paris, 1816).
Recueil de discours prononcйs а la Facultй de Montpellier (Montpellier,
1820).
Rкgnault (J.-B.), Considйrations sur l'йtat de la mйdecine en
France depuis la Rйvolution jusqu'а nos jours (Paris, 1819).
Retz (N.), Exposй succinct а l'Assemblйe Nationale sur les
Facultйs et Sociйtйs de Mйdecine (Paris, 1790).
Royer (P.-F.), Bienfaisance mйdicale et projet financier
(Provins, an IX).
-- Bienfaisance mйdicale rurale (Troyes, 1814).
Sabarol de l'Averniиre, Vue de lйgislation mйdicale adressйe aux
Etats gйnйraux (s.L, 1789).
Tissot (S.-A.-D.), Essai sur les moyens de perfectionner les
йtudes de mйdecine (Lausanne, 1785).
Vicq Dazyr (F.), vres (6 vol., Paris, 1805).
Vitet (L), Rapport sur les Ecoles de Santй, 17 ventфse an VI
(Paris, an VI).
Wьrtz. Mйmoire sur l'йtablissement des Ecoles de Mйdecine
pratique (Paris 1784).
IV. -- Les mйthodes
Amard (L.-V.-F.), Association intellectuelle (2 vol., Paris,
1821).
Amoreux (P.-J.), Essai sur la mйdecine des Arabes (Montpellier,
1805).
Audibert-Caille (J.-M.), Mйmoire sur l'utilitй de l'analogie en
mйdecine (Montpellier, 1814).
303
Auenbrugger. Nouvelle mйthode pour reconnaоtre les maladies
internes (trad. in Roziйre de la Chassaigne, Manuel des pulmoniques,
Paris, 1763).
Beullac (J.-R), Nouveau guide de l'йtudiant en mйdecine (Paris,
1824).
Bordeu (Th.), Recherches sur le pouls (4 vol., Paris,
1779--1786).
Bouillaud (J.), Dissertation sur les gйnйralitйs de la clinique
(Paris, 1831 ).
Broussonnet (J. -L.-V. ), Tableau йlйmentaire de sйmйiotique
(Montpellier, an VI).
Brulley (C.-A.), Essai sur l'art de conjecturer en mйdecine
(Paris, an X).
Brute (S.-G.-G.), Essai sur l'histoire et les avantages des
institutions cliniques (Paris, 1803).
Chomel (J.-B.-L), Essai historique sur la mйdecine en France
(Paris, 1762).
Clos de Sorиse (J.-A.), De l'analyse en mйdecine (Montpellier,
an V).
Corvisart (J,-N.), Essai sur les maladies et lйsions du c ur et
des gros vaisseaux (Paris, 1806).
Dardonville (H.), Rйflexions pratiques sur les dangers des
systиmes en mйdecine (Paris, 1818).
Demorcy-Delettre (J.-B.-E.), Essai sur l'analyse appliquйe au
perfectionnement de la mйdecine (Paris, 1818).
Double (F.-J.), Sйmйiologie gйnйrale ou Traitй des signes et de
leur valeur dans les maladies (3 vol., Paris, 1811-1822).
Duvivier (P.-H.), De la mйdecine considйrйe comme science et
comme art (Paris, 1826).
Essyg, Traitй du diagnostic mйdical (trad., Paris, an XII).
Fabre, Recherche des vrais principes de l'art de guйrir (Paris,
1790).
Fordyce (G.), Essai d'un nouveau plan d'observations mйdicales
(trad., Paris, 1811).
Fauquel (H.), Discours sur la clinique (Montpellier, an XI).
Frank (J.-P.), Ratio institut! clinici Vicinensis (Vienne,
1797).
Gilbert (N.-P.), Les thйories mйdicales modernes comparйes entre
elles (Paris, an VII).
Girbal (A.), Essai sur l'esprit de la clinique mйdicale de
Montpellier (Montpellier, 1857).
Goulin (J.), Mйmoires sur l'histoire de la mйdecine (Paris,
1779).
Hйlian (M.), Dictionnaire de diagnostic ou l'art de connaоtre
les maladies (Paris, 1771).
Hildenbrand (J.), Mйdecine pratique (trad., Paris, 1824, 2
vol.).
304
Landrй-Beauvais (A.-J.), Sйmйiotique ou traitй des signes des
maladies (Paris, 1810).
Leroux (J.-J.), Cours sur les gйnйralitйs de la mйdecine (Paris,
1818).
-- Ecole de Mйdecine. Clinique interne (Paris, 1809).
Lardвt (J.), Conseils sur la maniиre d'йtudier la physiologie de
l'homme (Montpellier, 1813).
-- Perpйtuitй de la mйdecine (Montpellier, 1837).
Mahon (P.-A.-O.), Histoire de la mйdecine clinique (Paris, an
XII).
Martinet (L.). Manuel de clinique (Paris, 1825).
Maygrier (J.-P.), Guide de l'йtudiant en mйdecine (Paris, 1807).
Menuret (J.-J.), Traitй du pouls (Paris, 1798).
Moscati (P.), De l'emploi des systиmes dans la mйdecine pratique
(Strasbourg, an III).
Petit (M.-A.), Collection d'observations cliniques (Lyon, 1815).
Pinel (Ph.), Mйdecine clinique (Paris, 1802).
Piorry (P. A.), Tableau indiquant la maniиre d'examiner et
d'interroger le malade (Paris, 1832).
Rostan (L.), Traitй йlйmentaire de diagnostic, de pronostic,
d'indications thйrapeutiques (6 vol., Paris, 1826).
Roucher-Deratte (Cl.). Leзons sur l'art d'observer (Paris,
1807).
Selle (Ch.-G.), Mйdecine clinique (Montpellier, 1787, trad.).
-- Introduction а l'йtude de ta nature et de la mйdecine (trad.,
Montpellier, an III).
Sйnebier (J.), Essai sur l'art d'observer et de faire des
expйriences (3 vol., 1802).
Thiery (F.), La mйdecine expйrimentale (Paris, 1755).
Vaidy (J.-V.-F.), Plan d'йtudes mйdicales а l'usage des
aspirants (Paris, 1816).
Zimmermanu (G.), Traitй de l'expйrience en mйdecine
(trad.,Paris, 1774, 3 vol.).
V. -- Anatomie pathologique
Baillie (M.), Anatomie pathologique des organes les plus
importants du corps humain (trad., Paris, 1815).
Bayle (G. -L.). Recherches sur la phtisie pulmonaire (Paris,
1810).
Bichat (X.), Anatomie gйnйrale appliquйe а la physiologie et а
la mйdecine (Paris, 1801, 3 vol.).
-- Anatomie pathologique (Paris, 1825).
305
-- Recherches physiologiques sur la vie et la mort (Paris, an VIII).
-- Traitй des membranes (Paris, 1807).
Bonet (Th.), Sepulchretum (3 vol., Lyon, 1700).
Breschet (G.), Rйpertoire gйnйral d'anatomie et de physiologie
pathologiques (6 vol., Paris, 1826-1828).
Cailliot (L), Elйments de pathologie et de physiologie
pathologique (2 vol., Paris, 1819).
Chomel (A.-F.), Elйments de pathologie gйnйrale (Paris, 1817).
Cruveilhier (J.), Essai sur l'anatomie pathologique en gйnйral
(2 vol., Paris, 1816).
Dezeimeris (J.-B.), Aperзu rapide des dйcouvertes en anatomie
pathologique (Paris, 1830).
Guillaume (A.), De l'influence de l'anatomie pathologique sur
les progrиs de la mйdecine (Dфle, 1834).
Laлnnec (R.), Traitй de l'auscultation mйdiate (2 vol., Paris, 1819).
-- Traitй inйdit de l'anatomie pathologique (Paris, 1884).
Lallemand (F.), Recherches anatomo-pathologiques sur l'encйphale
et ses dйpendances (2 vol., Paris, 1820).
Morgagni (J.-B.), De sedibus et causis morborum (Venise, 1761).
Portal (A.), Cours d'anatomie mйdicale (5 vol., Paris, an XII).
Prost (P.-A.), La mйdecine йclairйe par l'observation et
l'ouverture des corps (2 vol., Paris, an XII).
Rayer (P.), Sommaire d'une histoire abrйgйe de l'anatomie
pathologique (Paris, 1818).
Ribes (Fr.), De l'anatomie pathologique considйrйe dans ses
vrais rapports avec la science des maladies (2 vol., Paris, 1828-1834).
Richerano (B.-A.), Histoire des progrиs rйcents de la chirurgie
(Paris, 1825).
Saucerotte (C.), De l'influence de l'anatomie pathologique sur
les progrиs de la mйdecine (Paris, 1834).
Tвcheron (C.-F.), Recherches anatomo-pathologiques sur la
mйdecine pratique (3 vol., Paris, 1823).
VI. -- Les fiиvres
Barbier (J.-B.-C.). Rйflexions sur les fiиvres (Paris, 1822).
Boisseau (F.-O.), Pyrйtologie physiologique (Paris, 1823).
Bompart (A.), Description de la fiиvre adynamique (Paris, 1815).
Bouillaud (J.), Traitй clinique ou expйrimental des fiиvres
dites essentielles (Paris, 1830).
306
Broussais (F. -J.-V.), Catйchisme de mйdecine physiologique
(Paris, 1824).
-- Examen des doctrines mйdicales (Paris, 1821),
-- Histoire des phlegmasies ou inflammations chroniques (Paris, 1808, 2
vol.).
-- Leзons sur la phlegmasie gastrique (Paris, 1819).
-- Mйmoire sur l'influence que les travaux des mйdecins physiologistes
ont exercйe sur l'йtat de la mйdecine (Paris, 1832).
-- Traitй de physiologie appliquйe а la pathologie (2 vol., 1822-1823).
Caffin (J.-F.), Quelques mots de rйponse а un ouvrage de M.
Broussais (Paris, 1818).
Castel (L), Rйfutation de la nouvelle doctrine mйdicale de M.le
Dr Broussais (Paris, 1824).
Chambou de Mentaux, Traitй de la fiиvre maligne simple et des
fiиvres compliquйes de malignitй (4 vol., Paris, 1787).
Chauffard (H.), Traitй sur les fiиvres prйtendues essentielles
(Paris, 1825).
Chomel (A. F.), De l'existence des fiиvres (Paris, 1820).
--Des fiиvres et des maladies pestilentielles (Paris, 1821).
Collineau (J.-C.), Peut-on mettre en doute l'existence des
fiиvres essentielles (Paris, 1823).
Dagoumer (Th.), Prйcis historique de la fiиvre (Paris, 1831).
Dardonville (H.), Mйmoire sur les fiиvres (Paris, 1821).
Ducamp (Th.), Rйflexions critiques sur les йcrits de M. Chomel
(Paris, 1821).
Fodйra (M. ), Histoire de quelques doctrines mйdicales comparйes
а celles de M. Broussais (Paris, 1818).
Fourwier (M.), Observations sur les fiиvres putrides et malignes
(Dijon, 1775).
Gйrard (M.), Peut-on mettre en doute l'existence des fiиvres
essentielles? (Paris, 1823).
Giannini, De la nature des fiиvres (trad., Paris, 1808).
Giraudy (Gh.), De la fiиvre (Paris, 1821).
Grimaud (M. de). Cours complet ou Traitй des fiиvres (3 vol.,
Montpellier, 1791).
Hernandez (J.-F.), Essai sur le typhus (Paris, 1816).
Hoffmann (F.), Traitй des fiиvres (trad., Paris, 1746).
Hufeland (C.-W.), Observations sur les fiиvres nerveuses (trad.,
Berlin, 1807).
Huxham (J.), Essai sur les diffйrentes espиces de fiиvres
(trad., Paris, 1746).
307
Larroque (J.-B. de), Observations cliniques opposйes а l'examen
de la nouvelle doctrine (Paris, 1818).
Leroux (F.-M.), Opposition aux erreurs de la science mйdicale
(Paris, 1817).
Lesage (L.-A.), Danger et absurditй de la doctrine physiologique
(Paris, 1823).
Monfalcon (J.-B.), Essai pour servir а l'histoire des fiиvres
adynamiques (Lyon, 1823).
Mongellaz (P.-J.), Essai sur les irritations intermittentes (2
vol., Paris, 1821).
Pascal (Ph.), Tableau synoptique du diagnostic des fiиvres
essentielles (Paris, 1818).
Petit (M.-A.), Traitй de la fiиvre entйro-mesentйrique (Paris,
1813).
Petit-Radel (Ph.), Pyrйtologie mйdicale (Paris, 1812).
Quitard-Piorry (H.-H.), Traitй sur la non-existence des fiиvres
essentielles (Paris, 1830).
Roche (L.-Ch.), Rйfutation des objections faites а la nouvelle
doctrine des fiиvres (Paris, 1821).
Roederer et Wagler, Tractatus de morbo mucoso (Gфttingen, 1783).
Roux (G.), Traitй des fiиvres adynamiques (Paris, 1812).
Selle (Ch.-G.), Elйments de pyrйtologie mйthodique (trad., Lyon,
an IX).
Stoll (M.), Aphorismes sur la connaissance et la curation des
fiиvres (trad., Paris, an V).
Tissot (S.-A.-D.), Dissertation sur les fiиvres bilieuses
(trad., Paris, an VIII).
Сканирование Янко Слава